Классификация ревматоидного артрита:

1. Клинико-анатомические формы: ревматоидный моно-, олиго – и полиартрит, Ра с системными поражениями, отдельные синдромы (Фелти, Стилла).

2. Серопозитвный, серонегативный.

3. Степени активности (0 до 3).

4. Течение: быстропрогрессирующее, медленно прогрессирующее, без заметного прогрессирования.

5. Рентгенологическая стадия: I - околосуставной остеопороз; II - стадия I+сужение суставных щелей и единичные узуры; III – стадия III+множественные узуры; IV – стадия III+ костный анкилоз.

6. Фукциональные классы: I – полная сохранённость выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения, II - ограничение или невозможность выполнения профессиональной деятельности; III- потеря способности к самообслуживанию.

Клинико-диагностические критерии ревматоидного артрита

1. Возможные предшествующие факторы: острые респираторные инфекции, психическая травма, переохлаждение.

2. 70-75% случаев ревматоидного артрита составляют женщины, средний возраст начала заболевания 35-45 лет.

3. Прогрессирующий характер заболевания.

4. Полиартикулярный тип поражения в 70-80% случаев. У 20-30% больных ревматоидный артрит начинается с олиго-моноартрита, ко­торый через 1-2 года эволюционирует в полиартрит.

5. Симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп:

II-III пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, II-V плюснефаланговых, позже — коленных, лучезапястных и других.

6. Наличие «суставов исключения ревматоидного артрита» (кото­рые практически всегда остаются незатронутыми): дистальных меж­фаланговых, I пястно-фалангового, проксимального межфалангового сустава мизинца.

7. Подострое начало с постепенным нарастанием симптомов вос­паления в течение 1-2 недель.

8. Выраженная утренняя скованность суставов различной продол­жительности (не менее 30-60 минут) в зависимости от активности процесса («симптом тугих перчаток» при поражении кистей).

9. Постоянные боли с усилением во второй половине ночи («вос­палительный ритм»), увеличение в объеме сустава (дефигурация) за счет синовита и отека околосуставных мягких тканей, повышение местной температуры, незначительная гипе­ремия кожи, нарушение функции суставов. Экссудативный период в среднем длится около года.

10. В пролиферативную фазу уменьшение реакции воспаления с развитием деформации суставов вследствие атрофии мышц, натяже­ния связок, сгибательных контрактур, фиброзного, а затем и костно­го анкилозирования. При поражении кистей разви­вается «ревматоидная кисть» — «визитная карточка заболевания»:

- ульнарная девиация пальцев рук - «ласты моржа»

- сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых и разгибательная контрактура дистальных межфаланговых су­ставов — «пуговичная петля»;

- разгибательная контрактура проксимальных межфаланговых и сгибательная контрактура дистальных межфаланговых су­ставов - «шея лебедя» — деформация кисти вследствие сморщивания кожи над уко­роченными за счет остеолитического процесса фалангами пальцев с их выраженной контрактурой — «рука с лорне­том»;

- атрофия межкостных мышц с западением межкостных про­межутков.

11. Снижение интенсивности болей и утренней скованности на фоне приема глюкокортикоидов и НПВП.

12. При системных проявлениях ревматоидного артрита (10-15% случаев) - наличие внесуставных поражений, которые протекают чаще субклинически и бессимптомно.

Ревматоидные узелки: в 7-25% случаев — немногочисленные (2-3), плотные округлые безболезненные подвижные фиброзные об­разования диаметром от 2-3 мм до 2-3 см и более, располагающиеся на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтя, на тыль­ной поверхности мелких суставов кисти, в области ахилловых сухо­жилий.

Поражение легких: диффузный фиброзирующий альвеолит, интерстициальный легочный фиброз, легочный васкулит. Альвеолит ха­рактеризуется наличием одышки, цианоза, диффузной крепитации, симметричным усилением легочного рисунка (рентгенологически). Пневмонит диагностируется на основании кашля, одышки, субфебрильной температуры тела, крепитации и мелкопузырчатых хрипов над легкими, инфильтративных теней при рентгенологическом ис­следовании.

Поражение сердца: ревматоидный кардит, миокардиодистрофия, пороки сердца (недостаточность митрального, аортального клапанов, значительно реже аортальный стеноз) с небольшой выраженностью или отсутствием нарушений гемодинамики.

Поражение серозных оболочек с развитием адгезивного (выяв­ляется рентгенологически), реже экссудативного плеврита с не­большим количеством выпота и/или перикардита. Особенность течения — положительная динамика под влиянием глюкокортикоидов.

Поражение почек проявляется амилоидозом, для которого харак­терны стойкая протеинурия, цилиндрурия, постепенное нарушение концентрационной и азотвыделительной функций почек. Значитель­но реже выявляется гломерулонефрит, проявляющийся изолирован­ным мочевым синдромом.

Васкулит (менее 1%), чаще развивается у мужчин с тяжелым серопозитивным ревматоидным артритом - «дигитальный васкулит» (гангрена кончиков пальцев), сетчатое ливедо, церебральный синд­ром, абдоминальный синдром, носовые, маточные кровотечения, безболезненные язвы голени.

Поражение нервной системы: периферическая ишемическая нейропатия вследствие васкулита с развитием парастезий, слабости, снижением чувствительности в дистальных отделах конеч­ностей. Полиневрит. Энцефалопатия, обусловленная церебральным васкулитом.

