3. Купирование приступа подагры.

- В европейских странах для купирования артрита обычно ис­пользуются НПВП: нимесулид (найз) по 100 мг 2 раза в сутки, мовалис по 15 мг в сутки, метиндол (в таблетках или свечах) 150-200 мг/сут, вольтарен по 50 мг 3 раза в день, диклофенак-ретард 150 мг/сут, раптен рапид по 50 мг 2-3 раза в сутки, бутадион 600-900 мг/сут с постепенной отменой после купирования приступа. Пиразолоновые пре­параты дополнительно усиливают выделение уратов из орга­низма. Фенилбутазон в настоящее время практически не при­меняется из-за риска гематологических осложнений.

- Колхицин (препарат безвременника) чаше используется в аме­риканской практике: по 0,5-1 мг каждые 1-2 часа до снижения боли и воспаления или до появления гастроэнтерологических расстройств (тошнота, рвота, диарея), но не более 4-6 мг в сутки с дальнейшим уменьшением суточной дозы на 1-1,5 мг. Механизм действия препарата заключается в уг­нетении миграции лейкоцитов, затруднении фагоцитоза кристаллов уратов, задержке дегрануляции лизосом. Действие, колхицина чрезвычайно специфично для подагры, он эф­фективен в 60-90% случаев острого подагрического артрита. Внутривенное введение колхицина практически не исполь­зуется. Противопоказан при тяжелых поражениях печени и почек, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Возможна миелотоксичность препарата, особенно при назначении больших доз.

- Глюкокортикоиды: при неэффективности НПВП - преднизолон по 30 мг в сутки с последу­ющим снижением дозы и отменой в течение 7-10 дней.

4. Гипоурикемическая терапия.

- Урикостатические средства: аллопуринол (милурит, пуринол) по 300 мг в сутки после еды. Назначается после купи­рования острого приступа. При стойкой нормализации урикемии (обычно через 4-6 месяцев) прием по 100 мг/сут. При­меняется длительно, многие годы. В летние месяцы, когда в пищевом рационе заметно увеличивается доля раститель­ных продуктов, допускаются перерывы на 1-2 месяца. Пре­парат ингибирует ксантиноксидазу, что приводит к нару­шению превращения гипоксантина в ксантин и далее в мо­чевую кислоту. Уровень мочевой кислоты снижается на 2-3 день с нормализацией через 7-10 дней, уменьшение разме­ров тофусов наступает через 6-12 месяцев. В 5-20% случаев встречаются побочные эффекты: аллергические реакции (сыпь макулопапулезного характера), диспептические явле­ния, диарея, головная боль.

- Урикозурические средства: сульфинпиразон. Начинают при­ем по 50 мг 2 раза в сутки с дальнейшим ступенчатым уве­личением до уровня 300-400 мг/сут. Используют также про-бенецид (бенемид) по 250-500 мг 2 раза в день 7 дней, затем по 500-1000 мг 2 раза в день, большие дозы салицилатов (4-5-10 г/сут); бензбромарон (дезурик) по 50 мг 1 раз вдень во время еды с последующим увеличением дозы до 100 мг. Ме­ханизм действия урикозурических средств заключается в сни­жении канальцевой реабсорбции мочевой кислоты и увеличении канальцевой секреции, в результате чего повышается ее выделение почками. Поэтому урикозурические средства показаны при почечном типе гиперурикемии. Для уменьше­ния степени кристаллизации уратов в моче при приеме пре­паратов необходимо обильное щелочное питье. Использу­ются редко так как, препятствуя реабсорбции уратов в ка­нальцах, увеличивают их концентрацию в моче, что облегчает образование уратных камней. Противопоказаны при нефролитиазе, хронической почечной недостаточности.

5. Профилактика развития гастропатин, обусловленной приемом НПВП: ингибиторы протонового насоса - омепразол (омез) по 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол (ланзап) по 30 мг/сут утром или Н₂-блокаторы - фамотидин (квамател) по 20 мг 2 раза в сутки.

6. Средства, улучшающие микроциркуляцию: пентоксифиллин, ку­рантил.

7. Лечение артериальной гнпертензии - ингибиторы АПФ - лизиноприл (диротон) 1 раз в сутки, эналаприл (эднит, энам) в два приема и др. Не следует использовать в качестве гипотензивных средств диуретики.

