Практикум_по_акушерству_и_гинекологии
.pdfЗаворот головы на сторону. Обе передние конечности выступают из родовых путей, но одна конечность (со стороны, куда повернута голова) короче другой. Иногда боковой поворот сочетается с перекручиванием головы на 180°, тогда нижняя челюсть окажется сверху. При пальпации обнаруживают изогнутую шею, голова у телят оказывается на грудной, а у жеребят – на брюшной стенке.
Помощь. При оказании помощи фиксируют конечности, а по возможности и нижнюю челюсть плода акушерскими петлями, можно наложить на голову недоуздок. В матку вводят клюку и, упираясь ею в грудь или плечо плода (контролируя её положение) отталкивают плод в матку, далее подтягивают голову на конечности плода за концы веревки. При этом необходимо захватить голову пальцами за нижнюю челюсть или орбиты глаз и не дать ей перекрутиться. В случаях расположения головы плода далеко (у жеребят) веревку обводят вокруг шеи. С этой целью конец ее привязывают к петлепроводнику, который вводят рукой в родовые пути и, нащупав шею плода, обводят вокруг нее сверху вниз, выводя петлепроводник наружу. Затем натягивают веревку за оба конца, одновременно отталкивают плод и подтягивают голову до возможности захватить ее рукой. После чего голову выправляют рукой или веревочной петлей, наложенной на нижнюю челюсть. В исключительных случаях используют глазные крючки, к которым привязывают веревку и вводят их под контролем руки в родовые пути. Находят края костных орбит глаза и фиксируют на них концы крючка. Контролируя нахождение крючка в орбите глаза рукой, другой рукой тянут за веревку, придавая голове нормальное положение.
Заворот головы вниз характеризуется предлежанием копытец грудных конечностей и затылочной части головы плода, передние конечности в родовых путях расправлены.
Помощь состоит в том, что руку вводят под морду плода, захватывают за подбородок и направляют в полость таза, предварительно оттолкнув плод в матку клюкой.
Запрокидывание головы плода определяют по предлежанию изгиба шеи, прощупыванию нижней челюсти и обнаружению трахеальных колец, направленных кверху. Грудные конечности расправлены и находятся в тазовой полости.
Помощь заключается в захватывании нижней челюсти головы
159
и переводе ее в боковое положение, при этом плод отталкивают в матку. Затем поступают также как при завороте головы на сторону. Исправлять положения головы нужно осторожно, не допуская травмирования окружающих тканей.
Скручивание шеи плода наблюдается очень редко, чаще у мертвых плодов. Скручивание определяют по радиальным складкам кожи, идущим в сторону поворота головы.
Помощь. Чтобы исправить скручивание, плод отталкивают в матку, захватывают голову за нижнюю челюсть и поворачивают ее в сторону, противоположную повороту. Второй вариант, когда голову плода фиксируют, а роженицу в лежачем положении резко поворачивают в сторону заворота головы, одновременно пытаясь повернуть голову плода в обратном направлении.
Сгибание конечностей в запястных суставах. В этом случае голова вклинена в таз, одна конечность может выступать из родовых путей, а другая согнута в запястном суставе.
Помощь. Накладывают веревочную акушерскую петлю на правильно расположенные предлежащие части и отталкивают плод в матку. Захватывают рукой пясть согнутой конечности, сильно сгибают ее в запястном, локтевом, плечевом суставах, далее приподняв согнутый запястный сустав как можно выше, скользящим движением смещают руку и берут копытце в ладонь, разгибают суставы, направляют конечность к выходу.
Сгибание конечностей в локтевых суставах. Голова плода расположена нормально, лежит на карпальных суставах. Плечевые кости занимают вертикальное положение, увеличивая объем грудного пояса, что препятствует выходу плода. В родовых путях находят конечности, на копытцах которых располагается нос головы плода, а у жеребят копытца могут быть на уровне межчелюстной области.