Поражение глаз проявляется эписклеритом, склеритом с развити­ем болей и гиперемией склер, иритом, иридоциклитом. При сочета­нии ревматоидного артрита с синдромом Шегрена наблюдается су­хой кератоконъюнктивит,

Синдром Фелти — сочетание спленомегалии, гепатомегалии, лимфоаденопатии (увеличенные плотные, безболезненные, подвижные шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые лимфоузлы), нейтропении, тромбоцитопении, анемии. У пациентов этой группы в 12 раз увеличен риск развития неходжкинской лимфомы, имеется предрасположенность к тяжелым, рецидивирующим инфекционным заболеваниям и хро­ническим язвам голени.

Синдром Стилла характеризуется гектической, ремиттирующей или интермиттируюшей лихорадкой (с ознобами, потливостью, эритематозно-папулезной мультиформной сыпью без зуда, локализующейся на туловище и конечностях, максимально выраженной на высоте лихорадки), снижением массы тела, болью в горле, лимфоаденопатией, анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Артрит носит интермит-тирующий характер с экссудативными явлениями в течение 5-7 дней, поражением нескольких крупных и мелких суставов (лучезапястных, запястно-пястных, предплюсневых, плечевых, тазобедренных). У трети больных артрит принимает хроническое течение с развитием деструкции и анкилозов.

13. Лабораторные данные:

- В общем анализе крови — повышение СОЭ, нормохромная или гипохромная анемия (чаше железоперераспеределительного характера).

- В общем анализе мочи - гематурия, лейкоцитурия, умерен­ная протеинурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности.

- Острофазовые маркеры воспаления: повышение уровня α- и γ-глобулинов, С-реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена.

- Наличие ревматоидного фактора у 80% больных. При выяв­лении ревматоидного фактора артрит считается серопозитивным, в случаях его отсутствия — серонегативным. Для определения ревматоидного фактора используются реакции латекс-агглютинации (проба положительная при титре 1:20 и выше) и Ваалера-Роуза (проба положительная при титре 1:32 и выше). Латекс-тест является более чувствительным, но менее специфичным и используется для скринингового обследования.

- Нормальный уровень мочевой кислоты.

- Нормальные титры антистрептолизина-0, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, антистрептодезоксирибо-нуклеазы-В.

- Отсутствие LЕ-клеток в крови.

- Отсутствие НLА 27.

14. Рентгенография суставов — околосуставной эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, значительное разрушение хря­ща, краевая узурация костей, подвывихи, костные кисты, анкилоз Применяется компьютерная томография, маг­нитно-резонансная томография с целью выявления изменений око­лосуставных тканей.

Лечение

Включает быстродействующую («актуальную») и медленнодей­ствующую («базисную») терапию, а также средства, улучшающие микроциркуляцию, методы гравитационной хирургии крови, физиолечение, профилактику развития гастропатии.

1. Быстродействующая (симптоматическая, «актуальная») терапия направлена на скорейшее уменьшение местных воспалительно-экссудативных явлений и подавление активности заболевания. Основ­ные лечебные средства — нестероидные противовоспалительные пре­параты и глюкокортикоиды.

- Нестероидные противовоспалительные препараты являются средством «первой линии». Применяются непрерывно, в те­чение всего периода активности процесса в зависимости от индивидуальной переносимости. Если через 7-10 дней пре­парат не оказывает достаточного противовоспалительного действия, его заменяют другим. Ос­новной механизм действия НПВП — ингибирование синтеза циклооксигеназ — ключевых ферментов метаболизма арахидоновой кислоты, предшественника простагландинов. Циюлооксигеназа-1 проявляет активность структурного фер­мента, регулирующего продукцию простагландинов. При ингибировании циклооксигеназы-1 наблюдается развитие гас­тропатии, нарушение функции почек (задержка натрия и воды) и тромбоцитов (снижение агрегации). Эти побочные эффекты выражены у неселективных НПВП и намного реже встречаются у селективных и специфических ингибиторов циклооксигеназы-2. Циклооксигеназа-2 в норме обнаружива­ется в следовых количествах в большинстве тканей, эксп­рессия ее существенно увеличивается на фоне развития вос­паления. Селективные НПВП:

- Сульфонамиды: нимесулид (найз, нимесил) применяет­ся по 100 мг 2 раза в сутки. По противовоспалительному действию найз сопоставим с традиционными НПВП.

- Коксибы: целекоксиб (целебрекс) применяется по 100-400 мг 1-2 раза в сутки; рофекоксиб.

- Мелоксикам (мелокс, мовалис) применяется по 7,5-15 мг 1-2 раза в сутки. Неселективные НПВП:

- Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая-кислота. Применяется редко в связи с ульцерогенным дей­ствием, развитием бронхоспастического синдрома. Суточ­ная доза 4-6 г.

- Пиразолоновые производные: бутадион (фенилбутазон). По силе противовоспалительного действия сопоставимы с индометацином. Способствуют задержке воды и натрия, угне­тают гемопоэз, вызывают дерматит, диспепсию. Для дли­тельного применения непригодны. Суточная доза 450-600 мг.

- Производные пропионовой кислоты. Хорошо переносят­ся, обладают аналгезирующим и слабым противовоспа­лительным действием. Дискомфорт в эпигастральной об­ласти выявляется у 18% больных. Применяются: ибупрофен (бруфен) - 800-1200 мг/сут, напроксен по 250 мг 2 раза в сутки, сургам (тиапрофеновая кислота) по 300 мг 2 раза в сутки. Сургам практически не ингибирует образование защитных простагландинов желудка.

