Техника проведения программированных санаций брюшной полости.

Первая санация после наложения лапаростомы производится через 12 – 24 часа.

В ближайшем послеоперационном периоде через 3 – 6 часов производится смена верхних слоев повязки на лапаростоме.

Вторая санация с ревизией брюшной полости проводится через 24 часа после предыдущей по аналогичной методике.

Третья и последующие санации производятся при необходимости через каждые 24 – 48 часов и каждый раз разъединяются спайки и производится ревизия тех зон, где предполагается возможность возникновения очагов инфекции; осматриваются зоны ушитых несостоятельных анастомозов, оцениваются визуально степень регрессирования воспаления и определяются сроки закрытия лапаростомы и перехода к закрытому лечению перитонита.

Показанием к прекращению плановых санаций брюшной полости и ее закрытию наглухо являются следующие критерии:

1. Стихание воспалительных явлений в брюшной полости;

2. Снижение количества микробов в экссудате до 100000 микробных тел/мл и ниже;

3. Восстановление кишечной перистальтики;

4. Исчезновение клинических признаков интоксикации, снижение показателей эндогенной интоксикации;

5. Стабилизация гомеостаза и улучшение состояния больного.

Методика проведения проточно – фракционного перитонеального лаважа

Через верхние дренажи, а также через верхнюю брюшную канюлю вводятся растворы, а через нижние дренажи и нижнюю брюшную канюлю промывная жидкость сливается в емкости.

Базовый раствор – жидкость Петрова, состоящая из следующих ингрединтов:

• хлористый натрий – 5.85,

• хлористый калий – 0.2,

• хлористый кальций – 0.17,

• сода – 0.36,

• лимоннокислый натрий – 0.56,

• глюкоза – 5.0,

• дистиллированная вода – до 1000 мл.

В каждые 400 мл добавляются 0.5 г канамицина, а на этапе фракционного промывания 500 ед гепарина и 0.5 г метронидазола.

Перитонеальный лаваж проводится в течение 3 – 4 суток. Дренажи и канюли удаляют на 5 – 6 сутки.

Показания к прекращению проточно – фракционного лаважа с применением брюшной канюли:

1. Положительная клиническая динамика заболевания со стабилизацией показателей гемодинамики и лабораторных данных.

2. Клиническая картина регрессирования воспаления без явлений осумкования в брюшной полости. Снижение уровня микробной загрязненности до 1000 – 10000 микробных тел/мл в экссудате.

3. Появление кишечной перистальтики.

Виды декомпрессии кишечника:

• трансназальная;

• через гастростому;

• через энтеростому;

• через энтеростому с межкишечным анастомозом,

• через концевую илеостому,

• через культю подвздошной кишки с энтероколоанастомозом,

• через концевую энтеростому с Т – образным анастомозом,

• через дивертикул Меккеля,

• через колостому и противоестественный задний проход.

Интенсивная терапия распространенного перитонита.

Основными патофизиологическими проявлениями распространенного перитонита являются:

• гиповолемия (10% - 35%ОЦК),

• гипопротеинемия, в основном, за счет потери альбумина (200 – 300 г/сутки),

• изменения водно – электролитного баланса и кислотно – щелочного состояния,

• анемия,

• нарушения паренхиматозных органов и миокарда,

• изменения микроциркуляции.

Интенсивная терапия должна начинаться в предоперационном периоде.

Предоперационная подготовка при 1 стадии перитонита длится около 1 часа, при 2 – 2 – 3 часа и при 3 – 4 – 6 часов.

В 1 стадии перитонита дефицит ОЦК составляет 10 –15%. Внеклеточная дегидротация в пределах 8%. Суточный объем инфузионной терапии, включая предоперационную подготовку, должен быть 60 – 80 мл/кг и состоять из полиионных, рео – растворов и белковых плазмозаменителей. Глюкозированные растворы противопоказаны.

Во 2 стадии распространенного перитонита имеют место выраженная гиповолемия (дефицит ОЦК = 20 – 25%) и общая дегидротация. Общий объем суточной инфузии составляет 90 – 100 мл/кг и состоит из изотонических глюкозо – солевых растворов, белковых и плазмозаменителей и рео – растворов. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов 2 : 1. Гипертонические растворы глюкозы в этой стадии противопоказаны.

Для 3 стадии перитонита характерны дефицит ОЦК = 30 –35% в сочетании с внутриклеточной дегидротацией. Необходим суточный объем инфузий в пределах 100 – 120 мл/кг. Основу инфузионной терапии составляют гипертонические 10 –20% растворы глюкозы, назначаемые в таком количестве, чтобы суточное введение сухого вещества равнялось 4 г/кг. Кроме того, необходимы белковые плазмозаменители, рео – и полиионные растворы, кровь.

Дефицит ионов калия необходимо возмещать после коррекции дегидротации и гиповолемии (обычно к концу 1 суток).

Суточная достаточность инфузионной терапии определяется стабилизацией гемодинамических показателей (АД, пульс, ЦВД), почасового диуреза (45 – 50 мл/час); а также клинико – лабароторными данными (Ht - 0.36 – 0.38; Hb -100 г/л; общий белок – не ниже 55 г/л; ионы калия – 4.5 – 5 ммоль/л; ионы натрия – 140 ммоль/л; ионы хлора – 103 ммоль/л).

Для нормализации реологических свойств крови спустя 12 часов после окончания хирургического вмешательства назначается гепарин в дозе 10 – 15 тысяч/сутки в виде постоянных круглосуточных инфузий шприцами – дозаторами или дробными внутрикожными инъекциями.

С целью восстановления двигательной активности кишечника необходимы:

1. Блокада симпатической гиперреактивности дроперидолом, церукалом, местноанестезирующими препаратами, вводимыми в перидуральное пространство или в корень брыжейки через ниппельный катетер, введенный хирургом в конце операции.

2. Улучшение кровотока в спланхнической зоне круглосуточными инъекциями обзидана 0.3 – 0.5 мл внутримышечно и пентамина 0.3 – 0.5 мл внутримышечно 4 раза в сутки; дофамина в виде круглосуточных инфузий в дозе 1 – 3 мкг/кг/мин; а также специальными методами (ГБО – терапией, электростимуляцией кишечника).

3. Активизация парасимпатического отдела вегетативной нервной системы ингибиторами холинэстеразы (прозерином, убретидом). Введение этих препаратов противопоказано при панкреатите.

4. Работа с назоинтестинальным зондом. При сохраняющемся большом стоке желудочно – кишечного содержимого из зонда (первые 2 суток) показаны одно – двухкратное промывание зонда 1.5 – 2 литрами полиионных растворов, регидроном или этими же растворами с добавлением в них 6% перикиси водорода из расчета 5 – 6 мл перекиси на 500мл раствора для промывания.

При уменьшении стока из зонда (обычно 3 сутки послеоперационного периода) следует начать введение сорбита (10% раствор из расчета 5 мл/кг/сут, растворенного в полиионном растворе или растворе «Регидрон». Появление самостоятельного частого жидкого стула требует модификации кишечной микрофлоры бактисубтилом (3 – 5 доз 4 – 5 раз в сутки в зонд или внутрь). При наличии устойчивой перистальтики зонд удаляется.

В случаях тяжелого перитонита необходимо назначение ингибитора кининов – контрикала 20 – 30 тысяч единиц каждые 8 часов в ближайшие 2 – 3 суток.