Помощь. Для исправления на конечности и нижнюю челюсть плода накладывают веревочные петли, туловище плода отталкивают в матку и натягивают веревки, прикрепленные к конечностям. Затем натягивают все веревки и извлекают плод.
Сгибание конечностей в плечевых суставах. В родовых пу-
тях находят только голову, грудные конечности подогнуты под живот. При подгибании одной из конечностей из родовых путей выступает одна конечность и голова.
Помощь. Захватывают рукой предплечье и отталкивают плод
160
назад в брюшную полость, сгибают конечность в запястном суставе, затем ее исправляют, как описано выше (при сгибании в запястных суставах). Если не удается согнуть конечность в запястном суставе, то накладывают петлю на нижний отдел предплечья. Плод отталкивают в полость матки, помощник натягивает веревку, и сгибает конечность в запястном суставе.
Сгибание конечностей в скакательных суставах или пя-
точное предлежание. При одностороннем пяточном предлежании одна конечность выходит из родовых путей с подошвенной поверхностью, обращенной кверху. Другая конечность согнута в скакательном суставе. При двустороннем сгибании обе конечности согнуты в скакательных суставах.
Помощь. Продвигают руку вглубь матки, захватывают плюсну и подтягивают конечность ближе к выходу, одновременно отталкивают плод назад. После этого копытце закрывают ладонью, сгибают конечность во всех суставах и выправляют ее в тазовую полость. Конечность можно подтягивать веревочной петлей, надетой на область пута или дистальную часть плюсны. Плод извлекают за тазовые конечности.
Сгибание конечностей в тазобедренных суставах. При ис-
следовании родовых путей прощупывают хвост, анус, седалищные бугры и конечности плода, согнутые в тазобедренном суставе.
Помощь. Плод отталкивают в матку, конечности переводят в пяточное предлежание путем подтягивания за берцовую кость. Затем ладонью закрывают копытце, сгибают конечность во всех суставах, далее направляют её к выходу. Допускается извлечение плодов малых размеров без выправления конечности. В последнем случае на тазовую часть плода через паховую область накладывают верёвочные петли, за которые плод извлекают из родовых путей.
Неправильные позиции плода
Нижняя и боковая позиции. Наиболее характерными признаками нижней позиции является направление подошвенных поверхностей копытец грудных конечностей вверх. В родовых путях обнаруживают голову, направленную нижней челюстью вверх. При дальнейшем продвижении руки, вверху прощупывается трахея, грудная кость и локтевые суставы. При нижней позиции с тазовым предлежанием подошвы копытец задних конечностей
161
и скакательные суставы обращены вниз.
Боковая позиция характеризуется тем, что конечности находятся одна на другой, голова в родовые пути не вклинивается или выступает только её лицевая часть, сверху прощупывается боковая поверхность головы и шеи. При тазовом предлежании обнаруживаются маклок и боковая стенка брюха.
Помощь. Исправление нижней позиции плода сводится к повороту его вокруг продольной оси на 180°, а боковой – на 90°. Перед поворотом на выступающие конечности накладывают веревочные петли, плод отталкивают назад, вливают в матку 6-7 л ослизняющей жидкости. Далее акушер нажимает на одну из сторон головы, переводя ее в боковую, а затем в верхнюю позиции. Помощники, натягивая за веревки, наложенные на голову и конечности, способствуют повороту в ту сторону, куда поворачивает голову плода акушер. Если указанным способом не удается исправить позиции, то роженицу переворачивают, а акушер рукою фиксирует голову плода до тех пор, пока он не займет верхнюю позицию. Можно повернуть плод палкой, вставленной между связанными конечностями. Для этой цели допускается так же использование торзионной вилки. Неправильную позицию при тазовом предлежании исправить легче. Действуют по аналогичным методикам, как при головном предлежании.
Неправильные положения плода
Поперечное положение плода со спинным предлежанием.
Рукой, введенной в родовые пути, прощупывают спину, холку и ребра плода.