8. Физиолечение. В остром периоде подагры используются аппли­кации димексида, ультрафиолетовое облучение сустава в эритемной дозе, электрическое поле УВЧ. В межприступном периоде рекомен­дуются фонофорез с гидрокортизоном, ультразвуковое воздействие.

Остеоартрит (полиостеоартроз, синдром Келлгрена) — гетеро­генная группа хронических прогрессирующих дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов различной этиологии со сходны­ми биологическими, морфологическими и клиническими признака­ми, исходом в дегенерацию и потерю суставного хряща с последующими изменениями субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периарт икулярных мышц, развитием краевых остеофитов, а также явным или скрыто протекающим синовитом.

Предполагаемыми причинами первичного остеоартроза (развива­ется в здоровом хряще под влиянием чрезмерной нагрузки) являет­ся несоответствие между механической нагрузкой на суставной хрящ и его возможностью сопротивляться этому воздействию, а также на­следственная предрасположенность. В развитии первичного остеоартроза большую роль играет взаимодействие внешних и внутренних факторов. К внешним относятся микротравматизация сустава, про­фессиональная, бытовая, спортивная перегрузка сустава, гипермо­бильность суставов, несбалансированное питание. В числе внутрен­них факторов рассматриваются дефекты строения опорно-двигатель­ного аппарата и нарушения статики, способствующие изменению конгруэнтности костей (плоскостопие, дисплазии, сколиоз позво­ночника), избыточная масса тела.

Основными причинами вторичного остеоартроза (дегенерация уже измененного хряща) являются травмы суставов, эндокринные заболевания (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гипотиреоз, акромегалия), метаболические нарушения (гемохроматоз, охроноз, подагра, болезнь Гоше), воспалительные заболевания суставов.

Хрящ обладает слабыми регенераторными свойствами, так как биологическая активность его клеток невелика, в связи с этим патологический процесс в хряще развивается медлен­но и долгое время протекает бессимптомно. При остеоартрозе нару­шаются важнейшие функции хрящевой ткани - адаптация к меха­нической нагрузке (сжатие при нагрузке и восстановление при ее прекращении) и обеспечение движения в суставе без трения сустав­ных поверхностей.

Под влиянием этиологических факторов происходит наруше­ние метаболизма хряща: деполимеризация и уменьшение содер­жания протеогликанов (хондроитинсульфатов) основного веще­ства, снижение количества хондроцитов. При этом оставшиеся хондроциты синтезируют не свойственные нормальному хрящу «не­полноценные», менее стабильные и слабее связанные с гиалуроновой кислотой и коллагеновой сетью хряща протеогликаны с аномальной структурой и короткий, не образующий фибрилл, коллаген, вырабатывают протеолитические ферменты (матриксные протеиназы), вызывающие деградацию коллагена и протео­гликанов хряща. Кроме того при остеоартрозе в хондроцитах на­блюдается гиперэкспрессия циклооксигеназы-2 (фермента, ответ­ственного за развитие воспаления) и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (фермента, регулирующего образование оксида азота, повреждающего хрящ и индуцирующего апоптоз хон­дроцитов). Это приводит к потере эластичности хряща, его разво-локнению с обнажением субхондральной кости. Отсутствие амор­тизации при давлении на суставную поверхность костей приводит к их уплотнению (развивается субхондральный остеосклероз) с об­разованием участков ишемии, склероза, кист. По краям суставных поверхностей эпифизов, где питание нарушается в меньшей сте­пени, хрящ компенсаторно разрастается с дальнейшим окостене­нием и образованием краевых остеофитов. Происходит изменение химического состава синовиальной жидкости — уменьшение в ней содержания гиалуроновой кислоты, обеспечивающей вязкость, и повышение активности протеолитических ферментов. Фагоцитоз хрящевого детрита лейкоцитами в полости сустава приводит к ос­вобождению лизосомальных ферментов и цитокинов, ответствен­ных за развитие рецидивирующего синовита, фиброза синовиаль­ной оболочки и капсулы сустава.

Классификация остеоартрита: Первичный (идиопатический):

- Локализованный: суставы кистей, суставы стоп, коленные суставы, ьтазобедренные суставы, позвоночник, другие суставы.

- Генерализованный: поражение трёх и более различных суставных групп.

Вторичный. Развивается вследствие ряда причин.

- Посттравматический.

- Врожденные, приобретённые или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности).

