Лабораторные исследования при антифосфолипидном синдроме

Общий анализ крови 1. увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)  2. умеренная тромбоцитопения (кол-во тромбоцитов 70 - 120 · 10 9/л; должна быть зарегистрирована не менее 2 раз) - не требует специального лечения  3. лейкоцитоз  4. кумбсположительная гемолитическая анемия. Биохимический анализ крови 1. гипергаммаглобулинемия  2. увеличение содержания креатинина и мочевины (при развитии хронической почечной недостаточности)  3. гипербилирубинемия, увеличение содержания аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (при поражении печени)  Свёртывающая система: удлинение фосфолипидзависимых коагуляционных реакций - определение волчаночного антикоагулянта (ВА)  1. удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)  2. увеличение протромбинового индекса  Нарушение липидного обмена (увеличение содержания липопротеида А, холестерина) Иммунологические исследования 1. появление антител к кардиолипину (аКЛ) - наиболее диагностически значимы IgG, особенно в высокой концентрации  2. появление волчаночного антикоагулянта (недостатки его определения: невозможность выявления его у больных, получающих гепарин, возможность ложноположительных и ложноотрицательных результатов)  3. ложноположительная реакция Вассермана  4. положительная реакция Кумбса (антитела к эритроцитам при развитии гемолитической анемии)  5. часто определяется антинуклеарный фактор (АНФ)  6. аДНК (антитела к ДНК) - выявляются реже, чем АНФ  7. выявление ревматоидного фактора (РФ)  8. появление криоглобулинов  9. увеличение количества и активности Т-хелперов и В-лимфоцитов,

Лечение СКВ:

Профилактические мероприятия: исключить психоэмоциональную нагрузку, пребывание на солнце, санация очагов инфекции, не использовать гормональные контрацептивны, проводить вакцинации только по жизненным показаниям.

НПВС: в стандартных терапевтических дозах применяют для лечения мышечно-склелетных проявлений СКВ, лихорадки и умеренно выраженного серозтита. У больных с АФС применять НПВС с осторожностью, так как они могут способствовать тромбоообразованию.

Гидроксихлорохил назначают при поражении кожи, суставов, он снижает уровень липидов и уменьшает риск тромботических осложнений.

Глюкокортикоиды: При неэффективности НПВС больным с низкой активностью процесса назначают небольшие дозы гормонов (преднизолон до 10 мг в сутки). У больных с умеренной активностью доза составляет 20-40 мг в течение 2-4 недель до достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии, после чего доза постепенно снижается до поддерживающей.При лечении тяжёлых клинических форм с наличием гломерулонефрита, тромбоцитопении, гемолитической анемии назначают высокие дозы гормонов и цитостатические препараты. Абсолютные показания к назначению высоких доз глюкортикоидов – высокая активность СКВ, на фоне которой в отсутствии лечения быстро развивается необратимое поражение жизненно важных органов. Длительность приёма высоких доз гормонов колеблется дот 4 до 12 месяцев с постепенным снижением дозы под тщательным клинико-лабораторным контролем, поддерживающую дозу (5-10 мг) стоит принимать в течение многих лет. Пульс – терапия: 500-1000 мг в/в капельно метилпреднизолона не менее 30 мин. 3 дня подряд показана больным с высокой активностью СКВ.

Циклофосфамид: препарат выбора при волчаночном нефрите и поражении ЦНС. Назначают циклофосфамид по 0,5 – 1,0 г/м² в/в в ежемесячно в течение 6 месяцев, а затем каждые 3 месяца в течение 2 лет в сочетании с пульс –терапией метилпреднизолоном и пероральным приёмом глюкокортикоидов (преднизолн 40-60 мг). Применение циклофосфамида часто позволяет контролировать появления СКВ, рефрактерные к монотерапии высокими дозами глюкортикоидов. Приём препарата требует строго врачебного контроля с динамическим исследованием показателей крови и мочи из за возможных побочных реакций циклофосфамида. Азатиоприн следует назначать для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, при резистентных к гормонам формах аутоиммунной анемии и тромбоцитопении и поражениях кожи. Стандартная терапевтическая доза азатиоприна 2-3 мг/кг веса с сутки. Максимальный эффект достигается не ранее 6-9 месяцев. Метотрексат целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии глюкокортикоидами волчаночном артрите и поражениях кожи. Циклоспорин (менее 5 мг/кг в сутки) - препарат 2 ряда при нефротическом синдроме и тромбоцитопении.

Плазмаферез показан при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражениях ЦНС.

Дерматомиозит - диффузное прогрессирующее воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением поперечно-полосатой мускулатуры (поперечные группы мышц) с нарушением двигательной функции, кожи в виде эритемы и отека, с частым поражением внутренних органов. У 30% больных поражение кожи отсутствует, в этом случае заболевание называется полимиозитом.

Так как этиология дерматомиозита и полимиозита неизвестна, оба эти заболевания объединены в группу идиопатических воспалительных миопатий. Кроме дерматомиозита и полимиозита, в эту группу включены также и другие миопатии. Наряду с идиопатическими воспалительными миопатиями существуют и вторичные миопатии, вызванные определенными (известными) причинами.

Этиология и патогенез

Этиология идиопатического дерматомиозита (полимиозита) неизвестна. Предполагается роль вирусной инфекции и генетических факторов. Наибольшее внимание уделяется пикарновирусам (особенно эховирусам), Коксаки-вирусам. Хроническая вирусная инфекция персистирует в мышцах и вызывает вторичный иммунный ответ с развитием полимиозита. Имеет значение также антигенная мимикрия (сходство антигенной структуры вирусов и мышц), обусловливающая появление перекрестных антител (аутоантител) к мышцам с последующим образованием иммунных комплексов. Генетические факторы также играют большую роль в развитии заболевания. Иммуногенетическим маркером дерматомиозита (полимиозита) являются определенные HLA антигены. При дерматомиозите у детей и взрослых наиболее часто встречается сочетание HLA B₈ и DR₃, а при полимиозите, ассоциированном с диффузными болезнями соединительной ткани, сочетание HLA В₁₄ и В_40. Носительство определенных HLA-антигенов сочетается с продукцией определенных миозит-специфических антител.

