- •Глава I. Расспрос больного, схема истории болезни 28
- •Глава II. Общий осмотр больного 52
- •Глава III. Обследование органов дыхания 78
- •Глава IV. Заболевания сердечно-сосудистой системы 231
- •Глава V. Обследование органов желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Диагностика основных клинических синдромов при заболеваниях органов пищеварения 405
- •Глава VI Обследование органов мочевыделения. Диагностика основных клинических синдромов при заболеваниях почек 685
- •Глава VII. Диагностика болезней системы крови 745
- •Введение
- •Глава I. Расспрос больного, схема истории болезни расспрос больного
- •История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •История жизни (anamnesis vitae)
- •ГлаваIi. Общий осмотр больного Общий осмотр больного
- •Общее состояние больного
- •Телосложение и конституция
- •Осанка и походка
- •Осмотр лица
- •Осмотр головы и шеи
- •Осмотр конечностей
- •Осмотр кожных покровов, придотков кожи, видымых слизистых
- •Лимфатические узлы
- •Костно-мышечная система
- •Температура
- •Глава III. Обследование органов дыхания диагностика основных клинических синдромов при заболеваниях легких расспрос больных с заболеваниями органов дыхания
- •Анамнез заболевания и жизни
- •Общий осмотр больных с заболеваниями органов дыхания Вынужденное положение больного
- •Патологические маски лица
- •Осмотр шеи
- •Кожные покровы и слизистые оболочки
- •Осмотр и пальпация грудной клетки Осмотр грудной клетки
- •Пальпация грудной клетки
- •Перкуссия легких
- •Общие правила перкуссии легких
- •Топографическая перкуссия легких
- •Сравнительная перкуссия легких Общие правила сравнительной перкуссии легких
- •Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких Сравнительная перкуссия легких спереди:
- •Аускультация легких
- •Правила аускультации легких
- •Порядок аускультации
- •Основные дыхательные шумы
- •Побочные дыхательные шумы
- •Бронхофония
- •Методика проведения бронхофонии
- •Оценка результатов бронхофонии
- •Исследование плевральной жидкости. Плевральная пункция
- •Лабораторное исследование плевральной жидкости
- •Исследование мокроты
- •Синдром воспалительной инфильтрации легких
- •Классификация пневмоний
- •Крупозная пневмония
- •Патологическая анатомия
- •Клиническая картина
- •Расспрос Жалобы
- •Анамнез История настоящего заболевания
- •История жизни
- •Общий осмотр Состояние больного
- •Состояние сознания
- •Положение больного
- •Тип температурной кривой
- •Осмотр лица
- •Осмотр кожи и слизистой
- •Осмотр грудной клетки
- •Пальпация грудной клетки
- •Побочные дыхательные шумы
- •Бронхофония
- •Изменение органов и систем при крупозной пневмонии Сердечно-сосудистая система
- •Органы пищеварения
- •Органы мочеотделения
- •Нервная система
- •Дополнительные методы обследования
- •Течение крупозной пневмонии
- •Очаговая пневмония
- •Этиология и патогенез
- •Патологическая анатомия
- •Клиническая картина
- •Расспрос больного с очаговой пневмонией Жалобы
- •Анамнез заболевания
- •История жизни
- •Общий осмотр больного
- •Бронхофония
- •Изменение органов и систем при очаговой пневмонии
- •Дополнительные методы обследования
- •Течение и осложнения очаговой пневмонии
- •Бронхообструктивный синдром, синдромы повышенной воздушности и невоспалительного уплотнения легочной ткани синдром бронхиальной обструкции
- •Патогенетические механизмы бронхобструктивного синдрома
- •Основные признаки бронхообструктивного синдрома
- •Бронхиальная астма
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина расспрос больного с бронхиальной астмой Жалобы
- •Анамнез
- •Общий осмотр больного
- •Пальпация грудной клетки
- •Дополнительные методы обследования
- •Хронический обструктивный бронхит
- •Этиология
- •Патогенез хронического обструктивного бронхита
- •Клиническая картина Жалобы
- •Общий осмотр
- •Дополнительные методы исследования
- •Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема легких)
- •Классификация
- •Этиопатогенез
- •Патологическая анатомия эмфиземы легких
- •Клиническая картина Жалобы
- •Анамнез
- •Общий осмотр
- •Исследование органов дыхания осмотр грудной клетки
- •Пальпация грудной клетки
- •Исследование печени
- •Дополнительные методы обследования
- •Синдром невосавлительного уплотнения легочной ткани (пневмосклероз)
- •Общий осмотр больного
- •Синдром скопления жидкости в плевральной полости. Синдром компрессионного ателектаза экссудативный плеврит
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Аускультация легких
- •Изменение других органов и систем при экссудативном плеврите
- •Дополнительные методы исследования
- •Течение, осложнение, исход
- •Синдром обтурационного ателектаза. Синдром наличия воздуха в плевральной полости
- •Патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина Жалобы
- •Анамнез
- •Общий осмотр
- •Изменение других систем и органов при наличии газа в плевральной полости
- •Данные дополнительных методов исследования
- •Течение заболевания
- •Синдром полости в легких
- •Абсцесс легких
- •Этиология
- •Патогенез
- •Патологическая анатомия
- •Клиническая картина
- •Первая стадия абсцесса легкого
- •Анамнез
- •Общий осмотр
- •Течение заболевания
- •Основные методы исследования функции внешнего дыхания
- •Спирография
- •Условия проведения спирографии
- •Расшифровка спирограммы
- •Приведение показателей к стандартным условиям
- •Понятие о должных величинах
- •Пневмотахография
- •Условия проведения исследования
- •Методика проведения
- •Анализ кривой «поток-объем»
