Кардиология

Существует специальная таблица, где указывается продолжительность R-R и соответственно этому частота сердечных сокращений.

ПОНЯТИЕ ОБ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА.

Сердце имеет так называемую электрическую ось, представляющая собой направление распространения процесса деполяризации в сердце. Она может быть лучше всего представлена вектором во фронтальной плоскости, построенным на основе амплитуды комплекса QRS в первом и втором стандартных отведениях.

Расчет электрической оси сердца проводится следующим образом:

1.алгебраическую сумму зубцов R и S в первом стандартном отведении наносят на ось L1треугольника Эйнтховена;

2.алгебраическую сумму зубцов R и S в третьем стандартном отведении наносят на ось L3 треугольника Эйнтховена;

3.из полученных точек проводят перпендикуляры;

4.линия, проведенная из центра треугольника к точке пересечения перпендикуляров, представляет собой электрическую ось сердца; ее направление определяют по кругу, разделенному на градусы.

Электрическая ось сердца определяется состоянием пучка Гиса и мышцы желудочка и до некоторой степени анатомической позицией сердца. Последнее особенно важно для определения электрической оси здорового сердца.

Нормальная электрическая ось сердца лежит между +30о и +90о, однако она может находиться в промежутке между –30о и +110о. В норме существуют три разновидности электрической оси – горизонтальная, промежуточная и вертикальная, которые часто соответствуют трем различным положениям сердца.

Горизонтальная электрическая ось, часто являющаяся результатом горизонтального положения сердца, лежит между +15о и –30о и характеризуется преимущественно положительным комплексом QRS в отведении aVL и преимущественно отрицательным комплексом QRS в отведении aVF.

Промежуточная электрическая ось, часто являющаяся

результатом срединного положения сердца, лежит между +15о и +60о и характеризуется преимущественно положительным комплексом QRS в отведениях aVL и aVF.

Вертикальная электрическая ось, часто являющаяся результатом вертикального положения сердца, лежит между +60о и +110о и характеризуется преимущественно отрицательным комплексом QRS в отведении aVL и преимущественно положительным комплексом QRS в отведении aVF.

Отклонение оси влево относится к среднему вектору, находящийся между 0 и –90о. Незначительное отклонение оси влево, что часто является нормой, колеблется в пределах от 0 до –30о; заметное

отклонение оси влево, что обычно бывает при патологии, колеблется в пределах от –30 до –90о. Отклонение оси влево характеризуется глубоким зубцом S во втором и третьем стандартных отведениях и невысоким зубцом S или его отсутствием в первом стандартном. Отклонение оси влево может быть результатом горизонтального положения сердца, блокады левой ножки пучка Гиса синдрома преждевременного возбуждения желудочков, гипертрофии левого желудочка, верхушечного инфаркта миокарда, кардиомиопатии, некоторых врожденных заболеваний сердца, смещения вверх диафрагмы (при беременности, асцитах, внутрибрюшных опухолях).

Отклонение оси вправо относится к QRS, расположенному между +90 и + 180о. Незначительное отклонение оси вправо, что часто является нормой, колеблется в пределах от +90о до 130о. Значительное отклонение оси вправо, обычно встречающееся при патологии, обнаруживается при патологии, обнаруживается в пределах от +120о до 180о. Отклонение оси вправо характеризуется небольшим зубцом S или его отсутствием во втором и третьем стандартных отведениях, а также глубоким зубцом S в первом стандартном. Отклонение оси вправо может наблюдаться при вертикальном положении сердца, блокаде правой ножки пучка Гиса, гипертрофии правого желудочка, инфаркте передней стенки, декстрокардии, смещении вниз диафрагмы (при эмфиземе легких, инспирации).

Таким образом,

нормальное положение ЭОС:

ЭОС параллельна оси II стандартного отведения, регистрируется:

RII>RI>RIII, или RII = RI+RIII

RIII>SIII, RaVL = SaVL (что существенно).

Горизонтальное положение ЭОС:

RI>RII>RIII; RaVF = SaVF

RII>SII; SIII = RIII

Вертикальное положение ЭОС:

RII=RIII>RI; RI = SI; RaVF>RII,III;

ЭОС перпендикулярна I стандартному отведению и одинаково параллельна II и III стандартному отведениям.