Предрасполагающими или триггерными (пусковыми) факторами развития болезни являются: обострение очаговой инфекции, физические и психические травмы, переохлаждения, перегревания, гиперинсоляция, вакцинация, лекарственная аллергия.

Основным патогенетическим фактором дерматомиозита (полимиозита) является аутоиммунный механизм, появление аутоантител, направленных против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот, входящих в состав мышечной ткани. Развитию аутоиммунных механизмов способствуют дисбаланс в соотношении Т- и В-лимфоцитов и снижение Т-супрессорной функции.

Специфические для идиопатического дерматомиозита (полимиозита) антитела подразделяются на 4 группы:

- I группа - антитела к аминоацилсинтетазам тРНК, в т.ч. анти-Jo-1 (аминоацилсинтетазы катализируют связывание отдельных аминокислот с соответствующей тРНК);

- II группа - антитела, реагирующие с частицами сигнального распознавания (эти частицы обеспечивают перенос синтезированных белковых молекул к эндоплазматической сети);

- III группа - антитела к Mi-2 (белково-ядерный комплекс с неизвестной функцией);

- IV группа - антитела, связывающиеся с фактором i-a (обеспечивает перенос аминоацил-т-РНК к рибосомам и цитоплазматическим субстанциям с неизвестной функцией).

Названные миозит-специфические антитела встречаются у 40-50% больных при дерматомиозите (полимиозите). Анти-Мi-2 более характерны для дерматомиозита, анти-Jo-l - для полимиозита. Достаточно часто при этих заболеваниях обнаруживаются и неспецифические антитела (к миозину, тиреоглобулину, эндотелиальным клеткам, РФ и др.). Миозит-специфические антитела, циркулирующие и фиксированные иммунные комплексы вызывают иммуновоспалительный процесс в мышцах (поперечно-полосатых и гладких). Кроме того, большое патогенетическое значение имеет цитотоксический эффект Т-лимфоцитов против клеток мышечной ткани.

Классификация

Происхождение: Одна из наиболее часто применяющихся классификаций.

1. Группа I. Первичный идиопатический полимиозит.

2. Группа II. Первичный идиопатический дерматомиозит.

3. Группа III. Дерматомиозит (или полимиозит) в сочетании с новообразованием.

4. Группа IV. Детский дерматомиозит (или полимиозит) в сочетании с васкули-том.

5. Группа V. Полимиозит (или дерматомиозит) в сочетании с болезнями соединительной ткани.

Течение:

- Острое.

- Подострое.

- Хроническое.

Степени активности: I, II, III.

Основные клинические признаки (синдромы).

Клиническая картина

Начало заболевания обычно постепенное. Больные жалуются на неуклонно прогрессирующую слабость в проксимальных мышцах рук и ног. У некоторых больных мышечная слабость нарастает в течение 5-10 лет. Менее характерно острое начало, когда в течение 2-4 недель появляются резкие боли и слабость в мышцах, повышение температуры тела и быстро развивается тяжелое состояние больного. Иногда первыми предшествующими симптомами болезни бывают кожные сыпи, синдром Рейно, полиартралгии.

Поражение мышц является ведущим признаком болезни. Особенно характерна резко выраженная слабость проксимальных отделов мышц верхних и нижних конечностей, а также мышц шеи. Больному трудно подняться с постели, умываться, причесываться, одеваться, входить в транспорт. В очень тяжелых случаях больные не могут приподнять голову с подушки и удержать ее (голова падает на грудь), не могут ходить без посторонней помощи, удерживать в руках даже не тяжелые предметы. При вовлечении в патологический процесс мышц глотки, пищевода, гортани нарушается речь, появляются приступы кашля, затруднение при глотании пищи, поперхивание. Дистальные отделы мышц рук и ног поражаются реже и в меньшей степени. При исследовании мышц отмечаются болезненность, отечность, при длительном течении болезни (особенно полимиозита) возможна мышечная атрофия. При поражении межреберных мышц и диафрагмы нарушается вентиляционная функция легких, что способствует развитию пневмоний. Мышцы лица и глазные мышцы поражаются чрезвычайно редко.

Поражение кожи - характерный признак дерматомиозита, проявляется следующими симптомами:

- эритематозно-пятнистая сыпь в области верхних век (периорбитальный отек и эритема в виде «очков»), скуловых костей, крыльев носа, носогубной складки, в области верхних отделов грудины, спины, локтевых, коленных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов;

- симптом Готтрона (эритематозные шелушащиеся пятна в области проксимальных межфаланговых суставов пальцев рук);

- покраснение и шелушение кожи ладоней;

- околоногтевая эритема, исчерченность и ломкость ногтей;

- пойкилодерматомиозит - чередование очагов пигментации и депигментации со множеством телеангиэктазий, истощением кожи, ее сухостью и гиперкератозом;

- при длительном течении заболевания кожа становится атрофичной с участками депигментации.

Поражение слизистых оболочек проявляется конъюнктивитом, стоматитом, гиперемией, отеком в области неба, задней стенки глотки.