- •Качественный анализ кривой «поток-объем»
- •Пикфлоуметрия
- •Методика проведения
- •Оценка данных пикфлоуметрии
- •Определение обратимости бронхиальной обструкции
- •Критерии диагноза бронхиальной астмы по данным пикфлоуметрии
- •Дыхательная недостаточность
- •Легочное сердце
- •Классификация легочного сердца
- •Диагностика легочного сердца
- •Приложения Приложение 1. Нормальные показатели спирограммы
- •Приложение 2 Формула расчета некоторых показателей спирограммы
- •Общий осмотр больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Виды вынужденного положения
- •Окраска кожных покровов
- •Состояние подкожно-жировой клетчатки
- •Осмотр лица и шеи
- •Осмотр шеи
- •Осмотр сосудов шеи
- •Осмотра области сердца и крупных сосудов
- •Пальпация области сердца
- •Характеристики верхушечного толчка
- •Перкуссия сердца
- •Границы относительной сердечной тупости
- •Границы абсолютной тупости сердца
- •Аускультация сердца. Тоны
- •Точки выслушивания и правила аускультации тонов
- •Изменения громкости основных тонов
- •Расщепление основных тонов
- •Дополнительные тоны сердца
- •III тон сердца, протодиастолический ритм галопа
- •IV тон сердца
- •Суммационный галоп
- •Щелчок открытия митрального клапана
- •Изменение громкости тонов сердца в основных точках аускультации
- •Аускультация сердца. Шумы
- •Органические шумы
- •Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе)
- •Шум при недостаточности левого атриовентрикулярного отверстия (митральной недостаточности)
- •Шум при аортальном стенозе
- •Шум при аортальной недостаточности
- •Шум при недостаточности трикуспидального клапана
- •Шум при стенозе правого триовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе)
- •Функциональные шумы
- •Шумы вследствие увеличения скорости кровотока
- •Шумы при расширении фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов
- •Шумы при расширении аорты или легочной артерии
- •Шум Флинта
- •Внесердечные шумы Шум трения перикарда
- •Плевроперикардиальный шум
- •Ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия. Артериальная гипертензия Ишемическая болезнь сердца
- •Стенокардия
- •Опрос больного стенокардией
- •Анамнез больного стенокардией
- •Общий осмотр больного стенокардией
- •Исследование органов дыхания и сердечно-сосудистой системы
- •Электрокардиографическое исследование при стенокардии
- •Инфаркт миокарда
- •Опрос больного инфарктом миокарда
- •Анамнез больного инфарктом миокарда
- •Общий осмотр больного инфарктом миокарда
- •Исследование органов дыхания и сердечно-сосудистой системы
- •Электрокардиографическое исследование при инфаркте миокарда
- •Данные лабораторных исследований
- •Осложнения инфаркта миокарда
- •Ишемическая кардиомиопатия
- •Артериальная гипертензия
- •Классификация гипертонии по стадиям
- •Опрос больного гипертонией
- •Анамнез
- •Общий осмотр, исследование органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения
- •Электрокардиографическое исследование
- •Ревматизм. Синдромы клапанных поражений сердца: митральные пороки сердца
- •Опрос больного ревматизмом
- •Ревматический полиартрит
- •Анамнез
- •Общий осмотр больного
- •Исследование органов дыхания
- •Исследование сердечно-сосудистой системы
- •Исследование органов пищеварения
- •Исследование органов мочевыделительной системы
- •Исследование нервной системы
- •Данные лабораторных исследований
- •Данные экг
- •Данные фкг
- •Рентгенологическое исследование
- •Диагностические критерии ревматизма
- •Классификация ревматизма
- •Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
- •Изменения гемодинамики при митральном стенозе
- •Опрос больного с митральным стенозом
- •Анамнез
- •Симптомы митрального стеноза у больного при общем осмотре
- •Осмотр области сердца
- •Пальпация области сердца
- •Перкуссия сердца
- •Аускультация сердца
- •Исследование органов дыхания
- •Рентгенологические признаки митрального стеноза
- •ЭхоКг- признаки митрального стеноза
- •Осложнения при митральном стенозе
- •Недостаточность митрального клапана
- •Органическая недостаточность
- •Функциональная (относительная) недостаточность
- •Изменения гемодинамики при недостаточности митрального клапана
- •Опрос больного, жалобы и анамнез
- •Общий осмотр
- •Рентгенологические признаки недостаточности митрального клапана
- •ЭхоКг признаки митральной недостаточности
- •Синдромы клапанных поражений сердца: аортальные пороки сердца Недостаточность клапанов аорты
- •Особенности гемодинамики при недостаточности клапанов аорты
- •Опрос больного, жалобы
- •Анамнез больного аортальной недостаточностью
- •Общий осмотр больного
- •Осмотр области сердца
- •Пальпация области сердца
- •Перкуссия сердца
- •Аускультация сердца
- •Исследование периферических сосудов, оценка пульса, артериального давления
- •Рентгенологическое исследование при недостаточности клапанов аорты
- •ЭхоКг признаки недостаточности клапанов аорты
- •Стеноз устья аорты
- •Особенности гемодинамики при стенозе устья аорты
- •Опрос больного, жалобы при стенозе устья аорты
- •Общий осмотр больного стенозом устья аорты
- •Осмотр области сердца
- •Пальпация области сердца
- •Перкуссия сердца
- •Аускультация сердца
- •Оценка пульса, артериального давления
- •Рентгенологические признаки стеноза устья аорты
- •ЭхоКг признаки стеноза устья аорты
- •Синдромы клапанных поражений сердца: трикуспидальные пороки сердца Недостаточность трехстворчатого клапана
- •Изменения гемодинамики при недостаточности трехстворчатого клапана
