Диагностика.

1. Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа или крика Дугласа), что объясняется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки.

2. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов.

А) Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при необходимости последнего.

Б) Косвенные признаки перитонита – затенение брюшной полости за счет наличия экссудата, ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах.

3. УЗИ брюш

4. ной полости позволяет выявить наличие свободно жидкости, абсцессов

Лечение распространенного гнойного перитонита.

Основные моменты в лечении:

1. Раннее устранение очага инфекции.

2. Подавление инфекции в брюшной полости и вне ее с помощью антибактериальных препаратов, промывания и адекватного дренирования.

3. Устранение паралитической кишечной непроходимости путем декомпрессии желудочно – кишечного тракта, применения медикаментов.

4. Коррекция волемических, электролитных, белковых дефицитов и кислотно – основного состояния с помощью адекватной инфузионной терапии.

5. Восстановление и поддержание на оптимальном уровне функции печени, почек, сердца.

6. Проведение детоксикации организма.

Классификация по Гостищеву В.К.:

1. Ограниченный перитонит – в процесс вовлечены 1 – 2 анатомические зоны брюшной полости.

2. Распространенный перитонит – в воспалительный процесс вовлекаются все этажи брюшной полости.

Стадии перитонита:

1 стадия (первые 6 – 8 часов с момента заболевания, травмы) соответствует эндогенной интоксикации 1 степени. В 1 стадии можно безопасно накладывать анастомозы при любом характере перитонита.

2 стадия (8 – 24 часа) – стадия мнимого благополучия. Соответствует эндогенной интоксикации 2 степени.

3 стадия (24 – 48 часов) – стадия эндотоксического шока и развития полиорганной недостаточности. Соответствует эндогенной интоксикации 3 степени.

4 стадия (48 – 96 часов) – стадия прогрессирующей полиорганной недостаточности. Эта стадия делится: 4а (48 –72 часа) – стадия компенсации,

4б (72 – 96 часов) – стадия декомпесации.

Анаэробный перитонит имеет свои особенности течения:

1. Интенсивность болей выражена значительно менее, чем при типичных клинических случаях перитонита;

2. Перитонеальная симптоматика не выражена, несмотря на наличие тяжелой формы внутрибрюшной инфекции;

3. Выраженная паралитическая кишечная непроходимость;

4. Тяжелая эндогенная интоксикация.

При лапаротомии:

• резкий, неприятный запах перитонеального экссудата («колибацилярный», «ихорозный»);

• перитонеальный экссудат – гной грязно – зеленого или бурого цвета;

• массивные наложения фибрина, плотно фиксированные к брюшине;

• гнойно – воспалительный процесс не распространяется на забрюшинную клетчатку.

Показания к применению первичной лапаростомии:

• аэробный перитонит,

• запущенный перитонит с тенденцией к формированию множественных абсцессов брюшной полости,

• невозможность ликвидации источника перитонита.

Показания к лапаростомии при релапаротомии по поводу послеоперационного и прогрессирующего перитонита:

• эвентрация через гнойную рану,

• флегмона передней брюшной стенки,

• отсутствие возможности ликвидации источника перитонита.

Хирургическое вмешательство у больных, которым применяется лапаростомия, состоит из следующих последовательных этапов:

• адекватное обезболивание;

• обеспечение широкого доступа в брюшную полость;

• ревизия брюшной полости, выявление и устранение или изоляция источника перитонита;

• интубация кишечника с аспирацией его содержимого;

• тщательная санация брюшной полости;

• установка неподвижных дренажей в брюшной полости;

• наложение одного из вариантов лапаростомы.

В раннем послеоперационном периоде в течение, как правило, 12 – 24 часов проводится продленная искусственная вентиляция легких.

Методы временного закрытия брюшной полости при лапаростомии.

В основную операционную рану вводится перфорированная полиэтиленовая пленка, которой покрывают большой сальник и петли кишечника. Края перфорированной пленки заводятся в брюшную полость на 3 – 4 см по окружности раны и она обеспечивает защиту кишечных петель от повреждений, одновременно обеспечивая свободный отток экссудата из брюшной полости в марлевую повязку. Поверх пленки укладываются 3 – 4 марлевые салфетки, пропитанные мазями на водорастворимой основе (левомиколь, левосин), которые заводятся под апоневроз на 2 – 3 см. Лапаротомная рана до кожи заполняется салфетками, пропитанными той же мазью. Для удержания петель кишечника и частичного сближения краев операционной раны накожно накладывается, отступя на 3 – 4 см от краев раны, 3 – 4 П – образных шва с временным их завязыванием.

В дальнейшем программа лечения:

1. Выбор наиболее рационального в каждой ситуации метода обезболивания.

2. Выполнение программированных санаций брюшной полости с попутной ревизией.

3. Предупреждение и своевременная локализация гнойно – воспалительных очагов в брюшной полости.

4. Определение срока и выбора способа ушивания лапаростомной раны.