- Производные еноловой кислоты (оксикамы): пироксикам. Отличается хорошей переносимостью, однако воз­можны побочные действия, такие же, как и у других НПВП. Преимуществом является однократный прием утром после завтрака в дозе 20 мг,

- Производные индолуксусной кислоты: метиндол (индо-метацин), суточная доза 75-150 мг. Вызывает гастропатию, головокружение, головную боль, шум в ушах, ар­териальную гипертензию, лейкопению, может снижать функцию почек. Сулиндак (клинорил) обладает удовлетворительной переносимостью, меньше, чем другие НПВП, влияет на функцию почек. Применяется по 200 мг 2 раза в день.

- Производные фенилуксусной кислоты: вольтарен (диклофенак, ортофен). Хорошо переносится, превосходя в этом отношении другие НПВП. Сочетает выраженный противовоспалительный и аналгетический эффекты. При­меняется по 100-150 мг в сутки. В последнее время хоро­шо зарекомендовал себя раптен рапид — быстро действу­ющий препарат, калиевая соль диклофенака, назначае­мый по 50 мг 2-3 раза в сутки. Помимо выраженного противовоспалительного эффекта, он обладает ярким аналгетическим эффектом, в основе которого лежит цен­тральное опиоидолодобное действие, обусловленное ги­перпродукцией эндорфинов.

- Производные атраниловой кислоты: мефенамовая кис­лота. Обладает слабым противовоспалительным и пре­имущественно аналгезирующим эффектами, поэтому при ревматоидном артрите применяется редко. Суточ­ная доза 1,5 г,

- Глюкокортикоиды. Подавляют транскрипцию и трансляцию генов провоспалительных цитокинов, генов металлопротеиназ, участвующих в конечных этапах деструкции хряща, уменьшают проницаемость капилляров и лизосомальных мембран, подавляют фагоцитоз и миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, обладают иммунодепрессантным действи­ем и угнетают активность фибробластов, тормозя процессы фиброза. Обладают побочными эффектами в виде пораже­ния желудочно-кишечного тракта, развития артериальной гипертензии, стероидного диабета, остеопороза, атрофии мышц, синдрома Кушинга, недостаточности коры надпо­чечников. Способствуют задержке натрия и воды, выведе­нию калия и кальция из организма, обострению хроничес­ких инфекций. Применяются в виде «бридж»-терапии, пульс-терапии и местно.

«Бридж»-терапия низкими дозами глюкокортикоидов (преднизолон 10-15 мг/сут, метилпреднизолон 4-6 мг в сутки), Большая часть дозы глюкокортикоидов назначается в утренние часы, хотя существует мнение, что прием преднизолона (5-7,5 мг) больным ревматоидным артритом в ночное время предпочтительнее с точки зрения клини­ческой эффективности, чем утром. Это связано с особенностями циркадных колебаний у больных ревматоидным артритом интерлейкина-6, АКТГ и кортизола.

Пульс-терапия глюкокортикоидами (до 1000 мг метилгтреднизолона в сутки внутривенно). Проводится при наличии висцеритов, высокой лихорадки. Позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 часов), но достаточно кратковременного (3-12 недель) подавле­ния активности воспалительного процесса. Позитивное влияние пульс-терапии на рентгенологическое прогрессирование поражения суста­вов не установлено.

Местная терапия глюкокортикоидами (введение в полость суста­ва) имеет целью подавление активного синовита в ограниченном количестве суставов. Используются пролонгированные препараты:

средней продолжительности действия (кеналог-40) и длительно дей­ствующие (дипроспан).

2. Медленнодействующая (патогенетическая, модифицирующая бо­лезнь, «базисная») терапия. Включает применение цитостатиков, препаратов золота, Д-пеницилламина, сульфаниламидов, хинолиновых производных, аравы, ремикейда. Направлена на коррекцию иммунных механизмов болезни и модификацию эволюции активного ревматоидного артри­та. Применяется со II стадии заболевания. Эффект начинается не ра­нее 4-8 недель от начала лечения. Если раньше медленнодействую­щая терапия назначалась только после нескольких лет лечения про­тивовоспалительными средствами, то в настоящее время парадигма лечения ревматоидного артрита предполагает раннее начало «базис­ной» терапии. В последние годы проводится изучение эффективности комбинированных схем лечения: метотрексата с циклоспорином А, метотрексата с сульфасалазином, метотрексата с азатиоприном и плаквенилом, препаратов золота с плаквенилом и др. Комбинация препаратов позволяет повысить эффективность лечения и снизить частоту побочных реакций.

Цитостатики. Угнетают гуморальный и клеточный им­мунитет, ингибируют продукцию аутоантител и иммун­ных комплексов, стабилизируют лизосомные мембраны. Метотрексат как антагонист фолиевой кислоты блоки­рует реакцию синтеза ДНК на этапе метилирования уридина в тимидин. Назначается по 7,5 мг в неделю по схеме (2,5 мг 3 раза в неделю с интервалом 12ч). Доза может быть увеличена до 15 мг в неделю. Продолжительность ле­чения составляет от 2-3 до 5 и более лет. Для уменьшения вероятности развития побочных эффектов метотрексата ре­комендуется назначать фолиевую кислоту. Азатиоприн при­меняется по 100-150 мг/сут с последующим снижением дозы до 75-50-25 мг/сут, длительно. Побочные эффекты; стоматит, угнетение гемопоэза, поражение желудочно-ки­шечного тракта, печени, алопеция, дерматологические реакции, развитие инфекционных осложнений. При при­менении цитостатиков необходим контроль общего ана­лиза крови, функциональных проб печени.