- Метаболические болезни: охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона – Коновалова, болезнь Гоше.

- Эндокринопатии: сахарный диабет, акромегалия, гипотиреоз.

- Болезнь отложения кальция

- Другие заболевания: ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.

Рентгенологическая классификация:

- Неравномерное сужение суставных щелей.

- Неравномерное сужение суставных щелей, субхондральный склероз, единичные остеофиты.

- Неравномерное сужение суставных щелей, субхондральный склероз, множественные остеофиты.

- тоже самое + анкилоз.

Клинико-диагностические критерии остеоартроза:

1. Чаще развивается у людей с гиперстеническим типом телосложения, преимущественный возраст больных 40-60 лет, женщины бо­леют почти в 2 раза чаще мужчин (гонартрозом и артрозом межфаланговых суставов чаще страдают женщины, коксартрозом — мужчи­ны).

3 2. Частая связь заболевания с профессиональным и спортивным факторами.

4 3. Манифестирующее поражение суставов, на которые приходит­ся максимальная функциональная нагрузка: дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, коленные (гонартроз) тазобедренные (коксартроз), запястно-пястный сустав большого пальца, 1 плюснефаланговый сустав, суставы шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Поражение этих суставов характерно для первичного остеоартроза. Вов­лечение в процесс пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных, плюснефаланговых суставов свидетель­ствует чаще всего о вторичном характере процесса.

5 4. Моноартикулярное начало заболевания с постепенным вовле­чением новых суставов.

5. Скованность отсутствует или носит непродолжительный харак­тер после состояния покоя с исчезновением после движений. Ско­ванность, в отличие от случаев ревматоидного артрита, связана не с изменением баланса кортикостероидных гормонов в организме, а с утомлением регионарных мышц.

6. Ощущение крепитации (хруста, треска или скрипа) при дви­жениях в суставах вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничения подвижности в суставе.

8 7. Артралгии в пораженном суставе.

- Механические боли. Появляются вначале при значительных (длительное стояние, ходьба), а затем и умеренных нагруз­ках на сустав, больше к вечеру, быстро проходят в покое. Связаны с постепенным увеличением давления на кость, при этом костные балки прогибаются и давят на рецепторы губчатой кости.

- Стартовые боли. Возникают при начальной нагрузке на су­став (в начале ходьбы), затем быстро исчезают и возобновляются после длительной нагрузки. В основе лежит реактивный синовит.

- Блокадные боли. Появляются при периодическом «заклини­вании» сустава в результате ущемления секвестра хряща между суставными поверхностями (суставная «мышь»). Воз­никают внезапно, блокируют движения в суставе и внезап­но исчезают при определенном положении эпифизов, со­здающем условия к соскальзыванию «мыши» с суставной поверхности.

- Сосудистые боли, связанные с венозной гиперемией и ста­зом крови в субхондральной кости на фоне внутри костной гипертензии, возникают ночью, носят тупой характер и исчезают при утренней активности.

8. Воспалительный компонент отсутствует или носит нестойкий характер (реактивный синовит).

9. Длительное сохранение функции сустава (за исключением та­зобедренного) или ограничение подвижности только в определен­ных направлениях, в то время как по другим векторам объем движе­ний не снижается.

10. Развитие деформации суставов при длительном течении забо­левания за счет костных разрастаний и утолщения капсулы в виде узелков Гебердена (на боковой поверхности дистальных межфаланговых суставов) Бушара (на тыльно-боковой повер­хности проксимальных межфаланговых суставов).

11. Медленно прогрессирующее течение заболевания.

12. Внесуставные поражения отсутствуют.

13. Лабораторные данные:

- Увеличение СОЭ отсутствует или отмечается незначитель­ное повышение (до 20-25 мм/ч) во время эпизода синовита.

- Нормальные или слегка повышенные уровни С-реактивно-го белка, серомукоида, фибриногена при наличии реактив­ного синовита.

- Нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.

- Отсутствие ревматоидного фактора.

- Нормальные титры антистрептолизина-0. антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, антистрептодезоксирибонуклеазы-В.

- Отсутствие LЕ-клеток.

- Отсутствие НLА В27.

