Ваши действия по подготовке к занятию и отработке программы занятия:
При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной физиологии и анатомии, биохимии, гастроэнтерологии.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы. Решите тесты 1-26 входного тест-контроля.
Заготовьте в рабочей тетради таблицы «Преимущества грудного вскармливания». «Введение прикормов». Они Вам пригодятся при работе на занятии.
При наличии возможности ознакомьтесь накануне занятия с рабочим местом своей исследовательской и учебной работы. Вспомните правила и меры безопасности при работе с аппаратурой и препаратами. Заблаговременно приготовьте униформу.
По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания №№ 1-23 выходного тест-контроля и ситуационные задачи 1-3.
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.
НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Утверждена на XVI Съезде педиатров России (февраль 2009 г.)
РУКОВОДИТЕЛИ ПРОГРАММЫ
Баранов А.А. академик РАМН, профессор, директор Научный центр здоровья детей РАМН, председатель Исполкома Союза педиатров России
Тутельян А.В. академик РАМН, профессор, директор Научно-исследовательский институт питания РАМН, председатель Национальной Ассоциации диетологов и нутрициологов
Рациональное питание детей обеспечивает гармоничное физическое и психическое развитие, адекватную иммунологическую защиту, что в значительной степени определяет благополучие организма в течение всей последующей жизни. Питание на первом году жизни «программирует» метаболизм и снижает риск развития целого ряда заболеваний, таких как: аллергические болезни, ожирение, метаболический синдром, остеопороз, ранняя артериальная гипертензия, формирование инсулин-резистентности в возрасте 20–30 лет.
Ребенок первого года жизни испытывает особую потребность в полноценном пищевом рационе в связи с интенсивным ростом и психомоторным развитием, формированием всех органов и систем. Функциональные возможности ЖКТ к усвоению отдельных пищевых ингредиентов в этом возрасте ограничены.
По данным Минздравсоцразвития РФ в 2008 г в Российской Федерации доля детей, находившихся на грудном вскармливании к числу детей, достигших 1 года, составляет от 3 до 6 мес. — 40,8%, от 6 до 12 мес. — 39,3%.
Виды вскармливания
Естественное – питание материнским молоком с последующим введением прикорма с 4,5-6 мес.
Смешанное вскармливание -кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема (150–200 мл) в сочетании с детскими молочными смесями (докорм).
При искусственном вскармливании грудное молоко либо полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве замены женского молока используютсяадаптированные молочные смеси(заменители женского молока).
Естественное вскармливание наиболее физиологично, так как по количественному и качественному составу грудное молоко оптимально обеспечивает потребности ребенка в белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных солях при рациональном питании кормящей женщины. Грудное молоко – «золотой стандарт» питания ребенка первого года жизни.
ПРЕИМУЩЕСТВА ЕСТЕСТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
По антигенным свойствам грудное молоко не чужеродно для ребенка: структура его белков близка белкам клеток ребенка. В грудном молоке преобладают мелкодисперсные и легко перевариваемые белки (альбумины). 1/3 белков всасывается в неизмененном виде. Соотношение сывороточные белки/казеин – 70-80%/20-30%. Альфа-лактоальбумин (25-35%) богат эссенциальными и условно эссенциальными аминокислотами (триптофан, цистеин). Общее количество белка в грудном молоке меньше (0,9 г/100 мл), поэтому отсутствуют белковые перегрузки.
Углеводы – 7,3 г/100 мл. Преимущественное содержание β-лактозы (80-90%), наличие олигосахаридов (15%) стимулирует рост нормальной флоры кишечника (особенно бифидобактерий). β-лактоза необходима для формирования галактозцереброзидов ЦНС, мукополисахаридов роговой оболочки глаза. Олигосахариды имеют рецепторы для бактерий, вирусов, токсинов и антител, блокируя их связывание с мембраной энтероцита.
Жир 4.2 г/100 мл. Более высокая концентрация полиненасыщенных жирных кислот в грудном молоке - 11% (в 12–15 раз больше, чем в коровьем) необходима для формирования клеточных мембран. Наличие в грудном молоке длинноцепочечных полиненасыщенныхжирных кислот (ДПНЖК) обеспечивает развитие синапсов, миелинизацию нервных волокон и формирование сетчатки глаз. Относительно высокое содержание холестерина необходимо для построения мембран, тканей нервной системы, витамина Dи др. биологически активных веществ. Коэффициент усвоения жира из женского молока 95%.
Достаточное содержание пищеварительных ферментов (амилазы, трипсина, липазы) в грудном молоке компенсирует временную низкую активность ферментов у ребенка. Известно более 30 ферментов, которые участвуют в гидролизе составных частей молока.