Суставный синдром для дерматомиозита (полимиозита) малохарактерен, однако может наблюдаться. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, реже локтевые, плечевые, коленные, голеностопные суставы. Наблюдается болезненность, отек, гиперемия кожи, ограничение подвижности названных суставов. Следует отметить, что суставный синдром полностью обратим под влиянием глюкокортикоидов, деформация суставов нехарактерна. Хронический деформирующий артрит развивается очень редко и, главным образом, у больных, в крови которых имеются антитела к Jo-1-антигену.

Кальциноз - характерный признак хронического ювенильного дерматомиозита, реже наблюдается у взрослых. Кальцификаты располагаются подкожно или внутрикожно и внутрифасциально вблизи пораженных мышц и в пораженных мышцах, преимущественно в области плечевого и тазового пояса. Отложения кальция возможны также в проекции локтевых и коленных суставов, ягодиц. Массивная кальцификация тканей может вызвать инвалидизацию больных. Подкожное отложение кальцинатов может вызвать изъязвление кожи и выход соединений кальция в виде крошковатых масс.

Поражение сердца наблюдается часто у больных дерматомиозитом (полимиозитом) и характеризуется следующими проявлениями: миокардит, миокардиофиброз: тахикардия, умеренное расширение границ сердца, приглушение тонов, чаще в области верхушки, аритмии, артериальная гипотензия, на ЭКГ - атриовентрикулярная блокада различных степеней, изменения зубца Т, смещение интервала ST книзу от изолинии; перикардит бывает редко, описаны случаи развития констриктивного перикардита.

Поражение легких обусловлено развитием интерстициальной пневмонии, фиброзирующего альвеолита, гиповентиляцией (поражение межреберных мышц, мышц диафрагмы), аспирацией при нарушениях глотания и проявляется одышкой, обильной, рассеянной по всем легочным полям крепитацией, иногда сухими хрипами, кашлем. При рентгенологическом исследовании легких выявляется базальный пневмосклероз.

Поражение желудочнокишечного тракта проявляется снижением аппетита, дисфагией, нередко болями в животе. В основе этих проявлений лежит нарушение функции мышц глотки, пищевода, васкулиты желудочнокишечного тракта. Приблизительно у 30% больных наблюдаются увеличение печени и нарушение ее функциональной способности.

Поражение почек наблюдается очень редко. У отдельных больных наблюдается гломерулонефрит, характеризующийся протеинурией, очень редко - нефротическим синдромом.

Поражение нервной системы малохарактерно. Могут наблюдаться в отдельных случаях резко выраженный полиневрит; наиболее часто имеются выраженные вегетативные дисфункции.

Поражение эндокринной системы наблюдается в виде снижения функции половых желез, надпочечников при тяжелом течении заболевания.

Клинические особенности отдельных иммунологических вариантов дерматомиозита (полимиозита)

Дерматомиозит и полимиозит с миозитспецифическими антисинтетазными Jo-1-антителами имеют следующие особенности:

- острое начало миозита;

- лихорадка;

- симметричный артрит;

- интерстициальное поражение легких;

- синдром Рейно;

- «рука механика» (покраснение и шелушение кожи ладоней);

- начало заболевания преимущественно весной;

- неполный ответ на применение глюкокортикоидных препаратов.

Дерматомиозит (полимиозит) с миозитспецифическими антителами неантисинтетазными цитоплазматическими анти-SRP имеет следующие особенности:

- более частая заболеваемость мужчин, чем женщин (6:1);

- острое начало и тяжелое течение миозита;

- высокая частота поражения сердца;

- плохой ответ на лечение глюкокортикоидами.

Дерматомиозит (полимиозит) с миозитспецифическими антиядерными антителами - анти-РМ наиболее характерен для перекрестного синдрома - сочетания полимиозита и системной склеродермии. Иногда эти антитела выявляются при ювенильном дерматомиозите.

Синдромы дерматомиозита:

- Кожный синдром: эритема, имеющая вид солнечного ожога или пурпурно-лиловая на открытых частях тела, над суставами, параорбитальный отек, эритема верхнего века с лиловым оттенком - «дерматомиозитовые очки», капилляриты ладоней, пальцевых подушечек; плотный или тестоватый отек лица, кистей, реже стоп, голеней, туловища (в сочетании с эритемой).

- Скелетно-мышечный синдром: генерализованное поражение поперечно-полосатых мышц, на ранних этапах - нарастающая слабость мышц плечевого пояса и проксимальных отделов нижних конечностей, миалгии, отеки мышц; позже миосклероз, контрактуры, атрофии проксимальных отделов конечностей.

- Висцерально-мышечный синдром: поражение дыхательных мышц, включая диафрагму (одышка, высокое стояние и вялость дыхательных экскурсий диафрагмы, снижение жизненной емкости легких и резерва дыхания), глотки, пищевода, гортани (дисфагия, поперхивание, дисфония), миокарда (миокардит, дистрофия, интерстициальный отек).

- Общий синдром: тяжелое общее состояние, лихорадка, выпадение волос, аменорея.

- Лабораторные данные: креатинурия, повышение содержания в крови трансаминаз, миоглобина, альдолазы, креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы.

- Морфологическая картина: воспалительно-дистрофические изменения, которые заканчиваются развитием склероза, атрофией мышечных волокон, кальцинозом; дистрофия мышечных волокон характеризуется разволокнением, потерей поперечнополосатой исчерченности, истончением волокна, глыбчатым распадом, гомогенизацией и постепенным их исчезновением, фрагментацией мышечных волокон вплоть до некроза; воспалительная реакция проявляется периваскулярным отеком, очагами круглоклеточной инфильтрации лимфоцитов и плазматических клеток; воспалительная инфильтрация располагается периваскулярно между мышечными волокнами и межмышечной соединительной тканью; мышечные волокна отечны, разъединены.

-Электромиография: снижение амплитуды бионапряжений пораженных мышц.

