§11.3.2. Система органов управления здравоохранением и их компетенция

В соответствии со ст. 72 Конституции РФ здравоохранение яв­ляется предметом совместного ведения Российской Федерации и ее субъектов, поэтому отраслью здравоохранения управляют федераль­ные и субъектов Федерации государственные органы исполнительной власти, а также и муниципальные органы местного самоуправления в порядке разделения функций по управлению и учреждений системы здравоохранения по подчиненности.

Президент РФ определяет стратегию разработки и руководит реализацией федеральной государственной политики в области охра­ны здоровья граждан и в своих ежегодных посланиях Федеральному Собранию Российской Федерации ставит задачи тактического плана по совершенствованию законодательства, форм и методов органи­зации и деятельности Правительства и других федеральных органов исполнительной власти в этой области. Так, например, в целях ук­репления вертикали президентской власти и усиления государствен­ного регулирования в отрасли Приказом Минздрава РФ от 30.06.2000 N 239 (ред. от 13.06.2001) "О Представителях Министерства здравоохранения Российской Федерации в федеральных округах"²²¹ была учреждена специальная должность представителя этого министерства в федеральном округе.

Правительство РФ обеспечивает проведение единой государствен­ной политики в области здравоохранения, принимает необходимые меры по реализации прав граждан на охрану здоровья; определяет порядок и условия предоставления населению платных медицинских услуг; организует, направляет, координирует и контролирует деятель­ность всех центральных федеральных органов исполнительной вла­сти, имеющих отношение к здравоохранению, и определяет их пра­вовой статус; разрабатывает, утверждает и финансирует федеральные и региональные программы развития здравоохранения.

Министерство здравоохранения РФ яв­ляется федеральным органом исполнительной власти, проводящим го­сударственную политику и осуществляющим управление в области ох­раны здоровья, а также в случаях, установленных законодательством, координирующим деятельность в этой области других федеральных органов исполнительной власти. Кроме того, министерство уполномо­чено осуществлять государственный контроль качества, эффективнос­ти и безопасности лекарственных средств в Российской Федерации.

В систему Министерства здравоохранения РФ входит Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор)²²²,осуществляющая следующие полномочия:

государственный контроль за обращением медицинских изделий посредством: проведения проверок соблюдения субъектами обращения медицинских изделий правил в сфере обращения медицинских изделий;

выдачи разрешений на ввоз на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях их государственной регистрации; проведения мониторинга безопасности медицинских изделий.

Посредством проведения проверок осуществляется государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности: соблюдения органами государственной власти Российской Федерации, органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, медицинскими организациями и фармацевтическими организациями, а также индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность, прав граждан в сфере охраны здоровья; соблюдения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; соблюдения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований; соблюдения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению); соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации; организации и осуществления ведомственного контроля и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности соответственно федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

Росздравнадзор осуществляет государственный контроль при обращении лекарственных средств посредством: проведения проверок соблюдения субъектами обращения лекарственных средств правил лабораторной практики и правил клинической практики при проведении доклинических исследований лекарственных средств и клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, правил организации производства и контроля качества лекарственных средств, правил оптовой торговли лекарственными средствами, правил отпуска лекарственных препаратов, правил изготовления и отпуска лекарственных препаратов, правил хранения лекарственных средств, правил уничтожения лекарственных средств; контроля качества лекарственных средств при гражданском обороте; проведения мониторинга безопасности лекарственных препаратов; получения от органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, от субъектов обращения лекарственных средств для медицинского применения информации по вопросам установления и применения цен и надбавок к ним;

Осуществляя государственный контроль за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, Росздравнадзор обязан следить за реализацией региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и мероприятий по модернизации государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, государственных учреждений, реализующих мероприятия по внедрению информационных систем в здравоохранение; достоверностью первичных статистических данных, предоставляемых медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность.

В этих целях Служба проводит: мониторинг ассортимента и цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты; мониторинг безопасности медицинских изделий, регистрацию побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских изделий, фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения вреда жизни и здоровью людей при обращении зарегистрированных медицинских изделий, а также осуществляет:

в соответствии с законодательством Российской Федерации лицензирование отдельных видов деятельности, отнесенных к компетенции Службы.

В ведении Министерства здравоохранения РФ находится Федеральное медико-биологическое агентство²²³, которое осуществляет в сфере здравоохранения многочисленные функции, включая оказание медицинской помощи, организацию деятельности службы крови, по контролю и надзору в сфере донорства крови и ее компонентов, а также по контролю и надзору в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия работников организаций отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда (в том числе при подготовке и выполнении космических полетов, проведении водолазных и кессонных работ) и населения отдельных территорий по перечню, утверждаемому Правительством Российской Федерации, в том числе функции по медико-санитарному обеспечению работников обслуживаемых организаций и населения обслуживаемых территорий (включая предоставление услуг в области курортного дела, организацию проведения судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз, трансплантацию органов и тканей человека) и организации медико-социальной экспертизы работников обслуживаемых организаций и населения обслуживаемых территорий. Кроме вышеперечисленных функций Федеральное медико-биологическое агентство имеет специальные полномочия при выполнении международных обязательств РФ в области химического разоружения.²²⁴

В современных условиях рыночной экономики в систему органов управления здравоохранением входят также Федеральные фонды со­циального страхования и обязательного медицинского страхования, которые осуществляются страховыми медицинскими организациями.

