Клиническая картина

Первые признаки заболевания нередко возникают в период полового созревания, что обусловлено изменениями в эндокринной, нервной и других системах, присущими данному периоду жизни.

По данным Л. Р. Аветисовой (1979), у 1/з больных с гистологически подтвержденным диагнозом туберкулеза половых органов первые признаки заболевания появились в возрасте 14-16 лет.

Клиническому проявлению туберкулеза данной локализации способствуют эмоциональные и физические факторы, перенапряжение, связанные с началом половой жизни, травмы тканей половых органов, в том числе возникающие при абортах и родах, особенно патологических. По-видимому, указанные условия объясняют наибольшую частоту выявления туберкулеза у женщин в возрасте 20-40 лет. У женщин старших групп это заболевание наблюдается реже, но оно выявляется даже в постменопаузаль-ном возрасте. При этом отмечается частота малосимптомного (бессимптомного) течения даже при распространенном характере туберкулеза (поражение придатков и матки).

Туберкулез половых органов часто сочетается с туберкулезом легких (до 90%), реже - с туберкулезным поражением кишечника и брюшины, мочевых органов. Сравнительно редко наблюдается сочетание туберкулеза половых органов и костного туберкулеза.

Туберкулез половых органов может протекать в сочетании с другими видами гинекологической патологии (миома, эндометриоз, киста яичника и др.) и проявлениями генитального (и универсального) инфантилизма.

Характерной особенностью туберкулеза половых органов является значительная вариабельность патологоанатомических изменений (продуктивная форма, фиброз, кальцинация, казеоз, рубцевание) и клинических симптомов. Признаки туберкулезной интоксикации, характеризующейся сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением температуры тела, похуданием, ночным потом, наблюдаются у 22,9 % больных туберкулезом половых органов. У большинства больных процесс протекает на фоне скудной симптоматики. Нередко единственной жалобой является бесплодие или нарушение менструальной функции. Для туберкулеза половых органов характерно хроническое течение без повышения температуры или с периодическим повышением ее. Острое течение болезни чаще всего указывает на вторичное инфицирова-ние половых органов, пораженных туберкулезом - возникновение смешанной инфекции [Абурел Е., Петреску В., 1975]. Частыми являются жалобы на кратковременную или продолжительную боль внизу живота ноющего или тянущего характера. Причиной болевых ощущений могут быть сосудистые нарушения (склерозирование сосудов, дефицит кровоснабжения, гипоксия тканей), спаечный процесс с вовлечением нервных рецепторов и проводников, изменение положения органов малого таза влледствие развития рубцов и спаек между ними.

Сравнительно редко боли приобретают характер интенсивных, что приводит иногда к диагностическим ошибкам (острый аппендицит, внематочная беременность и др.) и непоказанным хирургическим вмешательствам.

Нередко у больных нарушается менструальная функция, особенно при поражении маточных труб и тела матки. Расстройств менструальной функции характеризуются возникновением меноп. рагий, олигоменореи, аменореи (первичной и вторичной), наблюдается также альгоменорея и предменструальный синдром.

Нарушения менструальной функции встречаются более чем половины больных, их причина - снижение эндокринной функции яичников (длительная инфекция и интоксикация) и патологические процессы в эндометрии, пораженном туберкулезом К числу основных симптомов относится бесплодие, чаще первичное. Вторичное бесплодие возникает в случае поражения маточных труб и матки после беременности, закончившейся абортом или родами. Основные причины бесплодия - анатомические и функциональные изменения маточных труб и нейроэндокринные нарушения, тормозящие репродуктивную функцию яичников.

Туберкулез половых органов не всегда сопровождается снижением аппетита, исхуданием, нередко у больных может быть даже избыточная масса тела. Изменения в морфологической картине крови нетипичны, особенно при хроническом течении ма-лосимптомных форм туберкулеза. При остром и подостро протекающем туберкулезе половых органов наблюдается лейкоцитоз, ускорение СОЭ, лимфоцитопения, повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов.

Клиническое течение туберкулеза половых органов у девочек характеризуется непостоянством симптомов. У большинства больных отмечаются жалобы на головную боль, головокружение, слабость, быструю утомляемость, неясную боль внизу живота, дисфункцию кишечника; процесс становления менструальной функции нарушен [Аветисова Л. Р., 1979].

Таким образом, для туберкулеза половых органов характерно отсутствие патогномоничных клинических симптомов, что весьма затрудняет диагностику. Нередко с момента появления первых признаков заболевания (боль в брюшной полости неясной локализации, метеоризм, периодическое повышение температуры тела, нарушения менструального цикла) до установления диагноза проходит несколько лет.

Туберкулез маточных труб, как правило, бывает двусторонним, что объясняется гематогенным распространением инфекции. Поражается в первую очередь слизистая оболочка, имеющая продольные складки, особенно выраженные в ампулярной части. В этой области особенно значительна сеть анастомозов и капилляров, что содействует оседанию микобактерий преимущественно в этом отделе маточной трубы. В случае свежего поражения слизистая оболочка труб утолщается, в ней образуются специфические бугорки, в просвете труб образуется обильный экссудат. Пораженный покровный эпиталий местами отторгается, фимбрии труб сливаются, в результате чего может возникнуть сактосальпинкс, содержащий серозную (янтарного цвета) жидкость. Труба удлиняется, ее ампулярный канал ретортообразно расширяется.

В начальной стадии заболевания мышечный слой трубы и ее серозный покров не поражаются туберкулезом. Сальпингит на этой стадии может стабилизироваться на более или менее длительный срок, процесс может прекратиться или прогрессировать. г!ри прогрессировании заболевания происходит распространение процесса на мышечную оболочку, брюшинный покров трубы и соседние участки брюшины (если ампулярный конец трубы не запаян). Так возникают туберкулезный мезосальпингит и пери-сальпингит. В мышечном слое маточных труб появляются пери-васкулярные инфильтраты и отдельные бугорки, на брюшине трубы - множественные бугорки. Образуются спайки между органами малого таза вначале рыхлые, в дальнейшем образуются плотные сращения. При длительном течении процесса может возникнуть казеозный распад слившихся туберкулезных бугорков, полость трубы заполняется казеозными массами. Если ампулярный конец маточной трубы закрыт, она удлиняется, полость ее значительно расширяется за счет накопления казеозных масс. Иногда возникает вторичное инфицирование этого очага туберкулеза.

Казеозный распад - явление не частое; наблюдается при тяжелом течении процесса, преимущественно у больных молодого возраста. Иногда в пораженной трубе происходит процесс кальцинации очагов туберкулеза. При длительном течении заболевания нередко развиваются фиброз туберкулезных бугорков, склероз тканей маточной трубы, особенно выраженный в пери-васкулярных зонах и по периферии специфических очагов [Малыхина Р. И. и др., 1976]. Стенки сосудов трубы утолщаются, просвет их суживается, условия обмена вещества нарушаются. Развитие склеротических изменений ведет к деформации труб, нарушению их основных функций. Деформация труб, выявляемая при гистеросальпингографии, способствует распознаванию генитального туберкулеза.