Факторы специфической и неспецифической резистентности (IgA- 90%,IgG, лейкоциты, синтезирующие интерферон, макрофаги, лизоцим, лактоферрин, С3 и С4 компоненты комплемента) способствую более низкой инфекционной заболеваемости, формированию стойкого поствакцинального иммунитета.
Нуклеотиды (20% всего небелкового азота) – являются «кирпичиками» ДНК и РНК, способствуют развитию клеточного и гуморального иммунитета, росту и дифференцировке энтероцитов.
Гормоны типофиза (СТГ, ТТГ, гонадотропин), щитовидной железы (Т3 и Т4) и различные факторы роста (эпидермальный, инсулиноподобный и др.).
Простогландины Е и F.
Относительно низкое содержание микроэлементов в грудном молоке обеспечивает его низкую осмолярность и уменьшает нагрузку на почки. Высокая биодоступность всех минеральных веществ. Содержание кальция и фосфора наиболее физиологично – 2-2,5:1. Коэффициент усвоения кальция - 60%.
Больше жирорастворимых витаминов (А,Е,D). Концентрация витаминов в молоке определяется питание матери.
Наличие живых бифидо- и лактобактерий.
Естественное вскармливание способствует формированию положительной психоэмоциональной связи между матерью и ребенком. Дети отличаются гармоничным физическим развитием, имеют более высокий коэффициент интеллектуального развития. Они более спокойны, уравновешены, приветливы и доброжелательны, а впоследствии сами становятся внимательными и заботливыми родителями.
Состав женского молока изменяется в процессе лактации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее полно обеспечить потребности грудного ребенка. В первые 2—5 дней после родов молочная железа выделяет молозиво, которое богато жирами, белками (преимущественно альбуминами и глобулинами), содержит больше IgA, лейкоцитов и др. факторов защиты, витаминов А, С, Е, группы В. Молозиво оказывает мягкий слабительный эффект. Очищение кишечника от мекония, а вместе с ним от билирубина, препятствует развитию желтухи. Важно раннее (в первые 30 мин после рождения) прикладывание новорожденного к груди.
Состав зрелого женского молока изменяется в течение кормления:
раннее (переднее) молоко богато водой, белком, лактозой, содержание жира низкое
позднее (заднее) молоко более густое, вязкое, содержание жира больше в 1.5 – 5 раз
Преимущества раннего прикладывание новорожденного к груди:
Стимулирует более быстрое становление лактации и длительное ее сохранение.
Способствует выбросу окситоцина, уменьшая опасность кровопотери, ускоряет послеродовую инволюцию матки.
Способствует более быстрому заселению кожи и кишечника соответствующей микрофлорой.
Уменьшает вероятность гнойно-воспалительных заболеваний и у матери, и у ребенка.
Способствует быстрому установлению психоэмоционального контакта между матерью и ребенком.
Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны ребенка:
- оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов при тяжелой асфиксии новорожденного, родовой травме, судорогах, синдроме дыхательных расстройств;
- гемолитическая болезнь новорожденного при резус конфликте;
- глубокая недоношенность;
- тяжелые пороки развития.
Оценка адекватностилактации требует тщательного анализа поведения ребенка, характера стула, частоты мочеиспусканий.
Гипогалактия – секреторная недостаточность молочных желез в период лактации.
Гипогалактия истинная (или первичная)встречается редко, не более чем у 5% женщин вследствие нейроэндокринных нарушений.
Вторичнаягипогалактия вызвана различными причинами (медицинскими, социальными и психологическими), основными из которых являются:
-отсутствие у женщины доминанты лактации (психологического настроя) в период беременности;
- эмоциональный стресс;
-нарушения организации и техники вскармливания (позднее первое прикладывание к груди, неправильное положение ребенка у груди, регламентация грудного вскармливания), раннее и необоснованное введение докорма детскими смесями;
-необходимость выхода на работу, чрезмерная физическая нагрузка, недостаточный сон;
-заболевания ребенка (перинатальное поражение нервной системы, частичная лактазная недостаточность, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии);
-заболевания матери, нарушение режима питания.
В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде лактационных кризов – временного уменьшения количества молока без видимых причин. В основе лактационных кризов лежат особенности гормональной регуляции лактации. Они обычно возникают на 3–6 неделях, 3, 4, 7, 8 месяцах лактации. Продолжительность лактационных кризов в среднем составляет 3–4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребёнка.
Вероятные признаки недостаточности лактации:
беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;
необходимость в частых прикладываниях к груди;
длительное кормление, при котором ребенок совершает много сосательных движений, при отсутствии глотательных;
ощущение матерью быстрого полного опорожнения грудных желез;
беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик;
скудный редкий стул.