Препараты золота тормозят функцию макрофагов, нейтрофилов, презентацию макрофагами антигена Т-хелперам, синтез провоспалительных простагландинов, выход лизосомальных ферментов. Основные механизмы действия — влия­ние на молекулы которые располагаются на по­верхности макрофагов, и нарушение представления антиге­на Т-лимфоцитам. Кризанол (ауротиопрол) применяется в первую неделю в количестве 0,5-1 мл 5% масляной суспен­зии в/м, затем по 1-2 мл 5% масляной суспензии в/м 1 раз в неделю длительно, не менее года, затем в той же дозе 1 раз в 2-3 недели. Тауредон (ауротиомалат натрия) приме­няется в первую-третыю недели 10-20 мг в/м, затем по 50-100 мг в/м 1 раз еженедельно. В случае получения кли­нического эффекта проводится поддерживающая терапия в дозе 100 мг в месяц. Ауранофин (препарат золота для приема внутрь) назначают по 3 мг 2 раза в сутки, При достижении полной клинико-лабораторной ремиссии доза уменьшается до 3 мг/сут. Побочные эффекты этой группы препаратов: аллергическое поражение кожи и слизистых, угнетение ге-мопоэза, поражение почек, диарея (особенно при лечении аурофином). Необходим контроль за показателями крови, мочи, функцией почек, печени.

Д-пеницилламин (купренил) обладает иммунодепрессантным дей­ствием (ингибирует функцию В-лимфоцитов, Т-хелперов), по­давляет синтез коллагена, снижает уровень патолотческих макроглобулинов. Назначается в начальной дозе 125-250 мг/сут с постепенным повышением до 450-600 мг/сут в два приема, после еды. При положительном результате лечение продолжается до 3-5 лет с переходом на поддерживающую дозу 100-250 мг/сут. Побочные эффекты: аллергическое поражение кожи, угнете­ние гемопоэза, нефропатия, поражение печени, пневмонит, дефицит витамина В₆.

Сульфаниламиды: сульфасалазин по 1,0 г 2 раза в сутки после еды. Эффект достигается за счет умеренного иммунодепрессивного действия, угнетения синтеза простагландинов, лейкотриенов, ревматоидного фактора. Побочные эффекты; ал­лергическое поражение кожи, диспепсический синдром, ане­мия, лейкопения, тромбоцитопения, артериальная гипотензия, головные боли, головокружение, язвенный сто­матит. Осуществляется контроль показателей крови и мочи, функции печени.

Хинолиновые производные: используют делагил по 250 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель, затем по 250 мг/сут или плаквенил по 200 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель, затем по 200 мг/сут после ужина (переносимость плакве-нила лучше). Препараты обладают слабым иммунодепрессивным действием, стабилизируют лизосомальные мемб­раны, угнетают синтез провоспалительных простагланди­нов, тормозят фагоцитоз и хемотаксис нейтрофилов, связывают свободные радикалы. Побочные эффекты — ре-тинопатия, кожные сыпи, зуд, диспепсия, редко лейко- и тромбоцитопения. Являются самыми слабыми из базисных средств и поэтому применяются при легких формах забо­левания.

Антитела моноклональные к фактору некроза опухаи-альфа: инфликсимаб (ремикейд). Применяется в виде внутривенных инъ­екций в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии — 2 ч. Через 2 и 6 недель после первого введения назначаются до­полнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введение повторяют каждые 8 недель. Применение моноклональных антител к цитокинам является перспективным методом ле­чения ревматоидного артрита.

-Ле Лефлуномид (арава): обладает антипролиферативными, им- муномодулирующими/иммуносупрессивными и противовос­палительными свойствами. Лечение начинают с приема удар­ной дозы 100 мг в течение 3 дней с последующим перехо­дом на поддерживающую терапию по 10-20 мг в день независимо от приема пищи. Побочные эффекты — лейко­пения, легкие аллергические реакции, выпадение волос, гепатит, диарея, тошнота, рвота, анорексия, афтозный сто­матит, незначительное повышение АД.

3. Средства, улучшающие микроциркуляцию: пентоксифиллин, ни­котиновая кислота, курантил.

4. Методы гравитационной хирургии: гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоферез. Применение этих методов основано на возможнос­ти удаления из циркуляции провоспалительных цитокинов, цирку­лирующих иммунных комплексов, аутоантител, что приводит к раз­грузке клеток системы мононуклеарных фагоцитов, улучшению рео­логических свойств крови.

5. Физиолечение: При высокой активности заболевания использу­ют электрофорез димексида, НПВП, магнитотерапия, эритемное уль­трафиолетовое облучение суставов. При умеренной активности ревматоидного артрита наряду с перечисленными методами применяют фонофорез гидрокортизона, лазерную терапию, электромагнитные поля ультравысоких частот. При минимальной активности процесса в дополнение показаны бальнеотерапия, озокеритовые и парафино­вые аппликации на суставы, иглотерапия.