- •Опрос больного недостаточностью трехстворчатого клапана, жалобы
- •Анамнез
- •Общий осмотр больного
- •Осмотр области сердца и сосудов
- •Перкуссия сердца
- •Аускультация сердца
- •Оценка пульса, артериального и венозного давления
- •Исследование органов брюшной полости
- •Рентгенологическое исследование грудной клетки
- •ЭхоКг признаки недостаточности трехстворчатого клапана
- •Трикуспидальный стеноз
- •Изменения гемодинамики при трикуспидальном стенозе
- •Опрос больного трикуспидальным стенозом, жалобы
- •Общий осмотр больного
- •Оценка пульса, артериального и венозного давления
- •Исследование печени
- •Рентгенологическое исследование грудной клетки
- •Рентгенологическое исследование легких
- •ЭхоКг признаки трикуспидального стеноза
- •Сердечная недостаточность
- •Причины сердечной недостаточности
- •Патофизиология сердечной недостаточности
- •Левожелудочковая сердечная недостаточность
- •Основные патофизиологические сдвиги при левожелудочковой сердечной недостаточности
- •Острая левожелудочковая сердечная недостаточность
- •Расспрос больного, жалобы
- •Общий осмотр больного
- •Исследование органов дыхания
- •Исследование сердечно-сосудистой системы
- •Данные экг-исследования
- •Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность
- •Расспрос больного, жалобы
- •Общий осмотр больного
- •Исследование органов дыхания
- •Исследование сердечно-сосудистой системы
- •Данные экг-исследования
- •Основные патофизиологические сдвиги при правожелудочковой сердечной недостаточности
- •Острая правожелудочковая сердечная недостаточность
- •Расспрос больного
- •Общий осмотр больного
- •Исследование сердечно-сосудистой системы
- •Исследование органов брюшной полости
- •Данные экг-исследования
- •Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность
- •Расспрос больного
- •Общий осмотр больного
- •Исследование сердечно-сосудистой системы
- •Исследование органов брюшной полости
- •Данные экг-исследования
- •Данные ЭхоКг
- •Недостаточность обоих желудочков сердца
- •Классификация хронической сердечной недостаточности
- •Классификация хронической сердечной недостаточности по в.Х. Василенко и н.Д. Стражеско
- •Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности
- •Тест 6‑минутной ходьбы
- •Электрокардиограмма. Система отведений нормальная экг. Электрические оси сердца. Гипертрофии предсердий. Гипертрофии желудочков Электрокардиографические отведения Стандартные отведения экг
- •Усиленные однополюсные отведения от конечностей
- •Грудные отведения экг
- •Методика записи экг
- •Нормальная электрокардиограмма
- •Последовательность расшифровки экг
- •Электрокардиографические признаки нарушения функций автоматизма, возбудимости, проводимости
- •Нарушения функции автоматизма сердца
- •Нарушения функции возбудимости сердца
- •Экстрасистолия и ее диагностическое значение
- •Пароксизмальная тахикардия
- •Трепетание предсердий и его диагностическое значение
- •Нарушения функции проводимости сердца
- •Фонокардиографическое исследование
- •Iтон на фкг
- • Тон на фкг
- •Дополнительные тоны на фкг
- •Фонокардиограмма при функциональных шумах
- •Фонокардиограмма при приобретенных пороках сердца
- •Измерение артериального давления
- •Правила измерения ад
- •Измерение ад на ногах
- •Исследование пульса
- •Определение свойства стенки лучевой артерии
- •Определение свойств пульса
- •Сфигмография
- •Сфигмограмма периферического пульса
- •Сфигмограмма центрального пульса
- •Определение скорости распространения пульсовой волны
- •Флебография
- •Измерение скорости кровотока
- •Проба с сульфатом магния
- •Проба с хлоридом кальция
- •Расспрос больного с заболеваниями органов пищеварения
- •Расспрос больного и выявление жалоб, характерных для заболеваний пищевода
- •Жалобы, характерные для заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Жалобы, характерные для заболеваний кишечника
- •Особенности сбора анамнеза заболевания при заболеваниях жкт
- •Особенности сбора анамнеза жизни при заболеваниях жкт
- •Особенности общего осмотра больного при заболеваниях жкт
- •Осмотр ротовой полости и живота Осмотр ротовой полости
- •Осмотр живота
- •Перкуссия живота
- •Общая техника проведения перкуссии живота и определение свободной жидкости в брюшной полости методом перкуссии
- •Определение свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости методом флюктуации
- •Проведение поверхностной ориентировочной пальпации живота
- •Определение симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга)
- •Определение расхождения прямых мышц живота
- •Определение грыжевых выпячиваний
- •Проведение методической глубокой скользящей пальпации живота по методу в. П. Образцова и н. Д. Стражеско
- •Общие принципы метода
- •Пальпация сигмовидной кишки
- •Пальпация слепой кишки
- •Пальпация конечного отдела подвздошной кишки
- •Пальпация поперечно-ободочной кишки
- •Пальпация восходящего отдела толстой кишки
- •Пальпация нисходящего отдела толстой кишки
- •Пальпация большой кривизны желудка
- •Пальпация малой кривизны желудка
- •Пальпация пилорического отдела желудка
- •Аускультация живота
- •Краткие сведения по физиологии пищеварения
- •Роль желудочного кислотообразования в патологии гастродуоденальной зоны и современные методы исследования желудочной секреции
- •Зондовые аспирационные методы исследования желудочной секреции и рН-метрическое исследование эзофагогастродуоденальной области
- •Исследование кислотообразующей функции желудка фракционным методом с помощью тонкого зонда