Диагноз дерматомиозит достоверен при наличии двух-трех признаков, причем обязательны кожный и мышечный синдромы, которые наиболее типичны и в 100% случаев являются первыми признаками болезни. С висцеральной патологии дерматомиозит практически не начинается.

Диагностические критерии (американская ревматологическая ассоциация):

Основные

- Характерное поражение кожи: периорбитальный отек и эритема (симптом «очков»); телеангиэктазии, симптом Готтрона (эритематозные шелушащиеся пятна в области проксимальных межфаланговых суставов пальцев рук), покраснение и шелушение кожи ладоней;

- Поражение мышц (преимущественно проксимальных отделов конечностей), выражающееся в мышечной слабости, миалгиях, отеке и позже - атрофии.

- Характерная патоморфология мышц при биопсии (дегенерация, некроз, базофилия, воспалительные инфильтраты, фиброз).

- Увеличение активности сывороточных ферментов - креатинфосфокиназы, альдолазы, трансаминаз на 50% и более по сравнению с нормой.

- Характерные данные электромиографического исследования.

- Обнаружение специфических антител

Дополнительные

- Кальциноз.

- Дисфагия.

Диагноз дерматомиозита достоверен:

- при наличии трех основных критериев и сыпи; при наличии 2 основных, 2 дополнительных критериев и сыпи.

Диагноз дерматомиозита вероятен: при наличии первого основного критерия;

- при наличии двух остальных из основных критериев; при наличии одного основного и двух дополнительных критериев.

Диагноз полимиозита достоверен при наличии четырех критериев без сыпи.

Лабораторные данные

- Общий анализ крови: У части больных признаки умеренной анемии, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже - лейкопения, эозинофилия, СОЭ увеличивается соответственно активности патологического процесса.

- Биохимический анализ крови: повышение содержания альфа2 и у-глобулинов, серомукоида, фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, миоглобина, гаптоглобина, креатина, активности креатинфосфокиназы (нормальный уровень КФК при тяжелой мышечной атрофии и при наличии в крови ингибитора КФК), трансаминаз, особенно АсАТ, ЛДГ и альдолазы, что отражает остроту и распространенность поражения мышц. Возможно повышение уровня мочевой кислоты.

- Иммунологические исследования крови: снижение титра комплемента, в небольшом титре РФ, в небольшом количестве и незакономерно - LE-клетки, антитела к ДНК, снижение количества Т-лимфоцитов и Т-супрессорной функции, повышение содержания IgM и IgG и снижение - IgA; HLA B₈, DR₃, DR₅, DRW₅₂, высокие титры миозитспецифических антител.

- Исследование биоптатов кожно-мышечного лоскута: тяжелый миозит, потеря поперечной исчерченности, фрагментация и вакуолизация мышц, круглоклеточная инфильтрация, атрофия и фиброз их. В коже - атрофия сосочков, дистрофия волосяных фолликулов и сальных желез, изменения коллагеновых волокон, периваскулярная инфильтрация.

Инструментальные исследования

- Электромиограмма: тяжелые мышечные изменения - короткие волны с полифазовьши изменениями, фибриллярные осцилляции в состоянии покоя.

- ЭКГ: диффузные изменения, нарушения ритма и проводимости.

- Рентгенологическое исследование способствует уточнению степени поражения мягких тканей и внутренних органов. Рентгенограммы следует проводить с помощью мягкого излучения, чтобы получить структуру мягких тканей. В острой стадии дерматомиозита мышцы выглядят более прозрачными, отмечаются просветления. При хроническом дерматомиозите появляются кальцификаты в мягких тканях. В легких определяется интерстициальный фиброз, преимущественно базальных отделов, кальцификаты плевры. Сердце увеличено в размерах. В костях может быть умеренный остеопороз.

- Спирография: рестриктивная дыхательная недостаточность.

Лечение:

Кортикостероиды сохраняют ведущую роль в лечении ДМ (ПМ), особенно с учетом новых форм и методов их при­менения, нередко в сочетании с цитостатнками, другими пре­паратами и видами лечения. Лечение кортикостероидами улучшает состояние практиче­ски всех больных ДМ, радикально—при первичном ДМ и частично—при вторичном (паранеопластическом), где ре­шающим остаются эффективное оперативное вмешательство и иные виды терапии. Особенно разительны результаты лече­ния больных идиопатическим ДМ при своевременном и дли­тельном использовании адекватных доз преднизолона, когда возможны полная или почти полная регрессия заболевания и практически выздоровление больного. Следует подчеркнуть при этом, что своевременность лечения предусматривает ран­нюю диагностику заболевания. Не менее важным условием является длительность терапии с первоначальным использова­нием максимальных подавляющих доз кортикостероидов, ко­торые служат средством выбора при острых и подострых фор­мах болезни. Оказывая антивоспалительное и иммунолепрессипное действие, кортикостероиды в больших лозах способны подавить воспалительный и иммунный (аутоиммунный) про­цесс в мышечном ткани, препятствуя развитию некроза и по­следующих фиброзно-атрофических и дистрофических изме­нений. Для восстановления (регенерации) мышечных волокон необходим длительный период (не менее 6 мес), что следует учитывать при наблюдении за больными и общей оценке эф­фективности терапии. Принципиально важно назначение кортикостероидных препаратов в адекватной активности дозе (например, преднизолон по 60—100 мг/сут), которая сохраня­ется достаточно высокой (не ниже 30 мг/сут) на протяжении всего первого года лечения. Вначале большую дозу преднизолона дают в 2-3 приема, причем наибольшей, а в дальней­шем единой является утренняя доза. По достижении опреде­ленного клинического эффекта постепенно снижают дозы, подбирая адекватные поддерживающие, которые больные принимают годами. При хронических формах ДМ рекомендуются значительно меньшие дозы преднизолона (20—30 мг/сут) с постепенным снижением их до поддерживающих (10—5 мг/сут) или курсовое лечение в пери­од обострении заболевания. Эффективность лечения контро­лируют с помощью клинических и лабораторных тестов, включая исследования креатинфосфокиназы; используют электромиографические, иногда морфологические данные.