Помощь. Из поперечного положения плод переводят в продольное, придают боковую, а затем верхнюю позицию. Вначале ближе расположенную часть плода (грудную или тазовую) захватывают акушерскими крючками и подтягивают, противоположную часть отталкивают в матку. После того как грудная или тазовая часть плода будет подтянута к входу в таз, выправляют конечности и голову, а затем извлекают плод.
Поперечное положение плода с брюшным предлежанием.
В родовые пути вклиниваются или находятся перед входом в таз голова и все конечности в согнутом состоянии.
Помощь. При оказании помощи тазовые конечности плода фиксируют акушерскими петлями, отталкивают плод и тянут за
162
веревки, переводя плод в продольное положение, боковую позицию. Если в родовые пути больше вошли голова и грудные конечности, то необходимо оттолкнуть тазовую часть плода, а переднюю перевести в головное предлежание и вывести плод. Из боковой позиции плод выводят вышеописанными способами.
Вертикальное положение со спинным предлежанием.
В матке прощупываются холка, спина плода и ребра плода. Помощь. Вначале плод необходимо перевести в нижнюю по-
зицию, для чего подтягивают к выходу его шею и голову крючками, а тазовую часть отталкивают назад. Затем поступают, как при исправлении нижней позиции с головным предлежанием.
Вертикальное положение с брюшным предлежанием. В ро-
довые пути вклиниваются все четыре конечности и голова плода. Помощь. Если в родовые пути больше внедрена грудная часть
плода, то необходимо закрепить веревки за передние конечности, голову и тянуть их, а тазовую часть предварительно оттолкнуть в матку. Если больше вклинивается тазовая часть, то на задние конечности накладывают веревочные петли, переднюю часть плода отталкивают в матку так, чтобы перевести его в нижнюю позицию с тазовым предлежанием, в дальнейшем поступают так, как было описано выше.
Контрольные вопросы
1.Какую помощь необходимо оказать при неправильных позициях?
2.Какую помощь необходимо оказать при неправильных положениях?
3.Какую помощь необходимо оказать при неправильных предлежа - ниях?
4.Какую помощь необходимо оказать при неправильных членораспо-
ложениях?
5.Какие вспомогательные акушерские инструменты вам известны ?
6.Какие акушерские инструменты для отталкивания плода вам извес т-
ны?
7.Какие акушерские инструменты для фетотомии вам известны?
8.Какие акушерские инструменты для извлечения плода вам известны?
9.Какую помощь следует оказывать роженице в случае крупноплодия
иузости таза?
163
Занятие 26-27. Методика выполнения родоразрешающих операций
Цель занятия: изучить технику выполнения фетотомии одномоментным (открытым) и двухмоментным (закрытым) способами. Овладеть техникой кесарева сечения у животных.
Материалы и оборудование: беременные животные, станок, операционный стол, веревки для фиксации животных, акушерский набор инструментов, акушерские веревки, скальпель, хирургические перчатки, спиртовые тампоны, 5% настойка йода, полотенце, фантом, мертвый плод (коровы и лошади), плакаты по теме, марлевый бинт, кюветы, бритва, мыло, щетка, 96% спирт-ректификат, 0,5-2% растворы новокаина, антибиотики, изотонический раствор натрия хлорида, большой хирургический набор, перевязочный материал, операционное белье, капроновый, шелковый и кетгутовый материал, термометры, фонендоскоп.
Задание 1: изучить технику фетотомии различными способа-
ми.
Фетотомия – это рассечение плода в родовых путях с целью его извлечения по частям.
Показания:
несоответствие величины плода просвету таза (крупноплодие, водянка плода);
неправильные положения, позиции и членорасположения;
различные уродства плода (шистозома, сросшиеся плоды
идр.);
крупноплодность.
Фетотомия допустима, если плод мёртвый. Если плод живой, его умертвляют перед операцией. Это достигается при головном предлежании плода перерезкой сонных артерий, при тазовом – разрывом пуповины.