- •Методы внутрижелудочной рН-метрии
- •Беззондовые методы исследования желудочной секреции
- •Методы исследования двигательной функции желудочно-кишечного тракта Исследование моторно-эвакуаторной функции пищевода
- •Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника
- •Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и кишечника
- •Ультразвуковая диагностика желудка и кишечника
- •Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода желудка и кишечника
- •Методы диагностики инфекцииHelicobacterpylori
- •Копрологическая лабораторная диагностика
- •Синдром язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь), гастрит, синдром функциональной (неязвенной) диспепсии, рак желудка
- •Язвенная болезнь
- •Этиология и патогенез язвенной болезни
- •Клиническая картина язвенной болезни, лабораторная и инструментальная диагностика
- •Анамнез
- •Данные объективного обследования. Осмотр
- •Данные дополнительных методов исследовани
- •Хронический гастрит
- •Этиология, патогенез и морфологическая характеристика хронического гастрита
- •Клиническая картина хронического гастрита, лабораторная и инструментальная диагностика
- •Жалобы и анамнез
- •Анамнез
- •Данные объективного обследования. Осмотр
- •Глубокая пальпация по методу Образцова и Стражеско
- •Данные дополнительных методов исследования
- •Синдром функциональной (неязвенной) диспепсии
- •Этиология и патогенез синдрома функциональной диспепсии
- •Клиническая картина синдрома функциональной диспепсии, лабораторная и инструментальная диагностика Жалобы и анамнез
- •Данные дополнительных методов исследования
- •Рак желудка
- •Этиология и патогенез рака желудка
- •Морфология
- •Классификаци
- •Клиническая картина рака желудка, лабораторная и инструментальная диагностика
- •Анамнез
- •Данные объективного обследования. Осмотр
- •Поверхностная, ориентировочная пальпация живота
- •Глубокая пальпация по методу Образцова и Стражеско
- •Данные дополнительных методов исследования
- •Расспрос и осмотр больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы перкуссия, пальпация печени и селезенки
- •Расспрос больного с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы
- •Жалобы больных с патологией поджелудочной железы
- •Общий осмотр у больных с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы
- •Общий осмотр у больных с заболеваниями поджелудочной железы
- •Осмотр живота у больных с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы
- •Осмотр живота у больных с заболеваниями поджелудочной железы
- •Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости
- •Поверхностная пальпация живота при заболеваниях печени
- •Определение границ абсолютной печеночной тупости
- •Определение размеров печени по Курлову
- •Пальпация печени
- •Пальпация желчного пузыря
- •Исследование селезенки
- •Исследование функционального состояния печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и другие методы лабораторной и инструментальной диагностики органов гепатопанкреатодуоденальной зоны
- •Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки (дуоденальное зондирование)
- •Исследование физических свойств дуоденального содержимого
- •Микроскопическое исследование дуоденального содержимого
- •Бактериологическое исследование содержимого двенадцатиперстной кишки
- •Биохимическое исследование дуоденального содержимого
- •Определение функционального состояния печени
- •Оценка пигментной функции печени
- •Оценка белковообразовательной функции печени
- •Оценка значения печени в жировом обмене
- •Участие печени в углеводном обмене
- •Исследование ферментов сыворотки крови в диагностике различных заболеваний печени
- •Оценка дезинтоксикационной функции печени
- •Биохимические синдромы, клинико-биохимическая оценка тяжести поражения печени
- •Биохимическая диагностика поражения поджелудочной железы
- •Методы исследования внешнесекреторнойфункции поджелудочной железы Инвазивные методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы
- •Неинвазивные методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы
- •Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей
- •Обзорная рентгенография желчевыводящих путей
- •Рентгенологические методы исследования желчевыводящей системы с применением контрастного вещества
- •Внутривенная холангиохолецистография (ввхг)
- •Инфузионная холангиохолецистография
- •Чрескожная чреспеченочная холангиография, лапароскопическая холецистография, дуоденохолангиография
- •Компьютерная и магнитно-резонансная томография
- •Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография (эрхпг)
- •Эндоскопическая сфинктероманометрия
- •Лапароскопическая диагностика
- •Пункционная биопсия печени
- •Ультразвуковая диагностика
- •Радиоизотопная диагностика
- •Хронический гепатит и цирроз печени
- •Этиология и патогенез хронического гепатита
- •Этиология и патогенез цирроза печени
- •Клиничекая картина хронического гепатита и цирроза печени лабораторная и инструментальная диагностика Клиническая картина хронического гепатита
- •Анамнез
- •Общий осмотр больного
- •Данные лабораторных исследований
- •Этиология и патогенез желчнокаменной болезни и холецистита
- •Клиническая картина желчнокаменной болезни и холецистита, лабораторная и инструментальная диагностика
- •Анамнез
- •Общий осмотр больного
- •Обследование дыхательной и сердечно-сосудистой системы
- •Обследование органов пищеварения
- •Обследование печени и желчного пузыря