14. Рентгенография суставов. Уже на ранних стадиях определяется неравномерное сужение суставной щели, более выраженное в сег­ментах, испытывающих большую нагрузку (медиальные отделы в ко­ленных суставах, латеральные — в тазобедренных), субхондральный линейный остеосклероз, остеофиты, деформация эпифизов костей, кистевидные просветления со склеротическими стенками в субхондральной кости, анкилоз (при коксартрозе). Рентгенография позвоночника - наблюдается частичное или на всем протяжении уменьшение высоты диска, субхондральный остеоскле­роз тел позвонков, остеофиты на переднебоковых отделах позвон­ков, грыжи дисков. Определяется сколиоз, увеличение физиологического кифоза грудного отдела, выпрямле­ние лордоза поясничного отдела позвоночника. Для повышения точ­ности диагностики применяется компьютерная томография, магнит­но-резонансная томография.

Клинические проявления остеоартроза в отдельных суставах

Коксартроз.

Первичный коксартроз развивается после 40 лет, протекает тяже­ло и приводит к потере функции сустава и инвалидности больного. Беспокоят боли в паховой, ягодичной области с иррадиацией в бед­ро и колено, возникают при ходьбе, уменьшаются в покое. Ограни­чение ротации бедра кнутри и отведения его, позже — ограничение наружной ротации и приведения бедра и, в последнюю очередь — сгибания и разгибания. Развиваются атрофия мышц бедра и ягоди­цы, сгибательная контрактура, изменение походки. Больной начи­нает прихрамывать на больную ногу. При двустороннем поражении появляется «утиная походка» с переваливанием таза и туловища то в одну, то в другую сторону.

Гонартроз.

Течение более благоприятное, чем коксартроза. Беспокоит боль при ходьбе (особенно по лестнице) с внутренней или передней стороны сустава, иррадиирующая в голень или бедро и проходящая в покое, хруст при активных движениях, утренняя скованность до 30 минут, Ограничение разгибания, позже сгибания в пораженном суставе. Де­формация коленных суставов (О- или Х-образные ноги).

Остеоартроз мелких суставов кистей.

Беспокоят боль, туго подвижность в мелких суставах кистей и ог­раничение движений в дистальных МФС. Могут определяться признаки синовита. Наличие костных разрастаний (узелки Гебердена и Бушара). Остеохондроз является распространенной формой дегенеративно­го поражения позвоночника. В основе лежит первичная дегенерация дисков со вторичной реакцией костной ткани позвонков — субхондральный остеосклероз и краевые разрастания.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника занимает 1 место по частоте. На первом плане — болевой и корешковый синдромы, на втором — вегетативные нарушения. Клинические проявления обус­ловлены поражением диска и - в меньшей степени — остеофитами. Боли беспокоят в пояснично-крестцовой области (люмбалгия) с ир­радиацией в ногу (люмбоишиалгия) или только в ноге (ишиалгия). Боли тупые или ноющие, усиливаются при резких движениях, перемене положения туловища, длительном пребывании в одном положении, уменьшаются в горизонтальном положении. Корешковые (иррадиирующие) боли имеют колющий характер, чаще односторонние, усиливаются при кашле, чихании и тряске, локализуются в ягодич­ной области, в проекции крестцово-подвздощного сочленения, реже — в области бедра, голени и стопы. Сильные боли, возникающие внезапно при подъеме тяжести, в момент резкого наклона или раз­гибания туловища (люмбаго), сохраняются в течение нескольких су­ток и сопровождаются напряжением мышц спины. Снижение боле­вой и тактильной чувствительности в сочетании с парестезиями на­блюдается у половины больных и определяются положительные симптомы натяжения: Ласега, Брагарда, Нери, Дежерина, Вассермана, Мацкевича. У значительной части больных формируются атро­фии и парезы мышц, более заметные на голени и менее выраженные на ягодицах и бедрах.

Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Постоянные или пе­риодические боли по ходу позвоночника (дорзалгии) опоясывающие, сковывающие грудь боли в грудной клетке (вторичный корешковый синдром). Возникают, в отличие от коронарных болей, после или во время нагрузок, связанных с наклоном, ротацией туловища, при длительном пребывании в неподвижном состоянии. Определяются: болезненность при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков и/или паравертебральные точки (при корешковом синд­роме), нарушения чувствительности в виде гипестезии, реже гиперестезии. При поражении 5-12 грудных позвонков могут возникать функциональные нарушения со стороны органов брюшной полости.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника по частоте встречаемо­сти занимает 2-е место после остеохондроза поясничного отдела. Его клинические проявления включают три основных синдрома: боле­вой, вертебро-церебральный, сосудистый и кардиальный. Болевой синдром локализуется в области шеи (цервикалгии), затылка, ключи­цы и плеча (шейно-плечевая невралгия), усиливается при поворотах или наклонах головы, в определенных положениях и позах. Опреде­ляется затруднение подвижности шейного отдела позвоночника, обус­ловленное болью, хруст и крепитация при поворотах головы. Надав­ливание на соответствующие остистые отростки позвонков может быть болезненным. При этом обычно возникают головная боль, шум в голове или ушах, головокружение, повышение артериального давления в утренние часы, вестибулярные расстройства.

