Язвенный стеноз желудка и двенадцатиперстной кишки.

Развивается у 10-40% лиц, страдающих язвенной болезнью. Соотношение м:ж =3:1.

Патоморфология язвенного стеноза желудка, двенадцатиперстной кишки.

Классификация:

По стадиям компенсации (клиническая, патоморфологическая, рентгенологическая, эндоскопическая);

по этиопатогенезу

(дисметаболическая: трофический статус, водно-электролитные – алкалоз

Дерроу, гипо-диспротеинемия);

Клиника: в стадии компенсации, субкомпенсации, декомпенсации с изложением параллельно протекающих патоморфологических, рентгенологических, эндоскопических, дисметаболических трансформаций. Оценка степени компенсации комплексная.

Критерии степени рубцового стеноза желудка инструментальные.

Рентгенологические :

1 стадия. Размеры желудка нормальные.

Перистальтика усилена. Рубцовая деформация с задержкой эвакуации от 6

до 12 часов.

2 стадия. Желудок расширен, жидкость натощак, ослабление перистальтики. Выраженная рубцовая деформация, задержка эвакуации от 12

до 24 часов.

3 стадия. Желудок натощак перерастянут содержимым,

атоничный. Задержка контраста более 24 часов.

Эндоскопические: 1 стадия – рубцовое сужение до просвета 1,0 -0,5 см.

2 - 1,0 – 0,3. 3 стадия – рубцовое сужение точечное при огромных его просвета, атрофии слизистой.

Диагностика.

Анамнез. Результаты физикальных, лабораторных методов

обследования. В основе инструментальных методов – волновые (рентге-

нологический) ,эндоскопический и морфологический .

Дифференциальная диагностика:

1. Опухоль желудка.

2. Туберкулёз.

3. Сифилис.

4. Рубцовая послеожоговая деформация.

5. Сдавление извне.

6. Интрамуральная гематома.

Обоснование тактики лечения и выбора метода операции.

Литература: Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. - М.:

Анта-Эко, 2005. – 352 с.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной ролости. Под редакцией В.С. Савельева. – М.,Издательство « Триада-Х», 2004,-640 с.

Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и 12 п.к.: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1996.-

256 с.

Тезисы лекции: « Патология пищевода» (химические ожоги верхних отделов пищеварительного тракта, ахалазия кардии – кардиоспазм, дивертикулы)

Разделы

Вступление.

Хирургическая анатомия пищевода

Физиология пищевода.

Физиология глотка.

Кровоснабжение пищевода

Топография пищевода.

Патоморфология химического ожога.

Классификация химического ожога.

Клиническое течение химического ожога.

Лечебная тактика в остром, раннем и позднем периодах химического ожога.

Понятие о кардиоспазме – ахалазии кардии (НМЗП)

Этиопатогенез

Патоморфология

Классификация

Клиника

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ахалазии и кардиоспазма

Лечение: консервативное, хирургическое

Дивертикулы пищевода – определение

Этиопатогенез, патоморфология

Классификация

Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Лечение: консервативное, хирургическое.

Вступление

Химические ожоги верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) –

пищевод, желудок, 12 п.к.- пищевод страдает в большей степени.

Показать социально-бытовые причины химических ожогов. Обратить внимание на сочетание с ожогами верхних дыхательных путей, лёгких.

Остановиться на общетоксическом действии химически активных веществ, проблеме культуры употребления алкоголя.

Хирургическая анатомия пищевода

П.- полая мышечная трубка, соединяющая глотку с желудком. Длина П. –

23,5 – 25,5 см. Расстояние от передних резцов до кардии 41-42 см. Верхняя граница на шее соответствует нижнему краю перстневидного хряща ( 6 шейный позвонок), нижняя – на уровне 11 грудного позвонка (кардия) Имеет три постоянных сужения (А.Ф. Черноусов с соавт., 2000 г.): «пищеводный рот», среднее - на уровне бифуркации трахеи и прилегания левого главного бронха и нижнее интрадиафрагмальная часть пищевода (9-10 гр.позвонок). Три слоя: наружный, мышечный (наружный продольный, внутренний - циркулярный поперечно-полосатые, гладкомышечные); подслизистый и слизистый слои. Остановиться на характеристиках слоёв, понятии анатомической и физиологической кардии. Излагая кровоснабжение П.- акцентировать внимание на его сегментарности в отличие от других отделов пищеварительного тракта.