- •Данные лабораторных исследований
- •Инструментальная диагностика
- •Этиология и патогенез дисфункции желчевыводящих путей (функциональные заболевания желчных путей)
- •Клиническая картина дисфункции желчевыводящих путей, лабораторная и инструментальная диагностика Жалобы и анамнез
- •Объективное обследование больного
- •Лабораторная диагностика
- •Инструментальные методы исследования билиарного тракта
- •Особенности сбора анамнеза настоящего заболевания и анамнеза жизни при болезнях почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей
- •Особенности общего осмотра больного при заболеваниях почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей
- •Исследование сердечно-сосудистой системы при заболеваниях почек
- •Исследование почек и мочевого пузыря
- •Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей
- •Клинический анализ мочи
- •Методы количественного определения лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в моче
- •Методы функционального исследования почек Проба Зимницкого
- •Проба Реберга
- •Рентгенологические методы исследования Обзорная рентгенография
- •Компьютерная томография
- •Ультразвуковое исследование почек
- •Радиоизотопная диагностика Радиоизотопная ренография
- •Сцинтиграфия почек
- •Пункционная биопсия почек
- •Основные нефрологические синдромы. Острый и хронический гломерулонефрит
- •Мочевой синдром
- •Нефротический синдром Определение, этиология и патогенез нефротического синдрома
- •Расспрос больных нефротическим синдромом
- •Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с нефротическим синдромом
- •Лабораторная и инструментальная диагностика нефротического синдрома
- •Гипертензивный синдром (ренопаренхиматозная артериальная гипертензия).
- •Этиология и патогенез гипертензивного синдрома
- •Клиника гипертензивного синдрома
- •Нефритический (остронефритический) синдром
- •Этиология нефритического синдрома
- •Расспрос больных с нефритическим синдромом
- •Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с нефритическим синдромом
- •Лабораторная и инструментальная диагностика нефритического синдрома
- •Синдром почечной недостаточности
- •Острая почечная недостаточность Этиология, патогенез и стадии острой почечной недостаточности
- •Расспрос больных с острой почечной недостаточностью
- •Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с острой почечной недостаточностью
- •Хроническая почечная недостаточность
- •Этиология и стадии хронической почечной недостаточности
- •Расспрос больных с хронической почечной недостаточностью
- •Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с хронической почечной недостаточностью
- •Лабораторная и инструментальная диагностика хронической почечной недостаточности
- •Острый гломерулонефрит
- •Этиология и патогенез острого гломерулонефрита
- •Клиника острого гломерулонефрита
- •Хронический гломерулонефрит
- •Этиология и патогенез хронического гломерулонефрита
- •Морфологическая классификация хронического гломерулонефрита
- •Клиника хронического гломерулонефрита
- •Расспрос больных с хроническим гломерулонефритом
- •Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с хроническим гломерулонефритом
- •Пиелонефрит
- •Этиология, патогенез, классификация пиелонефрита
- •Острый пиелонефрит
- •Расспрос больных с острым пиелонефритом
- •Физикальные методы исследования больных с острым пиелонефритом
- •Лабораторная и инструментальная диагностика острого пиелонефрита
- •Хронический пиелонефрит
- •Расспрос больных с хроническим пиелонефритом
- •Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с хроническим пиелонефритом
- •Лабораторная и инструментальная диагностика хронического пиелонефрита
- •Мочекаменная болезнь
- •Патогенез мочекаменной болезни
- •Расспрос больных с мочекаменной болезнью
- •Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с мочекаменной болезнью
- •Лабораторная и инструментальная диагностика мочекаменной болезни
- •ГлаваVii. Диагностика болезней системы крови расспрос и физические методы исследования больных с заболеваниями системы крови Жалобы
- •Объективное обследование больного
- •Провести перкуссию и пальпацию селезенки
- •Провести аускультацию в левом подреберье
- •Клинический анализ крови
- •При изучении анализа крови следует оценить картину крови при различных видах анемии
- •После изучения красного листка кроветворения, следует оценить состояние лейкопоэза пациента
- •Клиническое значение лимфоцитопении
- •Тромбоциты
- •Система свертывания крови
- •Анемии и лейкозы синдром анемии
- •Острая постгеморрагическая анемия
- •Железодефицитная анемия
- •В 1 2(фолиево) - дефицитная анемия (Болезнь Аддисона-Бирмера)
- •Пролиферативные синдромы при гемобластозах
- •Острый миелобластный лейкоз
- •Хронический миелолейкоз
- •Хронический лимфолейкоз
Хронический гепатит и цирроз печени
Хронический гепатитпредставляет гетерогенную группу хронических заболеваний печеночной паренхимы диффузной воспалительной природы, характеризующихся наличием, главным образом, лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрации печени и различной выраженности некроза гепатоцитов. О хроническом гепатите можно говорить при длительности заболевания более 6 месяцев.
Этиология и патогенез хронического гепатита
Хронические гепатиты в настоящее время являются наиболее распространенной патологией печени с отчетливой тенденцией к росту заболеваемости, связанной, преимущественно, с вирусной природой болезни.