Противопоказания:
септические процессы в половых путях самки;
подозрения на заболевание роженицы антропозоонозом;
утомление и плохое самочувствие акушера.
164
Основные правила фетотомии
Существуют основные правила при проведении фетотомии:
1)успешный исход фетотомии зависит от тщательного соблюдения правил асептики и антисептики, и в каждом случае ветспециалист должен проявить максимум изобретательности, так как готовых рецептов фетотомии нет;
2)для снятия потуг, мешающих фетотомии, применяют низкую сакральную эпидуральную анестезию или блокаду по А. Д. Ноздрачеву;
3)фетотомию проводят в светлом, просторном, теплом и чистом
помещении;
4)у роженицы измеряют температуру тела, подсчитывают пульс
идыхание, определяют состояние родовых путей роженицы, надо иметь представление о величине плода, точно определить его предлежание, позицию и членорасположение;
5)перед фетотомией все акушерские инструменты кипятят и заливают горячим дезинфицирующим раствором;
6)во время работы на всех выступающих частях плода должны быть закреплены акушерские петли или веревки и только после этого приступают к оперативному вмешательству.
Впрактике фетотомии наиболее часто используют ампутацию грудных, тазовых конечностей и головы. Существует два способа фетотомии: закрытый (подкожный) при котором режущий инструмент изолирован от слизистой оболочки родовых путей и матки кожей плода, и открытый, отличающийся тем, что инструмен-
том работают между стенкой матки и телом плода.
После 10-минутного объяснения общих принципов отделения конечности у плода одномоментным (открытым) и двухмоментным (закрытым) способами, все студенты подразделяются на группы по 3-4 человека. Каждая группа получает определенное задание, 2 студента фиксируют плод в тазу (фантоме), третий выполняет одну из указанных операций, 4-й ассистирует на инструментах, затем меняются местами. Все остальные студенты наблюдают за ходом операции. В фантоме (тазе) устанавливается плод с правильно расположенной конечностью при головном или тазовом предлежании. Выведенная ножка фиксируется акушерской веревкой и удерживается помощником.
165
Техника ампутации конечности. Для ампутации правильно расположенной конечности двухмоментным (закрытым) способом на ножке плода выше путового сустава скальпелем делается неполный циркулярный разрез, через который вводится металлический шпатель и производится отпрепарирование кожи вокруг всей ножки до основания лопатки или бедра.
После этого перстневидным ножом рассекают кожу от путового сустава до лопатки или до крестца. Перерезается перемычка в области путового сустава. Кожный лоскут фиксируется верёвкой за палку. Конечность отделяется путём натяжения и выкручивается силой 2-3-х человек. Тазовый сустав следует вскрыть ножом или разрушить долотом.
При одномоментном открытом способе отделение конечности производится с помощью фетотома с проволочной или цепочной пилой. Удаляемая ножка фиксируется веревкой, с помощью перстневого ножа делается надрез кожи позади и впереди лопатки. Через проделанные отверстия с помощью петлевода проводится пила фетотома или цепочная пила, с помощью которой рассекают мышцы. Лоскут кожи и мышцы, соединяющие верхушки конечности, подрезают ножом или отрывают силой.
Техника ампутации головы. Для этого на грудные конечности накладываются акушерские веревки. Проволочную пилу обводят вокруг шеи при помощи пилопроводника и фетотомом Афанасьева ампутируют голову. Ее извлекают из родовых путей крючками Афанасьева или Крея-Шоттлера. Плод удаляют акушерскими веревками, наложенными на конечности и культю шеи. Голову ампутируют, если она мешает исправлению согнутых в плечевых суставах конечностей. Для этого ее подтягивают глазными крючками или крючком Крея-Шоттлера, рассекают скальпелем или ножом кожу от затылка до основания подбородка с обеих сторон по линии, проходящей впереди ушей и позади глаз. Затем отслаивают кожу на задней части головы, вставляют в затылочное отверстие крючок и отсекают голову на уровне затылочно-атлантного сочленения. После ампутации головы в коже культи делают три – четыре отверстия, через которые пропускают акушерскую веревку и затягивают ее узлом. Затем плод отталкивают в матку, исправляют согнутые в плечевых суставах конечности, накладывают на них акушерские веревки и при попеременном натяжении их и культи шеи извлекают плод.