6. Профилактика развития гастропатии, обусловленной приемом НПВП или глюкокортикоидов - блокаторы Н2-рецепторов гиста-мина: фамотидин (квамател) по 40 мг/сут; мизопростол или ин­гибиторы протонового насоса (омепразол - омез по 20 мг 2 раза в сутки).

Приложение 2. Тестовые задания:

1. Что из ни­же­пе­ре­чис­лен­но­го ука­зы­ва­ет на воспалительный ха­рак­тер бо­лей? а) де­фор­ма­ция сус­та­ва; б) хруст в сус­та­ве; в) при­пух­лость сус­та­ва; г) ги­пер­тер­мия ко­жи над сус­та­вом; д) боль воз­ни­ка­ет при на­груз­ке на сус­тав. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

2. Для рев­ма­ти­че­ско­го по­ли­арт­ри­та ха­рак­тер­но: а) стой­кая де­фор­ма­ция сус­та­вов; б) не­стой­кая де­фор­ма­ция сус­та­вов; в) по­ра­же­ние круп­ных и сред­них сус­та­вов; г) ле­ту­честь бо­лей; д) исчезновение бо­лей по­сле прие­ма НПВП. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

3. К ка­ким за­бо­ле­ва­ни­ям сус­та­вов от­но­сит­ся рев­ма­то­ид­ный арт­рит?

1)вос­па­ли­тель­ным

2)де­ге­не­ра­тив­ным

3)ме­та­бо­ли­че­ским

4)ре­ак­тив­ным

5)со­че­таю­щим­ся со спон­ди­ло­ар­три­том

4. Ка­кие сус­та­вы наи­бо­лее час­то по­ра­жа­ют­ся при рев­ма­то­ид­ном арт­ри­те?

1)дис­таль­ные меж­фа­лан­го­вые сус­та­вы

2)про­кси­маль­ные меж­фа­лан­го­вые сус­та­вы

3)пер­вый пя­ст­но-фа­лан­го­вый сус­тав

4)сус­та­вы шей­но­го от­де­ла по­зво­ноч­ни­ка

5)сус­та­вы по­яс­нич­но­го от­де­ла по­зво­ноч­ни­кА

5. Ка­кие сим­пто­мы име­ют зна­че­ние для ран­ней ди­аг­но­сти­ки рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та? а) ла­те­раль­ная де­виа­ция сус­та­вов кис­тей; б) бо­лез­нен­ность при паль­па­ции ахил­ло­ва су­хо­жи­лия; в) ут­рен­няя ско­ван­ность; г) под­кож­ные узел­ки; д) отек про­кси­маль­ных меж­фа­лан­го­вых сус­та­вов. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

6. Об ак­тив­но­сти рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та сви­де­тель­ст­ву­ют: а) ус­ко­ре­ние СОЭ; б) ут­рен­няя ско­ван­ность боль­ше 1 ча­са; в) по­вы­ше­ние АлТ; г) узел­ки Ге­бер­де­на; д) вы­со­кий титр АСЛ‑0. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

7. При ос­мот­ре боль­но­го рев­ма­то­ид­ным арт­ри­том об­на­ру­жи­ва­ют­ся: а) по­крас­не­ние в об­лас­ти сус­та­вов; б) узел­ки Бу­ша­ра; в) паль­цы в ви­де «шеи ле­бе­дя»; г) уль­нар­ная де­виа­ция паль­цев кис­ти; д) хруст в сус­та­вах. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

8. Для рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та ха­рак­тер­но: а) ут­рен­няя ско­ван­ность; б) сим­мет­рич­ность по­ра­же­ния сус­та­вов; в) по­ра­же­ние дис­таль­ных меж­фа­лан­го­вых сус­та­вов; г) вы­ра­жен­ная ги­пе­ре­мия в об­лас­ти сус­та­вов; д) бо­ли в сус­та­вах в пер­вую по­ло­ви­ну но­чи. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

9. Ла­бо­ра­тор­ны­ми при­зна­ка­ми ак­тив­но­сти рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та яв­ля­ют­ся: а) на­ли­чие СРБ; б) ус­ко­ре­ние СОЭ; в) по­вы­ше­ние ЛДГ; г) лей­ко­ци­тоз; д) титр АСЛ‑0. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

10. Рент­ге­но­ло­ги­че­ски­ми при­зна­ка­ми рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та яв­ля­ют­ся: а) ос­тео­по­роз; б) эро­зии; в) ос­тео­фи­тоз; г) меж­по­зво­ноч­ные ос­си­фи­ка­ты; д) од­но­сто­рон­ний сак­рои­ле­ит. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г;

4)а, б, в

5)в, г, д

11. Сред­ст­ва­ми ба­зис­ной те­ра­пии рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та яв­ля­ют­ся: а) тау­ре­дон (кри­за­нол); б) ме­тот­рек­сат; в) ас­пи­рин; г) пред­ни­зо­лон; д) ибу­про­фен. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

12. Укажите показания к применению кортикостероидов при ревматоидном артрите: а) неэффективность предшествующей терапии НПВС; б) высокая степень активности процесса; в) висцериты; г) молодой возраст; д) лимфаденопатия. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1)а, б

2)в, г

3)г, д

4)а, б, в

5)в, г, д

13. Для ревматического полиартрита наиболее характерно поражение следующих суставов: а)тазобедренных; б)голеностопных; в)локтевых; г)мелких суставов кистей; д)межпозвонковых; е)коленных. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1)а, б