Современная классификация хронических гепатитов включает:
Хронические гепатиты вирусной этиологии:
хронический вирусный гепатит В (HBV) без дельта-агента;
хронический вирусный гепатит С (HCV);
хронический вирусный гепатит В с D (дельта-агентом);
хронический вирусный гепатит неуточненный;
аутоиммунные гепатиты трех видов (по типам антител);
хронические лекарственные гепатиты;
хронические алкогольные стеатогепатиты;
хронические неалкогольные стеатогепатиты.
Кроме того, выделяют хронические криптогенные гепатиты с характерными морфологическими проявлениями, но отсутствием вирусной, аутоиммунной и лекарственной причин поражения печени. Возможна также и смешанная причина хронического поражения печеночной паренхимы, как вирусного происхождения (при выявлении маркеров одновременно двух или более вирусов), так и комбинации вирусного и прочих видов гепатитов, чаще алкогольной природы. Такие сочетания протекают особенно тяжело.
Вирусными и алкогольными гепатитами чаще болеют мужчины. Хронический аутоиммунный гепатит поражает, главным образом, женщин.
При поражении вирусом гепатита С заболевание хронизируется на уровне 70-80% инфицированных, а цирроз печени, как основной исход заболевания, приводящий к гибели пациентов, возникает у 10-20% больных хроническим гепатитом С. На уровне 70% также отмечается формирование хронического поражения печени у носителейвируса гепатита В после перенесения острой дельта (супер) – инфекции.
Кроме указанных типов вирусов хроническое поражение печени возможно также другими гепатотропными вирусами из группы ни А ни Е гепатитов, нередко обнаруживаемых в виде коинфекции при гепатитах В и С (HGV/GBV-C,TTV,SEN).
Причина хронического аутоиммунного гепатитав настоящее время неизвестна. Заболевание встречается преимущественно у молодых женщин (71%). Нередко данный вид хронического гепатита развивается на фоне заболеваний иммунной природы (аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, болезнь Грейвса и др.).
На основании типа антител, обнаруживаемых у больных данным видом хронического поражения печени, выделяют три типа аутоиммунного гепатита: 1-ий тип, сопровождающийся циркуляцией антинуклеарных антител (ANA) и/или гладкомышечных антител (SMA); 2-й тип характеризуется наличием антител к микросомам печени или почек типа 1 (анти-LKM-1); 3-ий тип болезни сопровождается наличием антител к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LP).
Может наблюдаться также и хронический вирусный гепатит с аутоиммунными нарушениями.
В последние годы существенно возросла заболеваемость и лекарственными поражениями печени, как острого, так и хронического характера. Играет роль количество принимаемых препаратов, длительность курсов лечения и индивидуальная чувствительность – идиосинкразия. Печень, наряду с эпителием тонкой кишки, являются основным барьером на пути ксенобиотиков вводимых в организм пероральным путем и, соответственно, наиболее подвержена альтерирующим воздействиям.
Частота развития хронического алкогольного стеатогепатита (АСГ) регистрируется на уровне 10-15% среди лиц злоупотребляющих алкоголем. Считается, что к алкогольной болезни печени приводит ежедневное употребление дозы чистого этилового алкоголя, превышающего 40 г. Вместе с тем, прямой корреляции между постоянно принимаемой дозой алкоголя и степенью поражения печени нет, а вид поражения развивающийся у больного (жировой гепатоз, жировая дистрофия печени, хронический стеатогепатит, цирроз печени) зависит от многих причин, среди которых наиболее значимыми являются: генетическая предрасположенность, женский пол, алиментарные погрешности (в первую очередь недостаточность витаминов), инфицированность вирусами гепатитов В и С и другие разрешающие факторы.
Неалкогольный стеатогепатит(НАСГ). Диагноз данного вида гепатита ставится на основании гистологического исследования печени, выявляющего картину характерную для алкогольного ее поражения, но при одновременном исключении алкогольного фактора. Чаще данной формой гепатита болеют женщины в возрасте 40-60 лет, особенно с избыточным весом, сахарным диабетом 2-го типа и гиперлипидемией.
Хроническое поражение паренхимы печени возникает также при других метаболических нарушениях и, в первую очередь, при болезни Вильсона-Коновалова, дефиците α1-антитрипсина, болезни Гоше и прочей врожденной патологии.
Кроме перечисленных причин поражения печени, вызывающих ее хроническое поражение, к вторичному хроничекому гепатиту могут приводить и часто встречающиеся заболевания ЖКТ и других внутренних органов. В первую очередь это заболевания билиарного тракта, желудка, кишечника, поджелудочной железы, хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, системные заболевания соединительной ткани.
Возбудителем гепатита В является ДНК-содержащий вирус. Существует так называемый «дикий» и мутатный типы вирусов, причем при заражении последним, заболевание течет наиболее тяжело и агрессивно. Тяжелее протекает и хронический гепатит В с дельта-агентом.
Путь передачи инфекции – парентеральный, в том числе половой, вертикальный, перинатальный. У мужчин острый вирусный гепатит В в 6 раз чаще переходит в хроническое поражение печени.
Вирус гепатита С содержит одноцепочечную молекулу РНК. В настоящее время известно шесть основных генотипов HCVи большое количество подтипов. Наименее благоприятно, резистентно к проводимой противовирусной терапии, протекают хронические гепатиты, вызванные 1 и 4 генотипами.