Нередко уже в первые недели лечения улучшается самочув­ствие больных, уменьшаются эритема, отеки, боли в мышцах или приостанавливается дальнейшее прогрессирование про­цесса. При отсутствии тенденции к улучшению первоначаль­ная доза преднизолона должна быть увеличена. Через 1 1/2— 2 мес. адекватной терапии эффект лечения становится очевид­ным, после чего можно начать постепенное снижение дозы преднизолона. Наблюдения показали, что при остром и подостром ДМ эффективность терапии выше, если в течение всего первого года заболевания больной получает большие дозы преднизолона, которые снижают до 40 мг при остром и до 30 мг при подостром течении ДМ, а поддерживающие дозы (20—15-10 мг) «отрабатываются» уже во второй и после­дующие годы лечения. Такая дозировка сохраняется в течение ряда лет, подбирается индивидуально и должна увеличиваться при обострении, что делает необходимым тщательное диспан­серное наблюдение больных. При форсированном снижении дозы кортикостероидов обычно наступает обострение процес­са, и тогда неизбежно повышение дозы до исходной, а иногда и более высокой.

Для лечения больных ДМ предпочтителен преднизолон, который эффективен, хорошо переносится и прост в исполь­зовании при длительном применении и медленном снижении доз. При необходимости замены его другим препаратом из группы кортикистероидов следует сразу же отказаться от ис­пользования препаратов триамциноловой группы, которые са­ми могут оказывать повреждающее действие на мышечную ткань (ятрогенные миопатии). Дексаметазон, особенно в невысокой дозе, быстро приводит к прибавке массы тела, разви­тию кушингоида и других осложнении, включая психиче­ские нарушения. Могут быть использованы другие варианты стероидной терапии. Парентеральное введение кортикостероидов возможно как дополнительная и/или временная мера, но не может быть рекомендовано для длительного лечения больных ДМ.

В настоящее время для лечения тяжелых форм ДМ (ПМ), при наличии висцеральной патологии (интерстнциальпое по­ражение легких, миокардит и др.) и необходимости быстрого воздействия на патологию использую! стероидную пульс-те­рапию — высокие дозы метилпреднизолона (по 1000 мг), вво­димые внутривенно в течение 3 дней. Отмечается определен­ный эффект, который поддерживается в последующем прие­мом преднизолона внутрь.

Следует подчеркнуть, что нередкое прогрессирование или обострение болезни при недостаточной дозировке кортикостероидов (преднизолона) вызывает у больного, а иногда и у врача ошибочное представление об отсутствии эффекта, что ведет к необоснованной отмене или замене препарата с по­следующими неблагоприятными и иногда необратимыми по­следствиями.

Вторая группа препаратов, активно используемых при ДМ,— иммунодепрессанты. которые применяются самостоя­тельно или в сочетании с кортикостероидами. Чаще использу­ют метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн и циклоспорин А. Показанием к их назначению обычно является стероидорезистентность или отсутствие достаточного эффекта от кортико­стероидной терапии, наличие противопоказаний к примене­нию кортикостероидов. Использование иммунодепрессантов позволяет при необходимости снизить дозу кор­тикостероидов. Эти препараты также можно применять дли­тельно, хотя, как известно, диапазон их побочных действий значительно шире. Существуют различные схемы использова­ния цитостатпческих препаратов. Так, метотрексат можно вво­дить внутривенно, внутримышечно и внутрь по 25—50 мг/нед. Согласно другой схеме, препарат применяют по 15—7,5 мг/нед. внутрь вначале, затем по 5 мг еженедельно длительно, под контролем анализов крови, мочи, состояния печени и легких, учитывая возможное токсическое действие метотрексата. От­мечается клиническое улучшение: увеличение мышечной си­лы и функциональной активности, снижение КФК и др. Од­нако следует подчеркнуть, что метотрексат. как правило, ис­пользуют в комплексе с ранее назначенным преднизолоном, дозу которого постепенно снижают.

Циклофосфамид также может применяться при ДМ (ПМ): в дозах от 2—3 мг/кг (рег оs) ежедневно. Основные показания: быстропрогрессирующее поражение легких, чаще по типу фиброзирующего альвеолита, миокардит, прогностически неблагопри­ятное поражение мыши гортани, глотки, верхних отделов пи­щевода с явлениями дисфонии и днсфагии, нарастание актив­ности процесса, недостаточный эффект или осложнения при лечении кортикостероилами. Возможно длительное использо­вание препарата, как правило, в сочетании с кортикостерои­дами (средние и поддерживающие дозы). Внутривенная терапия циклофосфаном эффективна при быстропрогрессирующем поражении легких, включая стероидорезистентные формы является составным компонен­том системной терапии тяжелых аутоиммунных заболеваний. Другим препаратом, также достаточно часто используемым при ДМ, является азатиоприн и дозе 2-3 мг/кг/сут. Препарат даст меньше осложнений, что позволяет применять его дли­тельно в амбулаторных условиях, но при обязательном вра­чебном контроле. Препарат желательно назначать в сочетании с приемом преднизолона.

Доказана целесообразность комбинированного лечения: кортикостероидов и цитостатиков, сочетание различных цитостатиков и других видов терапии при ДМ (ПМ).

