2. Реализация моделей биоэтики при различных состояниях пациента

Модели взаимоотношений врача и пациента во многом зависят от специфики состояния больного. С точки зрения биологического и медицин-ского знания врача, для этического анализа интерес представляют ситуации острого и хронического заболевания, терминального (предсмертного) состо-яния, а также ситуация, при которой больной находится в бессознательном (коматозном) состоянии. В каждой из перечисленных ситуаций клинической практики могут быть по-разному поняты цели врачевания и выбраны разные моральные принципы.

Специфика острых заболеваний состоит в том, что они, чаще всего, сопровождаются обратимыми изменениями структур и функций в организме (воспаление, травма, реактивное состояние). Цель врачевания здесь состоит в полной ликвидации заболевания. В связи со внезапностью заболевания, пациент бывает угнетен тяжестью состояния, не информирован о механизмах заболевания, растерян, поэтому целиком вверяет себя лечащему врачу, т.е. уступает ему власть над течением своего заболевания. Даже опытные медики в таких ситуациях полагаются на мнение коллеги, надеются на его помощь. Появление каких-либо осложнений, например, неправильно сросшийся перелом кости может быть расценен как нанесение вреда пациенту. Следовательно, для врача руководящим принципом в этой ситуации является принцип «не навреди». Иные принципы и правила привлекаются, когда восстановление исходного состояния здоровья оказалось невозможно, напри-мер, острое заболевание приобрело хроническое течение.

При хроническом заболевании возникают необратимые изменения структуры и функции тканей, органов и систем. При значительной утрате структур и невозможности выполнения большого объема нормальных функций человек становится инвалидом. Вышеназванные цели лечения острого заболевания (спасение жизни больного, избавление от заболевания) трансформируются. Целями врачевания при хроническом заболевании явля-ется приспособление больного к новым условиям жизни (возвращение боль-ного в общество), т.е. реабилитация(от позднелат.rehabilitаtio–восстановле-ние). При восстановительном врачевании пациент должен быть активно включен в реабилитационный процесс, ему, например, предстоит освоить протез, что требует воли, терпения, физических усилий. Не все пациенты с этим одинаково справляются и не все на это согласны.

Врач-реабилитолог превращается в консультанта и советчика. Исходя из ограниченных возможностей больного, врач обязан подсказать ему, какие физические нагрузки допустимы, как изменить диету, какой образ жизни вести. Пациент становится основной действующей фигурой в реабилита-ционном процессе, ибо от него зависит в конечном итоге успех адаптации. На первый взгляд, функция врача упрощается. Но на самом деле в реабили-тационной медицине мышление врача усложняется необходимостью учета социальных и культурных обстоятельств.

Основным биоэтическим принципом в ситуации хронического заболева-ния становится принцип уважения автономии личности. Если пожилой человек после ампутации ноги не хочет надевать протез, никто насильно не может заставить этого сделать. Даже если пациент оказывается прикованнным к постели. У окружающих и у врача возникают новые проблемы, причем, по воле больного. Но уважение автономии личности не позволяет махнуть рукой на «упрямца», а требует внимательного отношения к этим новым проблемам. Как видно, естественно-научной ориентации и логики врачевания в хроническом процессе заболевания оказывается совершенно недостаточно. Однако в современной медицине биологическая ориентация остается доминирующей.

Специфика положения умирающего больного, по сравнению с рассмотренным контингентом, заставляет вновь пересмотреть цели врачевания. В онкологии часто встречаются ситуации, когда все попытки излечения больного бессмысленны. Тогда его выписывают «на руки» участковому врачу. Основной целью оказания медицинской помощи после этого становится обеспечение достойного для человека процесса умирания, т.е. уменьшение страданий обреченного больного. Роль врача – снять симптомы, вызывающие страдания, когда боль очень велика. Но этой терапией боли во многих случаях врачебная помощь и ограничивается.