2)в, г

3)г,д

4)г, д, е

5)б, в, е

14. Укажите характерную локализацию суставного синдрома при ревматоидном артрите:

1) II и III пястнофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы;

2) I плюснефаланговый сустав

3) коленные суставы

4) локтевые суставы

5) суставы позвоночника

15. Укажите лекарственный препарат, не применяемый для лечения ревматоидного артрита:

1)метотрексат

2)метипред

3)мовалис

4)пентоксифиллин

5)аллопуринол

16. В клинической картине ревматоидного артрита наблюдаются все признаки кроме:

1)атрофия межкостных мышц

2)поражение проксимальных межфаланговых, лучезапястных и пястно-фаланговых суставов

3)ревматоидные узелки

4)утренняя скованность

5)тофусы

17. Какие факторы участвуют в патогенезе ревматоидного артрита:

1)ревматоидный фактор

2)ЦИК

3)воспаление синовиальной оболочки на иммунной основе

4)генетическая предрасположенность

5)все ответы верны

18. Какой препарат не относят к селективным НПВС:

1)мовалис

2)найз

3)целебрекс

4)нимесил

5)ортофен

19.Что из висцеральных поражений не характерно для ревматоидного артрита:

1)амилоидоз почек

2)фиброзирующий альвеолит

3)периферическая нейропатия

4)митральный стеноз

20. Какой препарат не относится к «базисным» при лечении ревматоидного артрита:

1)метотрексат

2)ремикейд

3)арава

4)сульфасалазин

5)дипроспан

Ответы на тестовые задания: 1 – 3; 2 – 5; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 3; 6 – 1; 7 – 3; 8 – 1; 9 – 1; 10 – 1; 11 – 1; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 5; 16 – 5; 17 – 5; 18 – 5; 19 – 4; 20 – 5.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больная 45 лет. Жалобы на боли и тугоподвижность в суставах, утреннюю скованность. Больна 2 года. Принимала бруфен без видимою эффекта. Ле­чение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудше­ния зрения.

Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограничение движе­ний в суставах кистей рук, лучезапястных и коленных. В остальном без особенностей.

При рентгенографии суставов: сужение межсуставных щелей, сраще­ния и единичные узуры, остеопороз суставных концов костей. СОЭ - 45 мм/час, реакция Ваалер - Роуза – 1/64, латекс- тест 1/160.

1) Сформулируйте полный диагноз.

2) Учитывая неэффективность предшествующего лечения, длительность заболевания без ремиссий, активность процесса, имеются показания для изменения базисной терапии. Какие заболевания следует исключить до их назначения?

3) Какова методика лечения?

4) Какие методы контроля переносимости лечения?

5) Когда можно ожидать положительный эффект от базисной терапии?

Что следует назначить до его полного появления?

Задача 2.

Больная 29 лет жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительное ограничение объема движений в конечно­стях, особенно до полудня. Больна 11 лет, С тех пор постепенно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение за неделю до поступле­ния. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов: без патологии. Выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз лок­тевых суставов. Кисти в виде "плавников моржа", атрофия межкостных мышц. Объем движений в суставах резко снижен, скованность сохраняется в течение всего дня.

Анализ крови: НЬ - 90 г/л, СОЭ - 41 мм/час. Реакция Ваалера - Роуза -1:32.

Рентгенография - остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локте­вых суставов, подвывихи суставов кистей.

1) Установите форму, стадию и фазу заболевания?

2) Что ожидается на рентгенограмме суставов?

3) Что означает реакция Ваалера - Роуза?

4) Какое лечение показано?

Задача 3.

Больная 63 года. Жалобы на боли в суставах кистей рук, одышку при ходьбе, слабость, тошноту, плохой аппетит, запоры. В течение 15 лет - ревматоидный артрит без инвалидизации. Получает ибупрофен по 0,2x3 раза, препараты железа внутрь. Ухудшение самочувствия 3 месяца. Объективно: бледность кожи и слизистых. Ульнарная девиация кистей и припухлость пястно-запястных и проксимальных межфаланговых суставов, подкожные узелки над локтевыми суставами. Пульс - 80 в минуту. АД - 180/100 мм рт. ст. Селезенка на 4 см края реберной дуги. Анализ мочи: следы белка.

Анализ крови: НЬ - 78 г/л, лейк. - 1.8х10⁹/л, эоз. - 1%, баз. - 1%, нейтр. -19%, лимф. - 77%, мои. - 2%, ретикул. - 7%, тромб. - 120х10⁹/л, анизо-пойкилоцитоз, СОЭ - 80 мм/час.

1) Какая форма, стадия и активность заболевания?

2) Как объяснить изменения в периферической крови?

3) Как объяснить симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта?

4) Как объяснить анемию? Какие исследования нужно сделать

Задача 4.

Больная 40 лет в течение 5 лет страдает ревматоидным артритом. Отмечает ограничение объёма движений в суставах кистей, стоп, коленных и плечевых суставах, периодически их отёк, утреннюю скованность около часа. Около трёх месяцев назад обратила внимание на появление носовых кровотечений, кровоточивость дёсен по утрам, рецидивирующие стоматиты. Принимает метротрексат, фолиевую кислоту, преднизолон, омез, найз

При обследовании – кожные покровы бледные. Ульнарная девиация кистей, атрофия межкостных мышц, дефигурация за счёт отёка лучезапястных и коленных суставов. Пульс 66 в минуту удовлетворительного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм.рт.ст. Печень и селезёнка не увеличены.

