10

Перитониты.

1. Первичные перитониты встречаются редко, приблизительно в 1%.

2. Вторичные перитониты – осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.

Этиология.

1. Микробный перитонит:

А) Неспецифический:

• аэробы (грамотрицательные, грамположительные),

• анаэробы (грамотрицательные, грамположительные).

Б) Специфический (гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза).

2. Асептический перитонит:

А) Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера:

• кровь,

• желчь,

• желудочный сок,

• хилезная жидкость,

• панкреатический сок,

• моча.

Б) Асептический некроз внутренних органов.

Асептический перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника.

3. Особые формы перитонита:

А) Канцероматозный (при запущенных стадиях опухолей органов брюшной полости).

Б) Паразитарный.

В) Ревматоидный.

Г) Гранулематозный (в результате высыхания поверхности брюшины в ходе операции, воздействие талька с перчаток хирурга, нитей перевязочного или частиц шовного материала).

Характер проникновения микрофлоры в брюшную полость.

1.Первичный перитонит, при котором инфекция попадает:

• гематогенным путем,

• лимфогенным путем,

• через маточные трубы.

2. Вторичный перитонит, обусловленный проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости.

А) Инфекционно – воспалительный перитонит:

• аппендикулярный,

• при воспалительных заболеваниях печени и внепеченочных желчных протоков,

• при острой непроходимости кишечника,

• при тромбоэмболии мезентериальных сосудов,

• при остром панкреатите,

• гинекологический.

Б) Перфоративный перитонит:

• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а равным образом язвы всего остального кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулезного, онкологического и любого другого происхождения),

• пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ,

• странгуляционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях,

• участки некроза кишок вследствие тромбоэмболии мезентериальных сосудов.

В) Травматический перитонит при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости.

Г) Послеоперационный перитонит возникает вследствие:

• несостоятельности швов анастомозов после операций на органах брюшной полости,

• инфицирования брюшной полости во время операции,

• дефектов наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры,

• механического повреждения брюшины, ее высыхания,

• кровоизлияния в свободную брюшную полость при недостаточно надежном гемостазе.

Патологическая анатомия.

1. Гиперемия:

Брюшина представляется покрасневшей за счет увеличения числа видимых на глаз расширенных сосудов.

2. Уменьшение блеска, вплоть до полного его отсутствия. Благодаря набуханию тканей и тонкому слою фибринозного экссудата брюшина представляется тусклой (особенно при анаэробном перитоните).

3. Фибринозные наложения (от сравнительно легко удаляемых до более плотно связанных с глубжележащими тканями).

4. Жидкий экссудат:

А) Первоначально, в течение короткого времени, измеряемого часами, он носит серозный характер.

Б) По мере прогрессирования процесса экссудат быстро начинает мутнеть вследствие примеси слущенных клеток, бактерий, сгустков фибрина, лейкоцитов и превращается в гнойный или гнилостный.

В) Примесь крови (чаще вследствие пропотевания ее через сосудистую стенку) сообщает экссудату геморрагический характер.

Г) Если причина перитонита – анаэробная микрофлора, то экссудат:

• носит серозно – геморрагический или гнойный характер;

• имеет коричневую, бурую, зеленую или грязно – серую окраску;

• в нем присутствуют капли жира, пузырьки газа;

• приобретает характерный гнилостный запах.

Д) Количество экссудата колеблется в широких пределах, от десятков миллилитров до нескольких литров.

5. Отек и инфильтрация сальников, брыжеек, стенок кишок.

Классификация.

Единой и общепринятой классификации перитонитов нет.

1. По клиническому течению различают следующие формы перитонита:

• острый,

• хронический.

2. По характеру перитонеального экссудата:

• серозный,

• фибринозный,

• гнойный,

• геморрагический,

• каловый,

• гнилостный,

• сочетания вышеперечисленных форм.

3. По степени распространения:

А) Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат):

• аппендикулярный,

• поддиафрагмальный,

• подпеченочный,

• тазовый,

• межкишечный.

Б) Диффузный перитонит не имеет четких границ и тенденций к отграничению:

• местный – в непосредственной близости от источника инфекции. Занимает лишь одну анатомическую область живота. Склонен к распространению – генерализации.

• распространенный – занимает несколько анатомических областей живота.

• общий – тотальное поражение брюшины.

4. По фазам развития:

А) Реактивная (первые 24 часа) – фаза гиперергической реакции организма на чрезвычайный раздражитель, вступивший в конфликт с брюшиной.

Б) Токсическая (24 – 72 часа) – фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию «эндототоксиновый шок».

В) Терминальная (свыше 72 часов) – фаза глубоких нарушений обменных процессов и жизненно важных функций организма. Равнозначна понятию «септический шок».