В патогенезе вирусных хронических гепатитов большое значение имеет вирусная активность, длительность репликации, зависящая от характера, свойств самого вируса, его типа, а также от нарушений в иммунной системе, не обеспечивающей элиминацию возбудителя из организма больного. Как правило хроническим гепатитом заболевают люди с иммунной недостаточностью (новорожденные, гомосексуалисты, наркоманы, лица злоупотребляющие алкоголем, больные СПИДом, лейкозом, опухолевыми заболеваниями, почечной недостаточностью, получавших иммунодепрессивную терапию.
Инфекционный процесс при вирусных гепатитах течет в несколько фаз, сопровождающихся соответственными иммунными сдвигами. В настоящее время считается, что при вирусных гепатитах существуют как минимум два возможных механизма повреждения ткани печени. Первый механизм(вирусный гепатит В) осуществляется за счет прямого токсического, цитопатического действия вируса, развивающегося в пораженном гепатоците и сопровождающегося интенсивной репликацией вирусов («матово-стекловидные» и песочно-ядерные» гепатоциты).
При гепатите С виропатическая активность приводит к развитию жировой дистрофии гепатоцитов, стеатозу, поражению желчных протоков. Данные изменения возникают за счет того, что кор-белоквируса вступает во взаимодействие в печени с аполипопротеином, нарушая метаболизм липидов.
Второй механизмгибели пораженных гепатоцитов осуществляется через активацию апоптоза, в том числе через систему цитотоксических Т-лимфоцитов, вызывающих не только противовирусный эффект, клиренс вирусов, но и попутное повреждение клеток самой печени.
При подтвержденной, с помощью обнаружения маркеров, вирусной природы хронического гепатита решающее значение для оценки состояния печени имеет морфологическое исследование (биопсия печени). Кроме того, биопсия позволяет провести и дифференциальный диагноз с большинством патологических процессов поражающих ее паренхиму. Только с помощью биопсии печени можно определить выраженность процесса воспаления, активности процесса, фиброза органа, ремоделирования печени при формировании цирроза.
Основным морфологическим проявлением хронического гепатита является хроническое воспаление (лимфоплазмацитарная и умеренная эозинофильная инфильтрация) в портальных трактах и перипортальные, ступенчатые некрозы, так называемая «интерфейсная активность». Степень инфильтрации может быть от минимальной до резко выраженной.
Для гепатита С важна оценка наличия в портальных трактах лимфоидных скоплений и перипортальных некрозов, оценка выраженности «лобулярной активности» по признакам хронического воспаления и апоптозу клеток печени, наличию ацидофильных телец, купферовских клеток и фокусов некрозов в дольках. Особенно характерным для гепатита С, в частности для его третьего генотипа, являются признаки стеатоза.
Для количественной оценки биопсийного материала, активности процесса воспаления, фиброза ткани печени, прослеживания динамики состояния пораженного органа на фоне лечения, предложены балльные способы анализа.
Патогенез хронического аутоиммунного гепатита связан с нарушением иммунных реакций (генетическая предрасположенность, возможное воздействие вирусной инфекции) в результате которых развивается патологическая реакция на антигены собственных тканей, в частности печени. Иммунные реакции, приводящие к повреждению клеток печени характеризуются: дисбалансом CD4/CD8 в сторону первых, увеличением Т-хелперов 1-го типа, продуцирующих провоспалительные цитокины (ИФНγ, ИЛ-2), гиперреактивностью В-клеток, сенсибилизациейNK-лимфоцитов, повышенной экспрессиейHLAIIкласса на поверхности гепатоцитов. Морфологическая картина при аутоиммунном хроническом гепатите в основном напоминает таковую при вирусном процессе. Характерным является преобладание в составе инфильтратов плазматических клеток, незатухающая активность воспаления, избыточность фиброгенеза с переходом в цирроз. Чаще наблюдается гидропическое изменение гепатоцитов, реже наблюдается жировая дистрофия.
Патогенез поражения гепатоцитов и морфологические изменения печеночной паренхимы при лекарственном гепатитемногообразны и связаны, в определенной степени, с видом ксенобиотика. Явления хронического гепатита морфологически напоминают таковые при аутоиммунном поражении печени (ацинарная и перипортальная локализация воспаления, преобладание плазматических клеток в инфильтрате, фиброз). Указанный воспалительный процесс может возникнуть при приеме таких препаратов как метилдофа, изониазид, нитрофураны, клофибрат, метотрексат.
Типичный стеатогепатит иногда диагностируется на фоне приема амиодарона, диэтилстильбэстрола, антагонистов кальция, делагила, плаквенила.
Прием андрогенов, анаболических стероидов, эстрогенов и гестагенов может приводить к развитию канальцевого холестаза с явлениями кожного зуда, умеренной ферментемией. Воспалительная реакция как правило умеренная. Гранулематозные поражения с явлениями цитолиза и холестаза могут вызывать такие препараты как трициклические антидепрессанты, центральные α-адреноблокаторы.
В ряде случаев у больных на фоне приема ксенобиотиков может наблюдаться паренхиматозно-канальцевый холестаз с поражением гепатоцитов, наличием в инфильтрате большого количества эозинофилов, образованием гранулем. Данные явления как правило сохраняются от нескольких месяцев до нескольких лет даже после отмены препарата, что указывает на возможную аутоиммунную природу гепатита.