Лечение

1. Разгрузка пораженных суставов. Ограничение длительной ходь­бы, стояния на ногах, подъема тяжестей. Снижение массы тела с помощью специальных диет и комплексов аэробных, двигательных и силовых физических упражнений.

2. Терапия, модифицирующая симптомы заболевания, для умень­шения боли и явлений реактивного синовита.

- Аналгетики. Парацетамол до 4 г/сут или трамадол (трамал) по 50 мг/сут с постепенным (при необходимости) увеличе­нием суточной дозы до 200 мг. Можно использовать (кеторол) по 10-30 мг каждые 4-6 часов внутрь. В инъекционной форме применяется по 30 мг в/м каждые 4-6 часов в течение 5 дней с последующим перехо­дом на таблетированную форму. Обладает сильным аналгетическим действием и, не являясь наркотическим аналгетиком, по силе действия приближается к последним. Не вызы­вает привыкания и зависимости.

- Нестероидные противовоспалительные препараты:

Селективные НПВП:

- Сульфонамиды: нимесулид (найз) по 100 мг 2 раза в день до еды. По аналгетическому эффекту сопоставим с ибупрофеном. По противовоспалительному действию сходен с диклофенаком, пироксикамом. Снижает деградацию хрящевой ткани благодаря подавлению синтеза металлопротеаз, что косвенно свидетельствует о хондропротективных свойствах.

- Коксибы: целебрекс 100-200 мг в сутки.

- Мелоксикам (мелокс, мрвалис) 7,5-15 мг в сутки.

Неселективные НПВП:

- Производные пропионовой кислоты: ибупрофен (бруфен) 800-1200 мг/сут. Хорошо переносится, обладает аналгезирующим и слабым противовоспалительным действием. Ибуклин (комбинированный препарат, содержащий ибуп­рофен и парацетамол) по 1 таблетке 3 раза в сутки после еды. Напроксен по 250 мг 2 раза в сутки. Сургам (тиапро-феновая кислота) по 300 мг 2 раза в сутки.

- Производные фенилуксусной кислоты: вольтарен (диклофенак, ортофен) по 75-100 мг в сутки. Отличается хо­рошей переносимостью.

- Производные индолуксусной кислоты (индометацин) применяют редко в связи с известной способностью на­рушать трофику хряща (хондродеструктивное действие).

Глюкокортикоиды. Используются в/суставно для подавления активного синовита (кроме случаев коксартроза). Применя­ют препараты средней продолжительности действия (кеналог-40) и длительно действующие (дипроспан). В течение года число инъекций в каждый сустав не должно превышать трех.

3. «Базисные» средства, или хондропротекторы, обладают свойством замедлять разрушение хряща. Механизм действия заключается в улуч­шении метаболизма хряща: активации анаболических процессов (уве­личение синтеза гликозаминогликанов и протеогликанов хондроцитами), повышении резистентности хондроцитов к воздействию по­вреждающих ферментов (замедление апоптоза хондроцитов) и подавлении катаболизма хряща (снижение цитокин-зависимого раз­рушения, инактивация матриксных металлопротеаз). Эффективны при I и II рентгенологических стадиях заболевания. Препараты, содержа­щие хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат, обладают аналгетическим эффектом, сохраняющимся в течение нескольких месяцев после завершения лечения (за счет подавления образования супероксидных радикалов и синтеза оксида азота).

- Структум (хондроитина сульфат) применяется по 3 капсу­лы 2 раза в день (1500 мг/сут) в течение 3 недель, затем по 2 капсулы 2 раза в день ешё 6 месяцев. Назначение структума позволяет на 50-80% снизить дозу одновременно назна­чаемых НПВП..