Страховая медицинская организация вправе одновременно про­водить добровольное и обязательное медицинское страхование, но на основе отдельных лицензий. При этом страховые медицинские орга­низации не входят в систему здравоохранения, а органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Фонд социального страхования Российской Федерации²²⁵ управ­ляет средствами государственного социального страхования и явля­ется финансово-кредитным учреждением при Правительстве РФ, включающим: региональные отделения, управляющие средствами государственного социального страхования на территории субъек­тов РФ; центральные отраслевые отделения, управляющие средства­ми государственного социального страхования в отдельных отраслях хозяйства; филиалы отделений, создаваемые региональными и цент­ральными отраслевыми отделениями Фонда по согласованию с пред­седателем Фонда.

Основными задачами Фонда являются обеспечение гарантированных государством пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, при рождении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, а также социального пособия на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня ритуальных услуг, санаторно-курортное обслуживание работников и их детей; участие в разработке и реализации государственных программ охраны здоровья работников, мер по совершенствованию социального страхования, а также ряд иных задач. При Фонде социального страхования РФ действует правление, а при региональных и центральных отраслевых отделениях - координа­ционные советы как совещательные коллегиальные органы.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС)²²⁶ реализует государственную политику в области обязатель­ного медицинского страхования граждан как составной части го­сударственного социального страхования. Он является самостоя­тельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования либо на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации; выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации; получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Основными задачами Федерального фонда ОМС являются: фи­нансовое обеспечение установленных законодательством прав граж­дан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицин­ского страхования; обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи на всей тер­ритории России; аккумулирование финансовых средств Федерально­го фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обяза­тельного медицинского страхования.

Для решения этих задач ФОМС осуществляет следующие управленческие функции: участвует в разработке базовой програм­мы обязательного медицинского страхования и выделяет в уста­новленном порядке средства территориальным фондам ОМС для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования; осуществляет организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы ОМС; совместно с территориальными фондами ОМС контролирует своев­ременность и полноту перечисления страховых взносов (отчисле­ний) в фонды ОМС, проводит ревизии и целевые проверки с целью осуществления контроля за рациональным использованием финан­совых средств в системе обязательного медицинского страхования и ряд других функций.

Управление Федеральным фондом ОМС осуществляется коллеги­альным органом - правлением и постоянно действующим исполни­тельным органом - директором Федерального фонда, который, как и его первый заместитель, назначается на должность и освобождается от должности Правительством РФ. Контроль за деятельностью Феде­рального фонда осуществляет ревизионная комиссия.

К ведению органов местного самоуправления в области здраво­охранения относятся: контроль за соблюдением законодательства о здравоохранении и защита прав граждан в этой области; формиро­вание органов управления муниципальной системы здравоохране­ния и создание условий для развития частной системы здравоохра­нения, развитие сети учреждений здравоохранения на территории муниципального образования, организация первичной медико-са­нитарной помощи и обеспечение ее доступности, контроль за соб­людением стандартов качества медицинской помощи; формирова­ние собственного бюджета в части расходов на здравоохранение; обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия насе­ления и условий для осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора на подведомственной территории; координация и контроль деятельности предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоох­ранения, контроль за качеством оказываемой медико-социальной помощи в частной системе здравоохранения и некоторые другие на­правления.

Функции управления выполняются также центральными муниципальными учреждениями здравоохранения.

Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций согласно ст.98 вышеназванного Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ, несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

После принятия закона о здравоохранении, официально закрепившего статус платной медпомощи в муниципальных медучреждениях, Постановлением Правительства РФ от 04.10. 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»²²⁷, с 1 января 2013 года вводится в действие оплата не только за «не предусмотренные стандартами медпомощи» медицинские изделия и дополнительный комфорт, но и за самостоятельное обращение к врачам-специалистам, что позволит урегулировать отношения по предоставлению платных медицинских услуг, обеспечив при этом защиту прав и законных интересов потребителей на основе принятия ими добровольного и информированного решения о получении указанных услуг.

Медпомощь в Постановлении названа услугой, а пациент - потребителем, получающим эту услугу «в соответствии с договором». Порядок определения цен на медуслуги бюджетных и казенных медучреждений определяют их учредители. Потребитель должен быть в курсе всей интересующей его информации, и в медучреждении его должны ознакомить со всеми условиями договора, который он будет заключать.

При заключении договора гражданину должны предоставить информацию о том, какие виды и объемы медпомощи он имеет возможность получить бесплатно. А отказ пациента от платных услуг не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых ему бесплатно в рамках ОМС, отмечается в документе. Кроме того, медучреждение не вправе оказывать на возмездной основе «не предусмотренные договором дополнительные медицинские услуги».

Согласно Правилам, платным является все, что не входит в программы ОМС. Бесплатно оказываться только первичная медико-санитарная и скорая медпомощь. Однако, «если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.