1) Как объяснить появление носовых кровотечений, кровоточивости дёсен и стоматитов?

2) Какое необходимо провести обследование?

3) Тактика дальнейшего лечения ревматоидного артрита, методы контроля переносимости.

Задача 5.

Составьте в виде таблицы основные дифференциально-диагностические различия ревматического и ревматоидного артрита с учётом локализации процесса, клинических особенностей, рентгенологических данных, эффекта от приёма лекарственных препаратов, прогноза в отношении качества жизни.

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Подагра — хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, повышением содержания мочевой, кислоты в крови (гиперурикемией) и последующим отложением в тканях организма микрокристаллов ее натриевой соли, имеющее рецидивирующее течение с характерными суставными манифеста­циями.

Подагра встречается только у человека, так как мочевая кислота в орга­низме человека является конечным продуктом сложной цепи преобразо­ваний в обмене пуриновых соединений. У всех млекопитающих, кроме человека и человекообразных обезьян, имеется фермент уриказа, под дей­ствием которого мочевая кислота подвергается дальнейшему распаду, пре­вращаясь в растворимый аллантоин, легко выводимый из организма поч­ками. По этиопатогенетическому признаку выделяют первичную (идиопатическую) и вторичную подагру (вызванную другим заболеванием или медикаментами). При первичной подагре, являющейся самостоятельным за­болеванием, обнаруживаются генетические дефекты ферментов, участву­ющих в обмене пуринов: снижение активности гипоксантин-гуанинфос-форибозилтрансферазы и повышение активности фосфорибозилпирофос-фатсинтетазы (5-фосфорибозил-1-синтетазы), что приводит к повышению синтеза мочевой кислоты. Активность этих ферментов контролируется ге­нами, связанными с Х-хромосомой, поэтому развитие заболевания на­блюдается практически только у мужчин. При гиперурикемии секреция мочевой кислоты в дистальных канальцах нефрона возрастает неадекватно избыточному уровню метаболита, вследствие чего ураты откладываются в тканях. Отложение уратов в паренхиме, интерстициальной ткани и ка­нальцах почек вызывает развитие подагрической нефропатии с преобла­данием нарушений канальцевых функций над клубочковыми. Микрокри­сталлы мочевой кислоты в суставной полости преципитируются и «по­крываются» белковой оболочкой, приобретая способность инициировать воспалительные процессы, адсорбированный на кристаллах, реагиру­ет с Рс-рецепторами клеток воспаления. Стимулируется продукция факторов хемотаксиса, цитокинов, эйкозаноидов и кислородных радикалов нейтрофилами, моноцитами и синовиальными клетками. Активируется система комплемента и выделение лизосомальных фермен­тов нейтрофилами. Вторичная подагра является синдромом другого заболе­вания, при котором нарушается метаболизм мочевой кислоты вследствие повышенного образования или сниженного выведения.

К факторам, усугубляющим течение подагры, относятся избыточное пи­тание, мясная пища, малоподвижный образ жизни, употребление алкоголь­ных напитков, особенно сухих вин, пива, коньяка. Прием алкоголя приводит к повышению содержания молочной кислоты, которая уменьшает выведе­ние уратов почками и способствует образованию уратов, увеличивая интен­сивность распада АТФ. Наконец, в пиве содержится большое количество гуанозина — пуринового основания, предшественника мочевой кислоты.

Клинико-диагностические критерии подагрического артрита

1. Развитие приступа подагры (артрита) под воздействием прово­цирующих факторов: употребления большого количества мяса или жира, алкогольных напитков (коньяк, вино, пиво), грибов; переох­лаждения (понижает и без того плохую растворимость уратов), дли­тельной ходьбы с микротравмированием суставов при ношении тес­ной обуви, нервного стресса, сауны, приема диуретиков.

2. Развитие развернутой формы заболевания у лиц в возрасте 35-55 лет, в подавляющем большинстве у мужчин (до 90%). Женщи­ны до менопаузы болеют подагрой редко в связи со стимулирующим влиянием эстрогенов на канальцевую секрецию мочевой кислоты.

3. Внезапное начало приступа, чаще всего ночью, ближе к утру («с пением петухов»), среди полного здоровья.

4. Быстрое нарастание местных симптомов воспаления, достига­ющее максимума через несколько часов.

5. Моноартикулярный тип поражения: у 65-70% больных развива­ется моноартрит I плюснефалангового сустава, в 15-20% случаев по­дагра дебютирует с поражения других суставов (II-IV плюснефаланговые, голеностопные, коленные, лучезапястные, суставы кистей, локтевые). Лишь в 5% наблюдается полиартикулярное начало заболе­вания, причем плечевые, тазобедренные суставы, суставы позвоноч­ника при подагре практически не поражаются.

6. Наличие чрезвычайно сильных болей, усиливающихся ночью и при малейшем движении, что приводит к резкому ограничению движений (мучительно даже соприкосновение пораженного сустава с одеялом), выраженное увеличение в объеме сустава (дефигурация) за счет синовита и отека околосуставных мягких тканей, гипертермия и яркая гиперемия кожи до синевато-багрового цвета над пора­женным суставом с последующим шелушением. Дифференциальный диагноз проводится с флегмоной, рожистым воспалением, инфекционным септическим артритом.