Достоверные признаки недостаточности лактации:
низкая прибавка массы тела;
редкие мочеиспускания (менее 6 раз в сутки);
результаты «контрольного» взвешивания в домашних условиях после каждого кормления в течение суток.
Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии, лактационных кризах:
-более частые прикладывания к груди (питание «по требованию»);
-прикладывание ребенка к обеим молочным железам в одно кормление;
-урегулирование режима и питания матери, оптимальный питьевой режим (не менее й литра жидкости дополнительно);
-воздействие на психологический настрой матери;
-ориентация всех членов семьи на поддержку грудного вскармливания;
-контрастный душ на область молочных желёз, массаж;
-использование специальных напитков, обладающих лактогенным действием
Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери:
-эклампсия;
-сильные кровотечения во время родов и в послеродовом периоде;
-открытая форма туберкулеза;
-состояние декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени;
-гипертиреоз;
-острые психические заболевания;
-алкогольная и наркотическая зависимость;
- злокачественные опухоли;
-особо опасные инфекции (тиф, холера и др.);
-острый гепатит А;
-герпетические высыпания на соске молочной железы (до их долечивания);
- ВИЧ-инфицирование;
- прием цитостатиков и др. иммунносупрессивных препаратов, антикоакулянтов, радиоизотопных контрастных веществ, препаратов лития, противовирусных препаратов (кроме ацикловираа, ламивудина, озельтамивира – с осторожностью), противогельминтных препаратов, макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, гликопептидов, хлорамфеникола.
Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка:
- наследственные энзимопатии (галактоземия и др.)
- при фенилкетонурии грудное вскармливание возможно, однако объем грудного молока в сочетании с лечебными продуктами устанавливается индивидуально.
ВОЗ рекомендует сохранение грудного вскармливания до 2 лет. Отнятие от груди не следует проводить в летнее время года, при острых заболеваниях.
Правила смешанного вскармливания
Необходимо приложить все усилия для восстановления лактации
Необходим учет количества грудного молока, получаемого ребенком
Докорм давать после кормления грудью
Для сохранения имеющейся лактации сохранить не менее 3 грудных кормлений
Докорм осуществлять только адаптированными молочными смесями
Искусственное вскармливание
Молочные смеси для искусственного вскармливания разделяют на:
адаптированные,
частично адаптированные («последующие» формулы),
неадаптированные (коровье молоко, кефир и его разведения).
В настоящее время при искусственном и смешанном вскармливании рекомендуется использование адаптированных молочных смесей, максимально приближенных по составу к грудному молоку.
Классифицикация адаптированных молочных смесей
По возрасту:
начальные (от 0 до 6 мес.)
последующие (от 6 мес. до 1 года)
для детей от 0 до 12 мес.
По рН:
пресные
кисломолочные
По консистенции:
сухие
жидкие
По наличию функциональных компонентов
с добавлением
без добавления
По белковому компоненту
альбуминдоминирующие
казеиновые
Состав «начальных»смесей максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первого полугодия жизни.
Белок – снижают концентрацию до 1,4 -1,6г/100 мл, минимальный уровень - 1,2г/100 мл. Соотношение сывороточные белки/казеин 60/40, в отдельных смесях 70/30. Введен таурин – условно-незаменимая аминокислота, регулирует объем нейронов и активность фоторецепторов. Нуклеотиды – способствуют развитию клеточного и гуморального иммунитета, снижению частоты эпизодов диареи.
Жиры – 3,5 – 3,7 г/100 мл. Введены растительные масла, богатые ДЦПНЖК: Омега-3 (докозагексаеновая ДГК), Омега-6 (арахидоновая АК). Природные эмульгаторы (лецитин) способствуют более легкому усвоению жира. L-карнитин способствует ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне.
Углеводы – 7 – 7,2 г/100 мл. Частично удаляются полисахариды и вводится лактоза (глюкоза+галактоза), которая составляет не менее 70%. Галактоолигосахариды (ГОС), фруктоолигосахариды (ФОС), лактулоза – пребиотики.
Пробиотики – лакто- и бифидобактерии, BifidobacteriumlongumBB536,Bifidobacteriumlactis–BLBB12,LactobacillusrhamnosusATCC53103 (LGG),Lactobacillusreuterii,Lactobacillusacidophilus,Lactobacilluscasei.
Микроэлементы: (железо, цинк, медь, йод, селен, кальций/фосфор 1,5-2/1).
Уровень витаминов (А, D, Е, группы В) на 15-20% выше, т.к. их усвояемость более низкая.
«Последующие»смеси содержат более высокое количество белка (до 2,1 г/100 мл), железа, кальция, цинка.
Адаптированные кисломолочные смеси могут комбинироваться с пресными с первых недель жизни в соотношении 2:1 – 1:1.
При некоторых патологических состояниях используют специальные (лечебные) смеси.