Не в меньшей степени такой больной может нуждаться в восполнении самоухода (дефицита самоухода), который может обеспечить лишь специально подготовленная медицинская сестра. Эти знания сестре, как специалисту по уходу, необходимы, чтобы осуществлять уход за умирающими больными. При этом ведущим биоэтическим принципом становится принцип «делай благо», объем которого трудно определить. До последнего времени роль медицинской сестры рассматривалась в нашем обществе как вспомогательная по отношению к роли врача. Однако в развитых странах давно уже положение медицинских сестер стало иным. Они востребованы в разных сферах и приобрели статус самостоятельной профессии не только в лечебных учреждениях, но и в домах престарелых, домах инвалидов, санаториях. У нас начата подготовка медсестер с высшим образованием. Существенное значение приобретают не только известные уже вам принципы и правила, а эмоциональное отношение к пациенту. Например, это то, что вы испытываете, когда к вам за милостыней обращается нищий: «Подайте …». Ощущается острое чувство жалости, наверное, многими. Но подают милостыню немногие, а единицы. Препятствуют этому рациональные соображения – подсчет собственных ресурсов, принципиальный протест против неблаговидного занятия нищего или даже стыд перед большинством проходящих мимо. А вот после того, как вы пройдете мимо нищего, в душе, может быть, шевельнется угрызение совести. Это значит, что вам не хватило милосердия, сострадания, отзывчивости, любви к людям. Такого рода личностные качества необходимы для профессиональной работы медсестер. Кроме того, сестры милосердия должны быть внимательны, терпеливы, заботливы. Медработникам приходится иметь дело не только с умирающим, но и с его родственниками, семьей больного. Участковый врач в принципе не должен оказывать такую помощь, т.к. здесь необходима совместная работа врачей, сестер, социальных работников, психологов.

Коматозное состояние больного в силу отсутствия сознания исключает какие-либо личностные проявления с его стороны. Но коматозный больной остается человеком, и его моральный статус по-прежнему отличается от статуса безличностного объекта. Поэтому здесь неуместна инженерная модель врачевания. Целью врачевания здесь ставится восстановление личностных проявлений больного, т.е. восстановление сознания.

При принятии жизненно важных решений по лечению подобных больных Законодательство предусматривает необходимость получения информированного согласия от их законных представителей. При невозможности этого необходимо согласие консилиума специалистов. Наконец, в особых ситуациях врач вправе принять решение самостоятельно, но с уведомлением администрации медицинского учреждения. Все эти процедуры обеспечивают определенный контроль за правомочностью действий врача. Так защищаются интересы личности больного, находящегося в коматозном состоянии. Наконец, к телу такого больного должно быть уважительное отношение, обеспечивается поддержание внешнего вида больного в достойном состоянии, категорически запрещаются оскорбительные или циничные действия. Важней-шим принципом реализации такой защиты больного является принцип справедливости.

Чрезвычайные ситуации. В исследовании К.Г. Гуревича, П.Д. Тищенко, Е.Г. Фабрикант, Б.Г. Юдин (2007), посвященном этическим проблемам оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, отмечено, что медицинская помощь в чрезвычайных ситуациях направлена на благо общества в целом и должна способствовать уменьшению числа человеческих жертв. С этой целью организуется медицинская сортировка пострадавших, поэтапное оказание им соответствующей помощи, а также проводятся противоэпидемические мероприятия. Однако следует иметь в виду, что при этом могут ущемляться права и свободы отдельных пострадавших. При проведении карантинных или эвакуационных мероприятий ограничивается их право, а также право их родственников на свободу перемещения. При поэтапном оказании медицинской помощи ущемляется право отдельного пациента на оказание врачебной помощи в максимальном объеме. При проведении медицинской сортировки существует опасность, что медицинская помощь будет оказываться в первую очередь не тем, кто в ней более нуждается, а тем, кого для этих целей выберет сортировщик. Так, например, при военных конфликтах для целей скорейшего возвращения солдат в строй преимущество в скорейшем оказании врачебной помощи может быть предоставлено мужчинам по сравнению с женщинами. Следует иметь в виду, что вне зависимости от ситуации, когда оказывается медицинская помощь, должны соблюдаться основные этические принципы.

Авторы отмечают, что при правильной организации экстренной меди-цинской помощи возможно соблюдение в полной мере четырех основных правил этики оказания медицинской помощи: правдивости, конфиденци-альности, неприкосновенности частной жизни и добровольного информиро-ванного согласия.