Топография пищевода: остановиться на S – образной конфигурации П.,

на синтопии, скелетотопии и хирургических доступах.

Физиология пищевода – детерминированность для прохождения плотных пищевых масс – особенность строения слизистой и подслизистого слоёв. Физиология глотания по Magedie(1817 г.) – фазы глотания: ротовая (произвольная); глоточная (непроизвольная, быстрая);

пищеводная ( медленная). В состоянии покоя внутрипищеводное давление 8 мм.рт.ст. Давление в области верхнего пищеводного сфинктера 80- 120

мм.рт.ст., нижнего – не менее 15 мм. рт.ст., в желудке – около 8-10 мм. рт. ст. Глотание – резко повышается давление на десятые доли секунды в зоне

верхнего пищеводного сфинктера – рефлекторно рефлекс раскрытия кардии через 0,5 – 1 сек. Первичная перистальтическая волна пищевода создаёт давление от 20 до 55 мм. рт. ст. и длится 7-12 сек. Среднее время прохождения пищевого комка 5-8 сек. Вторичная перистальтическая волна – при плотном пищевом глотке. Для прохождения пищи через кардию достаточно повысить давление в пищеводе на 4 мм.рт.ст., для искусственного воспроизведения рефлюкса в пищевод – давление в желудке необходимо поднять на 80 мм. рт.ст.(Dornhost,1954 г.). Нормальное давление покоя на уровне кардии 25-28 мм.рт.ст., нормальный градиент давления между давлением в области нпс и в желудке 10-20 мм.рт.ст.

Патоморфология химического ожога ВОПТ

Действующее начало химических ожогов щелочами гидроксильные ионы водорода. Колликвационный («мыльное омертвление») некроз за счёт омыления жиров и разрушения белков с образованием щелочных альбуминатов. Ожоги кислотами: свободные водородные ионы нарушают гидроионное равновесие, отнимая воду свёртывают белки с развитием сухого (коагуляционного ) некроза.

Классификация химического ожога ВОПТ

По глубине: на 3 степени

В зависимости от локализации: поражённый орган (органы)

По стадии морфологического процесса:

• Стадия повреждения тканей (минуты, часы)

• Стадия острого воспаления ( до 3-5 суток)

• Стадия отторжения некротических тканей (конец 1, начало 2 недели)

• Стадия развития грануляций (3-4 неделя)

• Стадия развития молодой (2 месяц) и зрелой рубцовой ткани ( с 3 месяца)

Клинико-морфологическая классификация:

• Деструктивно-воспалительный период (1 месяц)

• Ранний продуктивно воспалительный период (2 месяц)

• Поздний продуктивно-воспалительный период (с 3 месяца на всю последующую жизнь).

По периодам химического ожога:

• Острый период (на протяжении первого месяца)

• Ранний (второй месяц)

• Поздний (с третьего месяца).

По тяжести клинических проявлений:

• Лёгкая

• Средняя (присоединение органной дисфункции)

• Тяжёлая (органная недостаточность, требующая протезирования).

Классификация рубцовых послеожоговых стриктур ВОПТ:

• По протяжённости

• По сочетанию

Клиника, диагностика по периодам химического ожога

Лечебная тактика по периодам химического ожога

Острый период:

А. догоспитальная помощь.

1. Обезболить!

2. Отмыть желудок через зонд.

3. Транспорт в отделение токсикологии (реанимации).

Б. Госпитальный этап.

Лечение и профилактика осложнений ожога. Летальность достигает 15-30%. Программа лечения:

• Борьба с шоком

• Дезинтоксикация

• Поддержание водно-электролитного, белкового обменов. Профилактика инфекционных осложнений. Гормонотерапия.

• Протезирование или поддержание функции органов (ИВЛ, гемодиализ и пр.)

• Хирургическое лечение наступивших осложнений (аррозивные кровотечения, медиастиниты, свищи и пр.)

  • Профилактическое бужирование

Ранний период:

Амбулаторно (бужирование) – стационарная (операция) помощь.

Программа лечения:

• Лечебное бужирование

• Оперативное устранение рубцовой непроходимости желудка

в сочетании и без гастростомы

Основная задача лечения – восстановить энтеральное питание !