- Дона (глюкозамина сульфат) по 1 пакетику (1500 мг), ра­створенному в стакане воды 1 раз в сутки в течение 6 недель и более.

- Алфлутоп (экстракт из мелких морских рыб и водорослей): по 1 мл в/м ежедневно в течение 20-30 дней. Курсы лечения повторять 2-3 раза в год. Можно вводить в/суставно по 2 мл 2 раза в неделю 5 инъекций с переходом на внутри­мышечное введение по 1 мл в день ежедневно в течение 3 недель.

- Хондролон: по 1 ампуле (разводится водой для инъекций) в/м ежедневно в течение 20-30 дней. Повторять курсы лече­ния 2-3 раза в год.

- Препараты гиалуроновой кислоты (остенил, синвиск). Исполь­зуют для введения в коленный сустав при отсутствии выпо­та: 3-5 внутрисуставных инъекций по 2 мл с интервалом 1 неделя. Эффект сохраняется в течение 6 месяцев, после чего курс повторяют. Позитивные свойства гиалуроновой кис­лоты обусловлены восстановлением вязкоэластических свойств синовиальной жидкости, нормализацией синтеза хондроцитами эндогенного протеогликана.

4. Миорелаксанты используют с целью уменьшения болевого син­дрома, обусловленного рефлекторным спазмом близлежащих к сус­таву мышц. Назначается мидокалм (толперизон) по 150 мг 3 раза в сутки.

5. Профилактика развития НПВП-ассоциированной гастропатии: Н₂-блокаторы: ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки, фамотидин (квамател) по 20 мг 2 раза в сутки. Блокаторы протонового насоса: омепразол (омез) по 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол (ланзап) по 30 мг утром.

6. Средства, улучшающие микроциркуляцию (улучшение внутрикостного кровообращения): пентоксифиллин по 100 мг 3 раза в день, дипиридамол (курантил) по 50 мг 3 раза в день, никотиновая кисло­та - в течение 1-2 месяцев.

7. Лечение артериальной гипертензии, часто сочетающейся с остеоартрозом. Применяются ингибиторы АПФ — лизиноприл (диротон) 1 раз в сутки, эналаприл (эднит, энам) в два приема и др. Предпоч­тение отдается активным лекарственным формам ингибиторов АПФ, например лизиноприлу, не требующим печеночного метаболизма (ис­ключается конкурентное взаимоотношение в процессе печеночного метаболизма между эналаприлом и НПВП).

8. Физиолечение. При отсутствии синовита применяют индуктотермию, микроволновую, ультразвуковую, лазерную терапию, си­нусоидальные модулированные токи и диадинамические токи Бернара, электрофорез димексида, новокаина, аппликации грязи, озо­керита, парафина. При наличии реактивного синовита используют ультрафиолетовое облучение крови.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. Для остеоартроза характерны все утверждения кроме:

1)рентгенологически выявляется остеосклероз, остеофиты и сужение суставной щели

2)чаще всего поражается I плюснефаланговый сустав

3)воспалительный компонент, как правило, отсутствует

4)развитие деформации суставов за счет костных разрастаний

5)наличие в клинике механических болей

2. По­ра­же­ние ка­ких сус­та­вов наи­бо­лее ха­рак­тер­но для остеоартроза? а) пя­ст­но-фа­лан­го­вые; б) коленные; в) тазобедренные; г) плюс­не-фа­лан­го­вые; д) лучезапястные. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

3. Выберите кли­ни­че­ские признаки остеоартроза: а) «стар­то­вые бо­ли» в ко­лен­ных и та­зо­бед­рен­ных сус­та­вах; б) наличие узелков Гебердена; в) продолжительная ут­рен­няя ско­ван­ность в мел­ких сус­та­вах кис­тей и стоп; г) наличие тофусов; д) уль­нар­ная де­виа­ция кис­ти. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

4. Ди­аг­ноз подагры мож­но пред­по­ло­жить на ос­но­ва­нии: а) бо­лей ме­ха­ни­че­ско­го ти­па в сус­та­вах; б) утренней скованности; в) арт­ри­та плюс­нефа­лан­го­во­го сус­та­ва; г) повышения уровня мочевой кислоты в крови; д) симптома «пробойника» по данным рентгенографии. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

5. Что пред­став­ля­ют со­бой то­фу­сы?