Отклонение ЭОС вправо (> + 120о):

ЭОС наиболее параллельна III стандартному отведению

RIII>RII>RI, SI>RI.

Отклонение ЭОС влево:

RI>RII>RIII; RII>SII; SIII>RIII; SaVF>RaVF.

Отклонение ЭОС влево или вправо является одним из признаков гипертрофий левого или правого желудочков.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТРОФИЯХ ОСНОВНЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА.

Основу изменений ЭКГ при гипертрофии миокарда составляет 3 патогенетических механизма. При гиперфункции предсердий или желудочков развивается их гипертрофия.

1.Гипертрофия миокарда сопровождается увеличением мышечной массы за счет утолщения волокон и увеличения их числа. Это приводит к увеличения ЭДС гипертрофированного отдела сердца и, следовательно, вольтажа зубцов ЭКГ.

2.Увеличивается время распространения возбуждения

по гипертрофированному миокарду при той же скорости распространения возбуждения. Этому способствует и развитие одновременно с гипертрофией дистрофических процессов.

3. Возникает асинхронизм реполяризации гипертрофированного и не гипертрофированного миокарда. В зоне гипертрофированного миокарда реполяризация протекает значительно медленнее не только из-за большей мышечной массы, но, главным образом, вследствие отставания роста капилляров от роста гипертрофированных мышц.

Асинхронизм реполяризации приводит к смещению сегмента RS-T от изолинии и инверсии зубца Т.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ.

Эти изменения сводятся к следующему:

1.	Высокий вольтаж комплекса
QRS.
2.	Отклонение электрической
оси.
3.	Смещение сегмента RS-T
книзу от изолинии в заинтересованных отведениях.
4.	Инверсия зубца Т, вызываемая

смещением RS-T; он становится низким, сглаженным, двухфазным (-+) или отрицательным.

Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка.

Указанные ниже ЭКГ признаки рассматриваются в отведениях: I, II, aVL, V5,6.

В стандартных отведениях:

I признак: (RI > 22 мм) соотношение между зубцами R следующее: RI > RII > RIII, часто отмечается сочетание RI – SIII, или QI – SIII.

II признак вытекает из первого: отношение зубцов RI > RII > RIII, SIII > RIII указывает на отклонение электрической оси сердца влево.

III признак: сегмент RS-T смещается книзу от изолинии в I, II, aVL, причем RS-T дугообразно изогнут выпуклостью кверху.

IV признак: вследствие смещения сегмента RS-T книзу происходит инверсия зубца Т; при небольшом смещении зубец Т становится сниженным, при большем снижении – сглаженным (изоэлектричным), или двухфазным (- +), или отрицательным – при значительном смещении.

Общие критерии проявляют себя и в грудных отведениях.

I признак: в V5,6 , где RV6>RV5>RV4 при этом S`V1 , S`V2становится более глубоким, а зубец RV1,2 уменьшается, иногда до исчезновения;

тогда в V1,2 - комплекс QRS будет в виде Q-S

III и IV признаки: В V5,6 - происходит так же смещение сегмента RS-T книзу и инверсия зубца Т, который обычно асимметричный с наибольшим

снижением у конца зубца Т.

Снижение сегмента RS-T и (-)Т в V5,V6 свидетельствует о развитии дистрофических и склеротических процессов в миокарде левого желудочка.

Количественные критерии гипертрофии левого желудочка:

1.Сумма зубцов RI+SIII >= 25мм

2.Зубец RaVL>= 11мм

3.Сумма зубцов RV5+SV1>=28мм

Следует учитывать, что гипертрофия левого желудочка бывает при гипертензии, аортальных пороках сердца, митральной недостаточности,

кардиосклерозе и др.

Электрокардиографические заключения при гипертрофии левого желудочка:

1.Если высокий зубец R в V5,V6 сочетается со снижением сегмента RS-T и отрицательным или сглаженным зубцом Т, в этих отведениях, то в заключении говорят о гипертрофии левого желудочка с его перегрузкой.

2.Если при высоком RV5,6 изменения со стороны сегмента RS-T и зубца Т отсутствуют, то говорят только о гипертрофии левого желудочка.

3.При снижении сегмента RS-T и наличии отрицательных зубцов Т при гипертрофии левого желудочка не только в V5,6, но

ив других грудных отведениях в заключении пишут о гипертрофии левого желудочка с выраженной его перегрузкой.