Критерии неэффективности лечебного бужирования:

• Ранний рецидив дисфагии (через 3 и ранее месяцев)

• Перфорация пищевода при бужировании

• Перфорация пищевода при бужировании в анамнезе

• Эксцентрично расположенное рубцовое сужение пищевода

• Рубцовое укорочение пищевода с рефлюкс-эзофагитом

• Малигнизация или тяжёлая дисплазия пищевода в рубцах

Операция эзофагопластика

Дать определение понятию «эзофагопластика».

Привести классификацию методов операции эзофагопластики по:

виду трансплантата;

уровню наложения проксимального анастомоза;

методу проведения трансплантата.

Обратить внимание на оптимальные сроки выполнения операции эзофагопластики.

Кардиоспазм (ахалазия кардии)

Определение.

Нейромышечные заболевания пищевода, проявляющиеся дисфагией и пргрессирующим расширением пищевода.

Этиопатогенез

Кардиоспазм: нарушения центральной иннервации преимущественно за счёт дегенеративно-дистрофических изменений в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов. Резко возрастает чувствительность мускулатура нижнего пищеводного сфинктера к своему физиологическому регулятору – эндогенному гастрину. Возникает истинный спазм кардии.

Ахалазия кардии: преимущественное поражение постганглионарных нейронов дорсальных ядер ауэрбахова сплетения пищевода. Выпадает рефлекс раскрытия кардии на глоток, значительно ослабляется моторика пищевода.

Патоморфология

Неспецифические дегенеративно – воспалительные изменения стенки пищевода, сопровождающиеся их утолщением, развитием стенозирующих рубцов кардии, расширением просвета пищевода, периэзофагитом.

Классификация

1. стадия. Пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии сохранён, но моторика пищевода усилена дискоординирована.

2. стадия. Рефлекс раскрытия кардии отсутствует. Расширение пищевода до прсвета 4-5 см.

3. стадия. Расширение пищевода до просвета 6-8 см. с задержкой жидкости и пищи и отсутствием пропульсивной перистальтики.

4. стадия. Мегаэзофагус (S – образный пищевод).

Клиника и диагностика

Изложить дифференциальной диагностикой между кардиоспазмом и ахалазией на основании клинических проявлений, результатов рентгенологических методов исследования и градиента пищеводно-желудочного давления.

Лечение

В основе – пневмокардиодилятация. При неэффективности, невозможности

Проведения кардиодилятатора, мегаэзофагусе – хирургическое лечение. Предложено более 60 способов хирургического лечения кардиоспазма. Оста-

новиться на методах операций и на хирургическом лечении вторичного кардиоспазма.

Дивертикулы пищевода

Определение дивертикула пищевода. Остановиться на этиопатогенезе и патоморфологии дивертикулов.

Классификация

По происхождению:

• врождённые (редко, в основном располагаются на правой стороне пищевода напротив обрыжеечной стороне кишечной трубки.

• Приобретённые

По морфологии:

• истинные (сохранены все слои стенки пищевода)

• ложные (в составе стенки только слизистый и подслизистый слои)

По локализации:

• пограничные ( глоточно-пищеводные или ценкеровские)

• бифуркационные

• эпифренальные.

По этиологии:

• пульсионные

• тракционные

• смешанные

• функциональные

• спаечные

По наличию осложнений:

• осложнённый

• не осложнённый

Глоточно-пищеводные дивертикулы: исходят из треугольника Ланье –

Гаккермана, расположенного на задней поверхности глотки, не прикрытой

констрикторами глотки. Из треугольника Лаймера – тотчас под перстневидным хрящом по задней стенке пищевода – который ограничен сверху перстневидно-глоточной мышцей, снизу и с боков – пучками продольных мышц пищевода.

Клиника и диагностика

Остановиться на особенностях клинической диагностики пограничных дивертикулов, на осложнениях. Основа инструментальной диагностики

рентгенологический метод.

Лечение

Основа – консервативное лечение за исключением пограничных дивертикулов. Показания к оперативному лечению и методы опера-

ций.

Литература:

Ванцян Э.Н.,Тощаков Р.А. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода. – М.: Медицина, 1971.- 260 с.

Филин В.И.,Попов В.И. Восстановительная хирургия пищевода. – Л.:

Медицина, 1973. – 304 с.

Черноусов А.Ф.,Богопольский П.М.,Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. –М.: Медицина, 2 000. – 352 с.