В последние годы для лечения ДМ (ПМ) применяют циклоспорин - А (сандиммун, неорал), оказывающие селективное иммуносупрессивное действие на Т-лимфоцшы. особенно на СD4 и связанные с ними цитокины (при отсутствии общего цитотоксического действия). Обычно препарат натачают в дозе от 2,5 до 5 мг/кг/сут и в течение 3—6 мес. Показание к применению: тяжелые и рефракторные к предшествующей те­рапии кортикоетероидами и иммунодспрессантами формы ДМ (ПМ), включая ювенильный ДМ.

Среди других методов терапии тяжелого, торпидного к лечению стероидами, или осложненного ДМ (ИМ) относится внутривенное введение высоких доз человеческого внутривенного иммуноглобулина (ВИГ), главным образом по 1 г/кг массы тела в течение 2 дней или по 0.5 г/кг в тече­ние 4 дней ежемесячно. При дерматите с изъязвлениями ино­гда требуются более высокие дозы ВИГ. Общая продолжи­тельность лечения от 3 до 6 мес. Клиническое улучшение на­ступает уже после 1—2 цикл терапии. Аминохинолиновые препараты (плаквепил, лелагил) также можно применять при ДМ (ПМ), особенно при сниже­нии активности, хроническом течении и в комбинации с дру­гой терапией.

НПВП при активном ДМ (ПМ) не эффективны и показаны лишь в качестве поддерживающей, дополнительной терапии при длительном лечении заболевания или как компонент комплексной терапии хронического ДМ (ПМ). К сожалению, нередкой ошибкой является назначение НПВП в начале забо­левания, что замедляет использование необходимых больным кортикостероидов и тем самым ухудшает (иногда необратимо) прогноз.

Обнадеживающие результаты к лечении больных ДМ (ПМ) дает плазмаферез, хотя строго контролируемых исследо­ваний эффектипности его почти не проводилось. Тем не ме­нее в ряде наблюдений с рефрактерностью или непереноси­мостью кортикостероидов и иммуносупрессоров отмечена четко положительная реакция на повторные курсы плазмафереза или лейкоцитофереза, причем в последующем нередко улучшались переносимость и эффективность медикаментоз­ной терапии.

В комплексное лечение больных ДМ также входят повтор­ные курсы введения рибоксина, витамина Е, прозерина (в восстановительный период), анаболические стероиды (неробол, ретаболил), особенно при длительном использова­нии кортикостероидов, симптоматическая терапия. Больным ДМ показано полноценное питание с ограниче­нием солевой нагрузки при использовании высоких доз кор-тикостероидов, специальные диеты используют лишь при на­личии осложнений. Большое внимание требуется больным с нарушением глотания, при выраженной дисфагии и афагии кормление больных и введение необходимых лекарственных препаратов осуществляют через зонд. При активном ДМ (остром, подостром) вначале двигатель­ный режим ограничен, но уже вскоре при появлении на фоне лечении четких клинических и лабораторных сдвигов следует осторожно, а затем и более решительно включать в комплекс мероприятий лечебную физкультуру с упражнениями для мышц конечностей (во избежание контрактур), дыхательных и других пораженных групп мышц. Через 1,5—2 месяца лечения возможно также присоединение массажа, но не глубокого и не травмирующего ткани.

Профилактика ДМ — в основном вторичная, предупреж­дающая обострения и дальнейшую генерализацию процесса. Она предусматривает возможно раннюю диагностику заболе­вания с исключением провоцирующих факторов, своевремен­ное и активное лечение в стационаре, а затем в амбулаторных условиях, диспансерное наблюдение, адекватную поддержи­вающую терапию, перевод на инвалидность или трудоустрой­ство с ограничением нагрузки и исключением аллергизирующих факторов. В процессе диспансерного наблюдения за больными решаются вопросы возможной беременности, лече­нии очаговой и иной инфекции, профориентации. Следует учесть, что при интеркуррентных забо­леваниях и оперативных вмешательствах кортикостероиды не отменяют.

В случаях опухолевого ДМ решающими факторами явля­ются своевременное выявление и радикальная терапия не­оплазмы, причем ДМ не служит противопоказанием к опера­тивному вмешательству.

Желательно наблюдение больных одними и теми же спе­циалистами (в стационаре, поликлинике, семейный врач), чтобы осуществлять четкую коррекцию лечения с состоянием больных. Это касается как конкретных вопросов снижения доз кортикостероидов, их отмены при реальной возможности или необходимости лечения цитостатиками и общей лечебно-реабилитационной тактики, определяющих жизнен­ный и трудовой прогноз больных ДМ.

Для первичной профилактики ДМ в детском возрасте целесообразны выделение и наблюдение группы детей, имею­щих повышенную чувствительность к различным -экзо- и эн­догенным факторам. Вакцинация, как и введение гамма-гло­булина, переливания плазмы, крови, лечение антибиотиками у этих детей должны исключаться или проводиться крайне ос­торожно. К группе риска условно относятся также лица с на­личием ревматических заболеваний в семьях.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. Для сус­тав­но­го син­дро­ма при СКВ ха­рак­тер­но: а) час­тое раз­ви­тие кон­трак­тур; б) пре­иму­ще­ст­вен­ное по­ра­же­ние круп­ных сус­та­вов; в) пре­иму­ще­ст­вен­ное по­ра­же­ние мел­ких сус­та­вов кис­ти; г) со­про­во­ж­да­ет­ся упор­ной ми­ал­ги­ей; д) име­ет ха­рак­тер миг­ри­рую­щих арт­рал­гий или арт­ри­тов. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5) в, г, д

2. Перечислите клас­си­че­скую триа­ду при­зна­ков при СКВ: а) неф­рит; б) кар­дит; в) дер­ма­тит; г) арт­рит; д) по­ли­се­ро­зит. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