4.При умеренной гипертрофии левого желудочка может регистрироваться высокий RV5, когда RV5=RV4, или RV5>RV4,

но RV6<R5.

Электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка.

Общие ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка рассматриваются в отведениях III, II, aVF V1,2.

В стандартных отведениях:

1 признак: RIII>22мм, или соотношение между зубцами R следующее: RIII>RII>RI, часто отмечается сочетание RIII-SI , или QIII-SI.

2 признак: вытекает из первого: соотношение зубцов RIII>RII>RI указывает на отклонение электрической оси сердца вправо, при этом SI>rI (r )I.

3 признак: снижение сегмента RS-T наблюдается в III,II, aVF.

4 признак: при снижении RS-T происходит инверсия зубца T.

Общие критерии проявляют себя и в грудных отведениях:

1признак: характерно наличие высокого зубца RVIV2, когда RV1>=SV1. В отведениях V5,V6 специфично появление глубокого зубца S.

2признак: при резко выраженной гипертрофии правого

желудочка ЭКГ в V1,V2 имеет вид qR, при выраженной - r, SR`, или rSR`, или rR`, при умеренной - RS,Rs.

3 признак: сегмент RS-T в V1,2(иногда до V3,4) снижены.

4 признак: со снижением происходит инверсия зубца Т в V1,2 иногда до V4-6.

ЭКГ в V5,6 при выраженной гипертрофии правого желудочка может иметь вид rS, когда sV5,6>rV5,6 , или RS, когда SV6=RV6; при выраженной - RS; при умеренной - qRs, qRS. Переходная зона смещается к левым грудным отведениям.

Четким признаком гипертрофии правого желудочка является S-шип ЭКГ в грудных отведения , при которых выраженный зубец S наблюдается с V1по V6. ЭКГ имеет вид S, RS, или Rs. S-шип сочетается с электрической осью шипа SI-SII-SIII, чаще он бывает у больных эмфиземой легких, легочным сердцем, митральным стенозом, легочной гипертензией.

Количественные критерии гипертрофии правого желудочка:

1.SI>RI

2.Sv6>=Rv6( или S/Rv6>=1 мм)

3.V1-rSR`-где R`>7мм

Вслучае сочетания гипертрофии левого желудочка и гипертрофии правого желудочка признаки ее на ЭКГ могут быть менее выражены.

Здесь можно видеть в V5,6 высокий R со сниженным сегментом RS-T и (-) зубцом Т, а в V1,2 - увеличение зубца R до 5-7 мм.

ОБЩИЕ ЭКГ-ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

1.Высокий вольтаж зубца Р

2.Отклонение электрической оси зубца Р

3.Изменение формы зубца Р или его продолжительности

Электрокадиографические признаки гипертрофии левого предсердия.

1 признак: увеличение амплитуды зубца Р в I, II, aVL отведениях.

2признак (из первого): PI>PII>PIII - отклонение электрической оси зубца Р влево.

3признак: изменяется форма зубца Р в I,II, aVL, V5,V6 отведениях - ширина его превышает 0,1’’ , он становится двугорбым (вторая вершина превышает первую)

В V1 зубец Р двухфазный (+-) с резким преобладанием второй (-)-ой фазы. Индекс Макруза больше 1,6. При комбинированной гипертрофии обоих предсердий имеет место сочетание признаков того и другого предсердия.

Электрокадиографические признаки гипертрофии правого предсердия.

1 признак: высота зубца Р> 2,5 мм и регистрируется в III,II и aVF отведениях.

2 признак: (на основании первого): электрическая ось зубца Р отклоняется вправо -PIII>PII>PI.

3 признак: зубец Р остроконечный в III, II, aVF, V1,2может быть двухфазным (+-) с преобладанием первой (+)-ой фазы.

Индекс Макруза меньше 1,1. Это связывают с нарушением

атриовентрикулярной проводимости и удлинением в результате этого сегмента P-Q.

АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ.

1.Оценка вольтажа.

2.Определение ритма (синусовый, правильный).

3.Расчет зубцов и интервалов (обычно во II стандартном отведении) и их характеристики.

4.Определение частоты ритма.

5.Определение электрической оси сердца.

6.Клиническая интерпретация ЭКГ.