1)от­ло­же­ние в тка­нях хо­ле­сте­ри­на

2)от­ло­же­ние в тка­нях ура­тов

3)ос­тео­фи­ты

4)вос­па­ле­ние гра­ну­ле­мы

5)уп­лот­не­ние под­кож­ной клет­чатки

6. Ка­кой пре­па­рат не на­зна­ча­ют в ост­ром пе­рио­де по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та? а) суль­фа­са­ла­зин; б) аллопуринол; в) пред­ни­зо­лон; г) ин­до­ме­та­цин; д) кол­хи­цин. Вы­берите пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

7. По­ло­жи­тель­ный эф­фект от еже­час­но­го пе­ро­раль­но­го прие­ма кол­хи­ци­на яв­ля­ет­ся об­ще­при­ня­тым ди­аг­но­сти­че­ским тес­том при:

1)рев­ма­то­ид­ном арт­ри­те

2)бо­лез­ни Бех­те­ре­ва

3)по­даг­ре

4)бо­лез­ни Рей­те­ра

5)пи­ро­фос­фат­ной арт­ро­па­тии

8. Перечислите кри­те­рии пред­по­ло­жи­тель­но­го ди­аг­но­за по­даг­ры: а) узел­ки Бу­ша­ра; б) дву­сто­рон­ний сак­рои­ле­ит; в) по­доз­ре­ние на то­фу­сы; г) ги­пе­ру­ри­ке­мия; д) при­пу­ха­ние и боль в плюс­не­фа­лан­го­вом сус­та­ве. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

9. При подагре в крови повышен уровень:

1)антистрептолизина-О

2)мочевой кислоты

3)антител к двуспиральной ДНК

4)антител к Scl-70

5)антитсинтетазных антител

10. Укажите пре­па­ра­т, который тор­мо­зит син­тез мо­че­вой ки­сло­ты:

1)воль­та­рен

2)ре­та­бо­лил

3)ал­ло­пу­ри­нол

4)ин­су­лин

5)ас­пи­рин

11. Какой препарат не относят к селективным НПВС:

1)мовалис

2)найз

3)целебрекс

4)нимесил

5)ортофен

12. Сред­ст­ва­ми ба­зис­ной те­ра­пии остеоартроза яв­ля­ют­ся: а) тау­ре­дон (кри­за­нол); б) ме­тот­рек­сат; в) структум; г) алфлутоп; д) преднизолон. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

,

13. К ка­ким за­бо­ле­ва­ни­ям сус­та­вов от­но­сит­ся остеоартроз?

1)вос­па­ли­тель­ным

2)де­ге­не­ра­тив­ным

3)ме­та­бо­ли­че­ским

4)ре­ак­тив­ным

5)со­че­таю­щим­ся со спон­ди­ло­ар­три­том

14. При ос­мот­ре боль­но­го остеоартрозом об­на­ру­жи­ва­ют­ся: а) по­крас­не­ние в об­лас­ти сус­та­вов; б) паль­цы в ви­де «шеи ле­бе­дя»; в) узел­ки Бу­ша­ра; г) хруст в сус­та­вах; д) уль­нар­ная де­виа­ция паль­цев кис­ти. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

15. Ла­бо­ра­тор­ны­ми при­зна­ка­ми остеоартроза яв­ля­ют­ся: 1) на­ли­чие СРБ; 2) ус­ко­ре­ние СОЭ; 3) анемия; 4) лей­ко­ци­тоз; 5) нормальный анализ крови. Вы­брать пра­виль­ный ответ.

16. Какие препараты противопоказаны при подагре: а) аллопуринол; б) диклофенк; в) рибоксин; г) никотиновая кислота; д) найз. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

17. Факторами, провоцирующими приступ подагры являются: 1) употребление в пищу жирных сортов мяса; 2) пиво; 3) шоколад; 4) витамины группы В; 5) всё перечисленное. Выбрать правильный ответ.

18. Укажите показания к применению кортикостероидов при остеоартрозе: 1) выраженный болевой синдром; 2) поражение трёх и более суставов; 3) молодой возраст; 4) небольшая длительность заболевания; 5) активный синовит. Выбрать правильный ответ.

19. К факторам, способствующим развитию остеоартроза относятся: 1) гиперстенический тип телосложения; 2) тяжёлый физический труд; 3) спортивный фактор; 4) наличие эндокринных заболнваний; 5) всё перечисленное. Выбрать правильный ответ.