3. Для по­ра­же­ния по­чек при СКВ наи­бо­лее ха­рак­тер­ным яв­ля­ет­ся раз­ви­тие:

1)ами­лои­до­за

2)по­чеч­но­ка­мен­ной бо­лез­ни

3)пие­ло­неф­ри­та

4)гло­ме­ру­ло­неф­ри­та

5)па­пил­ляр­но­го нек­ро­за

4. Характерными кожными изменениями при СКВ являются все кроме:

1)отека и уплотнения кожи лица («маскообразности» лица)

2)капилляритов

3)эритематозного дерматита на лице (симптома «бабочки»)

4)фотосенсибилизации

5)алопеции

5. Ка­кие ге­ма­то­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния яв­ля­ют­ся ти­пич­ны­ми для СКВ? а) эрит­ро­ци­тоз; б) ге­мо­ли­ти­че­ская ане­мия; в) лей­ко­пе­ния; г) лей­ко­ци­тоз; д) тром­бо­ци­тоз. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5) в, г, д

6. Grest-син­дром ха­рак­те­ри­зу­ет­ся раз­ви­ти­ем: а) кар­ди­та; б) эро­зий; в) син­дро­ма Рей­но; г) скле­ро­дак­ти­лий; д) те­ле­ан­ги­эк­та­зий. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

7. Из по­ра­же­ний сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы при сис­тем­ной скле­ро­дер­мии наи­бо­лее ти­пич­ным яв­ля­ет­ся развитие:

1)мит­раль­ного сте­ноза

2)аор­таль­ной не­дос­та­точ­ности

3)экс­су­да­тив­ного пе­ри­кар­дита

4)круп­но­оча­го­вого кар­диоск­ле­роза

5)асеп­ти­че­ского бо­ро­дав­ча­того эн­до­кар­дита

8. Перечислите пре­па­ра­ты, ока­зы­ваю­щие влия­ние на из­бы­точ­ное кол­ла­ге­но­об­ра­зо­ва­ние при сис­тем­ной скле­ро­дер­мии: а) Д‑пе­ни­цил­ла­мин; б) кол­хи­цин; в) ин­до­ме­та­цин; г) аза­ти­о­прин. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

9. Па­тог­но­мо­нич­ным при­зна­ком при дер­ма­то­мио­зи­те сле­ду­ет счи­тать: а) па­ра­ор­би­таль­ный отек; б) пур­пур­но-ме­ло­вую эри­те­му верх­них век; в) стой­кую ше­лу­ша­щую­ся эри­те­му над пя­ст­но-фа­лан­го­вы­ми и про­кси­маль­ны­ми меж­фа­лан­го­вы­ми сус­та­ва­ми; г) вас­ку­лит­ную «ба­боч­ку»; д) коль­це­вид­ную эри­те­му. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

10. Ка­кой пре­па­рат яв­ля­ет­ся ос­нов­ным в ле­че­нии дер­ма­то­мио­зи­та?

1)аза­ти­о­прин

2)ко­рин­фар

3)пред­ни­зо­лон

4)де­ла­гил

5)кол­хи­цин

11. Наиболее часто при системной склеродермии поражается кожа:

1)лица и кистей

2)предплечий и голеней

3)головы и туловища

4)спины и живота

12. Для поражения кожи при системной склеродермии характерно все кроме:

1)“маскообразности” лица

2)кальцинатов

3) симптома “бабочки” на лице

4) симптома “муляжной кисти”

13. Препаратом выбора в лечении синдрома Рейно является:

1)папаверин

2)дилтиазем

3) анаприлин

4) нифедипин

14. Поражение легких при системной склеродермии может быть в виде всего кроме:

1)легочной гипертензии

2)интерстициальной болезни легких

3) бронхиальной астмы

4) плеврита

15. К диагностическим критериям системной красной волчанки от­носятся все, кроме:

1) «бабочки»

2) люпус-нефрита

3) «LЕ» -клеток в крови

4) гемолитической анемии (с положительной пробой Кумбса)

5) лихорадки

16. При системной красной волчанке встречаются все клинические признаки, кроме:

1) эндокардита Либмана-Сакса

2) нефрита

3) син­дрома Рейно

4) аутоимунного синдрома Верльгофа

5) кальциноза мяг­ких тканей.

17. Гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса может на­блюдаться при:

1) тромбоцитопенической пурпуре

2) системной скле­родермии

3) системной красной волчанке

4) узелковом периартериите

5) дерматомиозите

18. Истинные "LЕ" - клепки являютя:

1) нейтрофильными лейкоцитами, фагоцитировавшими ядра других клеток

2) нейтрофилами, фагоцитировавшими лимфоциты

3) моноцитами, фагоцитировавшими яд­ра других клеток

4) моноцитами, формирующими "розетки" с эритроцитами

5) гематоксилиновыми тельцами

19. Информативными для диагностики системной красной волчанки являются следующие признаки кроме:

1) пневмонии

2) пневмонита

3) плеврита

4) перикардита

5) полисерозита

20. Информативными для диагностики системной красной волчанки относятся все клинические признаки, кроме:

1) эритемы на лице в виде "бабочки"

2) синдром Рейно

3) остеолиза ногтевых фаланг

4) 'LЕ"-клеток

5) изъявлений в полости рта и носоглотке

Ответы на тестовые задания: 1 – 5; 2 – 5; 3 – 4; 4 – 1; 5 – 2; 6 – 5; 7 – 4; 8 – 1; 9 – 4; 10 – 3; 11 – 1; 12 – 3; 13 – 4; 14 – 3; 15 – 5; 16 – 5; 17 – 3; 18 – 1; 19 – 1; 20 – 3.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больная 45 лет. Жалобы: резкая общая слабость, одышка в покое, отеки, зябкость, онемение и побледнение пальцев рук («мертвый палец»), особенно на холоде. Спустя 2 года появились боли в мышцах и постепенно стала развиваться их атрофия. В последние 2 года стала нарастать одышка, цианоз, отеки на ногах.