166
Задание 2: освоить технику кесарева сечения у животных.
Кесарево сечение (Sеctio caesarea) – это операция, заключающаяся в рассечении брюшной стенки и матки с целью извлечения плода через рану.
Показаниями к операции являются: врожденная и приобретенная узость таза, вульвы, влагалища, заращение влагалища и шейки матки, переразвитость плода и скручивание матки, новообразование во влагалище или шейке матки, патологическое расположение плода, не поддающееся исправлению, уродства плода, неполное раскрытие шейки матки. Операцию можно проводить в зависимости от состояния животного как в стоячем, так и в лежачем положении.
Кесарево сечение у коров. При выборе места для производства операции следует соблюдать условия, обеспечивающие: чистоту проведения операции, наличие места для повала животного или его оперирования в стоячем положении, свободное перемещение оператора и помощников, хорошее освещение со всех сторон, возможность разместить инструменты и медикаменты.
При необходимости оперирования животного в стоячем положении его фиксируют в станке, хвост отводят в сторону, противоположную операционному полю, и с помощью бинта укрепляют к шее. При выполнении операции на лежачем животном, его валят на операционный или импровизированный стол, состоящий из нескольких тюков прессованного сена или соломы, накрытых брезентом. Повал проводят осторожно на правую боковую сторону. Грудные и тазовые конечности фиксируют отдельно ремнями, голову прижимают к столу. Далее готовят поле операции по общепринятой в хирургии методике. Для обезболивания применяют анестезию подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового нервов или инфильтрационную анестезию по месту разреза в зависимости от оперативного доступа.
Оперативные доступы. Применяемые при операции доступы подразделяют на высокие, средние и низкие (рис. 32). Высокие используются в стоячем положении, средние оперативные доступы применяются при операции в лежачем положении, преимущественно слева. Эти разрезы считаются наиболее приемлемыми в практике. Низкие доступы используют на лежачем животном.
167
Иногда для уменьшения тонуса матки производят низкую сакральную анестезию, инъецируют 6-8 мл 1,5% раствора новокаина.
Рис. 32. Оперативные доступы у коровы:
А– высокие (1 – вертикальный, 2 – косой);
Б– средние (1– вертикальный, 2 – косые);
В– нижние (3 – вентролатеральный, 4 – парамедианный, 5 – медианный)
Наиболее удобно оперировать коров в стоячем положении с левой стороны, используя средний вертикальный доступ. Разрез делают от нижнего угла голодной ямки длиной 30-40 см. Линия разреза должна проходить параллельно последнему ребру, перпендикулярно к горизонтальной. При рассечении смещают в сторону проходящие сосуды и нервы. Рассекают кожу, поверхностную фасцию, подкожные мышцы, желтую фасцию, наружные и внутренние косые мышцы и их апоневрозы, поперечную мышцу, иногда верхнюю часть прямой мышцы, затем поперечную фасцию, ретроперитонеальную клетчатку и брюшину. После рассечения поперечной фасции с ретроперитонеальной клетчаткой приподнимают пинцетом брюшину и осторожно разрезают ее, делая в ней окошко, позволяющее ввести два пальца, а затем под контролем пальцев удлиняют разрез прямыми ножницами на длину раны.
Средний косой разрез делают длиной 10-12 см ниже маклока по направлению к мечевидному отростку грудной кости желательно с левой стороны животного. За кожей последовательно рассекают наружную и желтую фасции, апоневрозы наружной и внутренней косых мышц и частично саму внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живота, а иногда при большом разрезе и часть
168