7. Полное разрешение первых атак заболевания через 3-7-10 дней даже без применения противовоспалительных препаратов. Это объясняется ме­стным повышением температуры, сопровождающей процессы воспале­ния, что увеличивает растворимость уратов. Кроме того, аполипопротеин В, входящий в белковую оболочку преципитатов кристаллов урата на­трия, тормозит фагоцитоз и клеточный иммунный ответ, а увеличение продукции АКТГ способствует подавлению воспаления.

8. Наличие общих признаков воспаления: лихорадка, озноб и т.д.

9. Чередование острых атак и ремиссий.

10. Укорочение срока приступа под влиянием противовоспали­тельной терапии и колхицина.

11. Развитие через 6-7 лет от начала заболевания хронического подагрического артрита (артрита с деформацией) с постоянной бо­лью в суставах, стойкой припухлостью, ограничением подвижности вследствие деструкции и вторичного остеоартроза, деформацией су­става в результате накопления экссудата, отложения мочекислых со­единений, подвывихов, контрактур и костных образований. Анкилозы развиваются крайне редко.

12. Наличие внесуставных поражений.

Тофусы. Безболезненные узелковые образования (отложения ура­тов) размерами от булавочной головки до грецкого ореха, плотные. Появляются в среднем через 5-6 лет от начала заболевания. Распола­гаются периартикулярно, на разгибательной поверхности конечнос­тей, в области межфаланговых, локтевых суставов, а также по краю ушных раковин в области ахиллова сухожи­лия. Кожа над тофусами истончается, сквозь нее просвечиваются бе­ловато-желтоватые массы уратов, которые могут выделяться наружу через свищи в виде меловидного, творожистого содержимого. Свищи редко инфицируются.

Подагрическая нефропатия. Развивается вследствие преимуществен­но почечной (более 70%) экскреции уратов. Является собирательным понятием и включает мочекаменную болезнь, хронический вторич­ный пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, гломерулосклероз, нефросклероз, нефрогенную артериальную гипертензию и хро­ническую почечную недостаточность. Нефролитиаз клинически про­является почечной коликой, при ультразвуковом исследовании опре­деляются рентгеннегативные конкременты в чашечно-лоханочной системе, обычно небольшого размера. Поражение почек определяет прогноз течения подагры. Развитие хронической почечной недоста­точности при подагре является основной причиной летальности.

Поражение сердца. У 60-80% пациентов определяется связь между подагрой и артериальной гипертензией, ишемической болезнью сер­дца. Гиперурикемия относится к факторам риска ИБС. Описаны слу­чаи тяжелого поражения клапанного аппарата сердца вследствие от­ложения уратов на створках клапанов. Перикардит.

13. При вторичной (симптоматической) подагре выявляются сим­птомы основного — «фонового» заболевания. К заболеваниям, спо­собствующим гиперурикемии и развитию подагрического артрита, относятся полицитемия, миеломная болезнь, лейкозы, гемолити-ческая анемия, врожденные пороки сердца синего типа, сахарный диабет с кетоацидозом, гиперпаратиреоз, гипотиреоз, псориаз, опу­холи, болезни почек, интоксикация свинцом. Способствовать разви­тию аналогичной симптоматики может прием некоторых лекарств: глюкозы, глюкокортикоидов, цитостатиков, циклоспорина, вита­мина В₁₂ (активизируют распад пуринов), тиазидовых диуретиков, фуросемида, малых доз ацетилсалициловой кислоты, больших доз никотиновой кислоты, пиразинамида (угнетают секрецию пуринов в дистальных канальцах почек), а также панкреатина, препаратов печени — сирепара, витогепата (источники экзогенных пуринов), рибоксина (основной участник пуринового обмена), витамина С, димедрола, аминофиллина, кофеина.

14. Лабораторные данные:

- В общем анализе крови при обострении подагры определя­ются повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз.

- В общем анализе мочи выявляются микрогематурия, лейкоцитурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности.

- Острофазовые показатели воспаления: повышение уровня α₂- и у-глобулинов, С- реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена.

- Повышение содержания мочевины и креатинина при раз­витии почечной недостаточности.

- Повышение уровня мочевой кислоты в крови: у мужчин бо­лее 0,42 ммоль/л, у женщин более 0,36 ммоль/л.

- Отрицательный тест на ревматоидный фактор.

- Нормальные титры антистрептолизина-0, антистрептоки-назы, антистрептогиалуронидазы, антистрептодезоксирибо-нуклеазы-В.

- Отсутствие НLA₂₇.

15. Данные рентгенографии суставов. Припухлость мягких тканей в области пораженных суставов, развитие очагового лизиса субхондральной кости, кистевидные образования с четкими контурами или склеротической каемкой — «симптом пробойника». Возможно пол­ное разрушение эпифизов и замещение их уратными массами. Такие признаки, как эпифизарный остеопороз и анкилоз, для подагрического артрита не характерны. Клас­сическая рентгенологическая симптоматика появляется при длитель­ности заболевания не менее 5 лет.

Лечение

1. Диета мелочно-растительная с ограничением продуктов, содер­жащих пурины: мясные бульоны, говядина, баранина, мясо птицы, печень, мозги, сардины, сельдь, скумбрия, грибы, горох, бобы, фасоль, цветная капуста, шпинат, редис, жиры, шоколад. Отказ от спиртных напитков. Нормализация массы тела.

2. Обильное щелочное питье — до 2-2,5 л в день при отсутствии сердечной и почечной недостаточности.