При поступлении: состояние тяжелое, ортопноэ, цианоз. Лицо амимично. Кожа на пальцах рук и ног атрофична, местами незначительно уплотнена. Отек ног и поясничной области. Мышцы атрофичны и плотны. Одышка, ЧД- 36 в минуту. Справа ниже 4 ребра притупление, ослабленное дыхание. Сердце значительно увеличено во все стороны. При аускультации 1 тон ослаблен, систолический шум на верхушке, акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии. Пульс- 89-92 в минуту, аритмичный. Живот увеличен за счет асцита. Печень плотная, болезненна, выступает на 4 см. Олигурия.

ЭКГ: PQ =0.23 сек, зубцы Т в грудных отведениях уплощены.

1) Как объяснить симптомы со стороны пальцев рук?

2) Как объяснить одышку и отеки?

3) Как объяснить изменения сердца?

4) Как объяснить все симптомы?

5) Тактика лечения?

Задача 2.

Больная 29 лет, поступила с жалобами на боли в суставах, лихорадку с ознобами, слабость. 3 года назад после родов появилась слабость и аллергия. В течение года – усиление болей в суставах, частая лихорадка, эритематозная сыпь на коже, похудание.

Объективно: на груди, в области локтевых суставов и предплечий бледно-розовая пятнистая сыпь. Припухлость и болезненность локтевых, лучезапястных и коленных суставов с уменьшением их подвижности. Прощупываются шейные и подмышечные лимфоузлы размеров до 1 см. Справа в легких шум трения плевры. Печень на 4 см ниже края реберной дуги, селезенки пальпируется у края реберной дуги.

Анализ крови: Hb-95 г/л, СОЭ-54 мм/час.

Анализ мочи: отн. плотность-1012, белок-2,6 г/л, эритр.-20-30 в п/зр., цилиндры гиалиновые и зернистые. Сделано предположение о системной красной волчанке (СКВ).

1) Перечислите синдромы заболевания.

2) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

3) Оцените анализ мочи.

4) Имеются ли показания к терапии кортикостероидами?

Какая схема лечения?

5)Есть ли показания для назначения иммунодепрессантов?

Задача 3.

Больная М., 34 лет, болеет 3-й год. Получает преднизолон в дозе 15 мг в сутки. Ухудшение самочувствия связывает с перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей. В течение недели температура тела 37,8° - 38,5° с ознобами. На лице - эритематозные высыпания. Дефигурация суставов костей. Рентгенологические признаки перикардита и двустороннего выпотного плеврита. На ЭКГ: ритм галопа. СОЭ - 53 мм/ч. В крови: тромбоцитов - 90,0х10⁹/л, обнаружены "LЕ" -клетки. В моче: белок 3,6%. Составьте план лечения после постановки диагноза с указанием:

1) Остроты течения

2) Актив­ности процесса

3) Клинической характеристики

Задача 4.

Больная 24 лет. Жалобы: головная боль, тошнота, общая слабость, боли в суставах. Больна 3 года. Заболевание началось с высокой температу­ры, появления эритсматозной сыпи на туловище лице и макрогематурии. Спустя год возник артрит, появилось генерализованное увеличение лимфатических узлов, аллопеция. Больная находилась на стационарном лечении по по­воду выраженных болей в области сердца, где был распознан перикардит. Последнее ухудшение в течение двух месяцев.

Объективн: состояние средней тяжести. Питание пониженное. Кожные покровы сухие. Пальпируются увеличенные лимфатические узлы размерами до 1 см в диаметре. Суставы не изменены. Дыхание везикулярное. Сердце расширено в попе­речнике, тоны глухие, систолический шум на верхушке. Пульс - 108 в ми­нуту, ритмичный. АД - 150/90 мм рт. ст. Печень выступает из-под края ре­берной дуги на 1.5 см. Селезенка не пальпируется. Анализ крови: НЬ - 72 г/л, лейк. - 4.1х10⁹/л, СОЭ - 56 мм/час. Анализ мочи: уд. вес - 1015, белок - 2.2 г/л, эр. - 40 в п/зр, гиалиновые ци­линдры.

1) Возможные причины изменений сердца?

2) Как объяснить изменения мочи?

3) Как подтвердить диагноз?

4) Тактика лечения?

Задача 5.

Больной 50 лет. Жалуется на одышку при минимальной физической нагрузке, прогрессирующую мышечную слабость, попёрхивание при приёме пищи, изменение голоса, выраженную общую слабость.

Из анамнеза: болеет около 6 месяцев.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. На коже области декольте и над разгибательной поверхностью проксимальных межфаланговых суставов имеются эритематозные высыпания. Переорбитальный отёк. Мышцы предплечий, голеней и бёдер плотные, болезненные при пальпации.

ОАК: Эр. 4,3х10¹²/л, Hb - 120 г/л, лейк. - 8,0х10⁹/л, тромб. 400,0х10⁹/л., СОЭ 50 мм/час.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 200 Ед/л, АСТ - 250 Ед/л, КФК - 1600 Ед/л, Миоглобин (+++).

На рентгенограмме лёгких отмечаются признаки пульмонита. На рентгенограмме пищевода – снижение тонуса пищеводной стенки. По данным миографии (обычной, стимуляционной) наблюдается снижение потенциалов.

1. Сформулировать диагноз.

2. Какой метод дообследования, относящийся к диагностическим критериям можно выполнить?

3. Какие необходимо исключить заболевания, которые могут являться фоном к развитию данной патологии?

4. Какое показано лечение?