20. Что из из висцеральных поражений характерно для остеоартроза: 1) почки; 2) лёгкие; 3) ЖКТ; 4) сердце; 5) висцеральных поражений при остеоартрозе нет. Выбрать правильный ответ.

Ответы на тестовые задания: 1 – 2; 2 – 2; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 5; 6 – 1; 7 – 3; 8 – 5; 9 – 2; 10 – 3; 11 – 5; 12 – 3; 13 – 2; 14 – 3; 15 – 5; 16 – 3; 17 – 5; 18 – 5; 19 – 5; 20 – 5.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больная 64 лет жалуется на ограничение подвижности в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которое возникло около 12 лет назад и постепенно прогрессирует.

При осмотре обращают на себя внимание узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформирова­ны, подвижность в этих суставах ограничена. Со стороны внутренних орга­нов патологии нет. Анализы крови и мочи в пределах нормы.

1) Название узловатых утолщений в области пораженных суставов?

2) Предполагаемый диагноз?

3) Характерные изменения на рентгенограмме суставов?

4) Тактика лечения?

Задача 2.

Больной 61 год. Жалобы на резкие боли в правой стопе, остро возникшие ночью. В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет - боли в эпигастральной области. 3 года - одышка при физической нагрузке.

Объективно: масса тела - 98 кг, рост - 170 см. В области первого плюсно-фалангового сустава - краснота, припухлость, резкие боли при движении. Тофус на мочке правого уха. АД - 190/105 мм рт. ст. На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. При гастроскопии - язва желудка на малой кривизне.

Натрий крови - 145 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, креатинин - 90 мкмоль/л, мочевая кислота - 595 мкмоль/л.

1) Патофизиология подагрического криза?

2) Ваши назначения по поводу подагрического криза?

3) Какое лечение после купирования криза?

4) Ваши назначения по поводу артериальной гипертензии?

5) Вероятная причина почечной колики?

Задача 3

Больной 68 лет, при поступлении предъявлял жалобы на выра­женные боли в суставах стоп (особенно I плюсне-фаланговом суставе), локтевых, коленных, голеностоп­ных, усиливающиеся в ночное время, на значительное увеличение в объе­ме пораженных суставов, ограничение движений в них из-за болей, го­ловную боль, повышение температуры тела до 37⁰С. Заболел около 3 недель назад, внезапно, ночью, после употребления мясной, жирной пищи. Отмечал периодическое появление аналогичных жалоб в течение последних 5-8 лет с вовлечением первых плюснефаланговых, голенос­топных, локтевых суставов, суставов стоп. За медицинской помощью не обращался, В анамнезе артериальная гипертензия в течение 20 лет. В 1996-1997 гг. перенес два инфаркта миокарда.

Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Гиперемия кожных покровов и видимых слизистых, осо­бенно лица, акроцианоз, инъецированность склер. Над легкими выслуши­вается везикулярное дыхание. Смещение границ относительной сердечной тупости влево на 2 см. Живот мягкий, безболезненный. Печень плотно-эластической консистенции. Пальпируется нижний полюс селезёнки. Увеличение в объёме суставов стоп, коленных и голеностпоных суставов, наличие гиперемии и гипретермии над ними. Тофусы в области локтевых суставов. В общем анализе крови – эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение гематокрита, СОЭ –2 мм/час, Было заподозрено наличие хронического лейкоза - эритремии. Пациент консультирован гематологом, выставлен диагноз полицитемии, стадии II Б. Рекомендован прием милерана, курантила.

1) Чем объяснить наличие суставного синдрома у данного пациента?

2. Сформулируйте диагноз.

3. Тактика лечения.

Задача 4.

Больная 45 лет. Жалобы на боли в коленных суставах, которые уменьшаются при ходьбе, «хруст» в суставах при движении, ограничение движений в них. Болеет около 5 лет, когда во время менопаузы впервые появились боли в суставах.

Объектвно: деформация коленных суставов за счёт остеофитов, увеличение в объёме коленных суставов за счёт синовита, «крепитация» в суставах при движении, ограничение активных и пассивных движений в них. По данным рентгенографии определяется сужение суставных щелей, субхондральный склероз, грубые остеофиты.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие изменения могут быть в общем и биохимическом анализах крови?

3. Тактика лечения.

Задача 5.

Составьте в виде таблицы основные дифференциально-диагностические признаки подагры и остеартрита.