Задача 001

Больной М., 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38,5^оС, слабости, одышки при ходьбе. Болен в течение 1 месяца после ангины. В возрасте 12 лет перенес острый полиартрит. С 36 лет находили компенсированный порок сердца.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В легких в задненижних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок в 5-6 межреберьях, разлитой, усиленный. Во 2 межреберье справа диастолический шум убывающего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадиацией на шею. Пульс 86 в минуту, ритмичный, высокий, быстрый. АД 150/40 мм рт. ст. Селезенка пальпируется на 2 см ниже края левой реберной дуги.

Осмотр отоларинголога: декомпенсированный хронический тонзиллит.

1. Поставлен диагноз подострого вторичного инфекционного эндокардита. Приведите аргументы в пользу данного диагноза.

2. Вероятный возбудитель.

3. Исследования для подтверждения диагноза инфекционного эндокардита.

4. Посев крови дал рост зеленящего стрептококка. Ваша тактика лечения?

5. Критерии эффективности лечения?

6. Продолжительность лечения?

Ответы:

1. Лихорадка до 38,5^оС с ознобами в сочетании с синдромом сердечной недостаточности у больного с ревматическим аортальным пороком сердца (острый полиартрит в 12 лет, компенсированный порок сердца с 36 лет), признаки анемии (бледность), спленомегалия.

2. С учетом входных ворот инфекции (ротоглоточная область), наиболее вероятным возбудителем инфекционного эндокардита у данного пациента является зеленящий стрептококк.

3. Троекратный посев крови, взятой с промежутком в 12 часов. Если в течение 48 - 72 часов не получен рост флоры из крови, рекомендуется произвести посев еще 2 - 3 раза; ЭхоКГ в сочетании с допплерографией с целью выявления вегетаций на аортальном клапане, степени нарушения внутрисердечной гемодинамики; УЗИ органов брюшной полости; рентгенограмма грудной клетки.

4. Пенициллин 30-40 млн. ЕД/сут + гентамицин 2-2,5 мг/кг через 6 ч, иммунокорригирующая (гипериммунная плазма) и симптоматическая терапия.

5. В конце первой недели исчезает или значительно снижается температура тела, уменьшаются петехии, эмболические проявления, замедляется СОЭ. В конце 2-3-й недели нормализуется лейкоцитарная формула крови, существенно замедляется СОЭ, уменьшаются размеры печени и селезёнки, проявления мочевого синдрома. В конце 4-6-й недели СОЭ достигает 10-20 мм/час, происходит нормализация показателей протеинограммы, белой и красной крови, размеров печени и селезёнки, редукция проявлений васкулита и эмболий, определяется стерильная гемокультура.

6. Антибиотикотерапия – не менее 4-6 недель. При отсутствии эффекта от АБТ в течение 4 недель, развитии септических осложнений, прогрессировании сердечной недостаточности показано хирургическое лечение.

Задача 002

Больная С., 28 лет, поступила по поводу инфицированного аборта. После произведенного выскабливания матки отмечено повышение температуры до 38,5ºС с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового тракта. В прошлом ничем не болела.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Петехиальная геморрагическая сыпь на предплечье. При аускультации мягкий, убывающего характера диастолический шум на аорте и в V точке. АД 140/60 мм рт. ст. Пальпируется край селезенки.

ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ 40 мм/час. Посевы крови на стерильность 4-кратно отрицательны. В анализе мочи – микрогематурия.

Назначено лечение пенициллином 10 млн. ЕД/сут, температура на 10-й день снизилась до 37,5ºС. На 5-й день внезапно появились боли в правой поясничной области и микрогематурия. Эти признаки исчезли через 3 дня. Начато лечение антикоагулянтами. На 30-й день возник приступ удушья с признаками отека легких. При аускультации диастолический шум стал интенсивным, грубым. Появилась усиленная пульсация сонных артерий, быстрый и высокий пульс. АД 140/40 мм рт. ст.

На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.

При рентгенографии увеличение размера левого желудочка.

Вечером у больной появились клонические судороги, ригидность затылочных мышц, кома с летальным исходом.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Причины петехиальной геморрагической сыпи на предплечье.

3. Какое осложнение возникло на 5-й день?

4. Какое осложнение возникло на 30-й день?

5. Возможная причина комы и смерти?

6. Дайте оценку этиотропной терапии. Ваши рекомендации.

7. Дайте оценку лечению антикоагулянтами. Ваши рекомендации.

Ответы:

1. Острый первичный бактериальный эндокардит.

2. ДВС-синдром

3. Инфаркт правой почки на почве эмболии.

4. Острая левожелудочковая недостаточность вследствие развития выраженной аортальной недостаточности на почве деструкции аортального клапана.

5. Кровоизлияние в мозг и под оболочки.

6. Проводимая АБТ неадекватна и недостаточна. Учитывая острое течение и нозокомиальный характер ИЭ, быструю деструкцию нативных клапанов, возможные входные ворота инфекции в данном случае (органы малого таза), спектр предполагаемых возбудителей должен включать метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка, штаммы энтерококка чувствительные к гентамицину и ванкомицину, грамотрицательную микрофлору. Эмпирическая АБТ: ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2-х введениях + гентамицин 3 мг/кг/сут в 3-х введениях + ципрофлоксацин 800 мг/сут в/в в 2-х введениях. Лечение продолжают 6-8 недель до получения выраженного клинического эффекта.

7. Антикоагулянтная терапия несвоевременна и неэффективна. Для профилактики тромбоэмболических осложнений показано применение НМГ (эноксапарин 40 мг 1 раз в сутки п/к) в сочетании с антиагрегантами (аспирин, клопидогрель) с первых суток госпитализации. С 5-го дня (развитие почечного кровотечения) необходимо применение высоких доз прямых антикоагулянтов (гепарин до 40 тыс. ЕД/сут п/к и в/в, фраксипарин 1 мг/кг каждые 12 часов п/к) в сочетании с криоплазмой.