Среди лекарственных средств, применение которых может сопровождаться описанной реакцией, чаще всего описаны следующие: сахароснижающие препараты группы сульфанилмочевины (гликлазид, глибенкламид), антисекреторные (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы), антибиотики (макролиды, полусинтетические и синтетические пенициллины, сульфаниламиды).
Очень важным побочным эффектом ряда препаратов является изменение физико-химических свойств желчи, сопровождающееся ее сгущением (желчный сладж), приводящим к нарушению ее пассажа по внепеченочным протокам, вызывая нарушение опорожнения желчного пузыря, вплоть до развития желчной колики. Чаще всего данные явления развиваются на фоне приема пациентом цефалоспоринов (цефтриаксон и цефтазидим). Развитие данных явлений связывается с нарушением транспорта желчных кислот, повышенной экскрецией с желчью липидов, образованием в желчи кальциевых солей лекарственных препаратов.
Следует отметить, что в патогенезе развития лекарственного поражения печени играют большую роль опосредованные цитохромами Р450 окислительные реакции, сопровождающиеся образованием активных, промежуточных гепатотоксических метаболитов. При сочетанном воздействии ряда токсических агентов (алкоголь и лекарственное вещество) концентрация промежуточных токсических продуктов может возрасти, что увеличивает риск поражения паренхимы печени.
Увеличивают риск поражения инволютивные изменения в печени у пожилых, а также нарушение печеночного кровотока, застойные явления, например у лиц с недостаточностью кровообращения.
Патогенез алкогольного пораженияпеченочных клеток многофакторный:
Повреждение мембран печеночных клеток, связанное со снижением содержания в их структуре фосфатидилхолина (прямое разрушение липидного бислоя с инактивацией мембранных протеинов);
Поражение митохондриального аппарата метаболитом алкоголя – ацетальдегидом с развитием кислородного и энергетического голодания гепатоцитв, вплоть до их гибели;
Поражение митохондриальной утилизации триглицеридов как источника энергии для клеток, сопровождающееся отложением жира внутри клеток, мелкокапельным стеатозом.
Метаболические нарушения окислительных процессов, приводящие к стимуляции свободнорадикального окисления, перекисному окислению липидов, в условиях дефицита антиоксидантов и избытка ацетальдегида - «оксидантный стресс»;
Иммунные реакции подобные таковым при вирусном и аутоиммунном гепатитах, связанные с сенсибилизацией Т-клеток ацетальдегидом или алкогольным гиалином, приводящие к повышенному образованию цитотоксических лимфоцитов;
Воспалительная реакция, сопровождающаяся синтезом и секрецией Купферовскими клетками провоспалительных цитокинов (TNF-α,IL-6,IL-8) вызывающих с одной стороны митохондриальное дыхание, с другой – нарушая захват желчных кислот и секрецию желчных солей в желчные канальцы, вызывая холестаз;
При длительном приеме алкоголя возникает трансформация эндотелиальных клеток в фибробласты продуцирующие коллаген и нарушение его элиминации, что приводит в конечном итоге к фиброзу и циррозу печени. Немаловажное значение в фиброгенезе придается и активизации при гипоксии цитокинов - TGFß,EGFß.
Основным фактором развития алкогольного поражения печени является количество и продолжительность приема алкоголя.
Морфологически при алкогольном гепатите наблюдаются баллонная и жировая дистрофия гепатоцитов – алкогольный стеатогепатит. В цитоплазме гепатоцитов определяется алкогольный гиалин – тельца Мэллори (см. рис. 5.139), обнаруживается перивенулярный и перисинусоидальный фиброз, очаговая инфильтрация долек нейтрофилами с явлениями некроза гепатоцитов в зоне инфильтрации. Инфильтрация и фибротические изменения наблюдаются также и в портальных трактах.
Ведущим фактором в патогенезе неалкогольного стеатогепатитаявляется развитие оксидантного стресса с образованием активных форм кислорода, подобного таковому при алкогольном поражении печени. Различают первичный и вторичный НАСГ. Первичный НАСГ наблюдается у лиц (в основном женщины) с ожирением, гипертриглицеридемией и сахарным диабетомIIтипа.
Второй тип патологии может развиться у лиц с указанными видами нарушения обмена на фоне наследственной патологии, медикаментозного воздействия, синдрома мальабсорбции, различных эндотоксемиях, HCV(главным образом 3-й генотип) и других вторичных дополнительных факторов, приводящих к разобщению окисления и фосфорилирования.
Главная роль в патогенезе НАСГ отводится цитохрому Р450 2Е1, индуцируемому в данном случае не алкоголем, а кетонами и (или) свободными жирными кислотами, поступающими из пищи.
Морфологические изменения паренхимы печени при НАСГ выглядят как жировая дистрофия (крупнокапельная, мелкокапельная, смешанная) с внутридольковой воспалительной инфильтрацией (нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты) и фиброзом, как правило слабо и умеренно выраженным. Портальные тракты, как правило интактны.
Цирроз формируется у 7-16% пациентов с НАСГ. Наиболее неблагоприятны мелкокапельная и смешанная формы дистрофии при которых чаще обнаруживаются фокальные центролобулярные некрозы. Могут обнаруживаться также и тельца Маллори. Картина идентичная таковой при алкогольном гепатите. По-видимому, алкогольный стеатогепатит является частным случаем вторичного стеатогепатита. Возможны и смешанные формы.