Тезисы лекции: «Грыжи диафрагмы» Разделы:

Вступление

Определение диафрагмальной грыжи

Хирургическая анатомия диафрагмы

Классификация грыж диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Определение грыж ПОД

Этиопатогенез грыж ПОД

Патоморфология грыж ПОД

Классификация грыж ПОД

Клиника грыж ПОД

Диагностика грыж ПОД

Дифференциальная диагностика грыж ПОД

Лечебная тактика

Литература

Вступление

Обратить внимание на наиболее частые причины образования грыж:

повышение внутрибрюшного давления в связи с тяжёлым физическим трудом , травмой, труд в наклон, торакоабдоминальные ранения и операции на диафрагме. Отметить сложности клинической диагностики, «хамелеонство»

клиники – долгий путь к правильному диагнозу.

Определение диафрагмальной грыжи

Под диафрагмальной грыжей (ДГ) понимают выхождение брюшных органов в грудную полость или средостение через физиологические или патологические отверстия или слабые места диафрагмы вследствие врождённых (редко) или приобретённых причин.

Хирургическая анатомия диафрагмы

Мышечно-апоневротическая перегородка, отделяющая брюшную полость от грудной. Три части: грудная, рёберная и поясничная. Поясничная - самая мощная – по три ножки с каждой стороны. Внутренние ножки последовательно образуют пищеводное отверстие диафрагмы (в основном правой) и аорты. Между грудинной и рёберной частями диафрагмы лишённое мышечных волокон имеется пространство (щель или треугольник Ларрея). Аналогичное пространство между поясничной и рёберной частями диафрагмы, где брюшина соприкасается с плеврой (отверстие Богдалека). В диафрагме три больших отверстия – аортальное, пищеводное и отверстие нижней полой вены. Также имеются мелкие – для мелких сосудов, нервов. Единственный двигательный нерв – диафрагмальный левый и правый.

Через слабую зону рёберно-стернальноя части диафрагмы могут выходить грыжи через треугольник Ларрея (т.н. «передняя диафрагмальная», «ретроксифоидальная», «Ларрея»), так и через недоразвитую грудинную часть диафрагмы (т.н. «грыжа Морганьи», парастернальная грыжа). Содержимое грыжевого мешка – чаще сальник, поперечно-ободочная кишка,

но часто и предбрюшинная липома. Грыжа Богдалека встречается редко.

Классификация грыж диафрагмы

• Травматические и нетравматические

• Врождённые (редко) истинные и ложные

• Приобретённые истинные и ложные

• Истинные грыжи атипичных (редких) локализаций

• Грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через ПОД в заднее средостение. (Грыжа ПОД описана Morqaqni, 1769 г.)

Этиопатогенез

Причина образования приобретённых грыж – пульсионный (всё, что связано с повышением внутрибрюшного давления) и тракционный механизм (с.Бергмана) . Встречаются в любом возрасте чаще у пожилых и женщин. нередко сочетаются с язвенной болезнью, хроническим холециститом, дивертикулёзом и НМЗП, хроническими бронхолёгочными заболеваниями. Триада Saint – грыжа ПОД + ЖКБ + дивертикулёз толстого кишечника.

Причиной врождённых грыж является: параэзофагеальных незаращение брюшного recessus pneumatoentericus: апксиальных – порок развития связочного аппарата.

Патоморфология грыж ПОД

В основе воздействие двух факторов – отрицательного давления и сдавление

грыжевыми воротами. Остановиться на морфологических изменениях в области ПОД связанных с разрушением функция кардии при аксиальной грыже. Остановиться на морфологии параэзофагеальной грыжи, на

формировании дегенеративно-воспалительных изменений стенки грыжевого содержимого и морфологической картине стенозирующего рефлюкс-эзофагита, пептической круглой язве пищевода – язве Qinck, вторичном пищеводе N. R Barret (1957 – выстилка нижних отделов пищевода цилиндрическим эпителием), язве Кэя в грыжевой части желудка. Акцентировать патоморфологические отличие грыж: в случае аксиальной г. в заднее средостение смещается только желудок вслед за пищеводом и кардией, в случае параэзофагеальной – а кардия всегда остаётся на своём месте, б.- может смещаться через ПОД не только желудок, но и другой орган в сочетании и без сочетания с желудком.

Классификация грыж ПОД

(Б.В. Петровский, Н.Н. Каншин)

• Параэзофагеальные грыжи (фундальные, антральные

кишечные, кишечно-желудочные, сальниковые)

• Аксиальные (скользящие) – а: (пищеводная, кардиальная кардиофундальная, субтотальная, тотальная ) желудочная грыжа. б: по степени укорочения пищевода – 1 степень – кардия не выше чем на 4 см. над диафрагмой, 2 степень – к. выше чем 4 см.

Клиника

Основные симптомы грыжи ПОД:

Симптомы эзофагита (боль за грудиной, изжога, отрыжка, срыгивание)+дисфагии или нарушения проходимости в параэзофагеальной грыже + кровотечения и хроническая железодефицитная анемия + нарушения функции органов грудной клетки и средостения.

Диагностика

Помнить! Специфических признаков поражения диафрагмы не существует. О поражении диафрагмы можно судить на основании клинических проявлений со стороны заинтересованных органов, В зависимости от преобладания этих симптомов они подразделяются на: общие, сердечно-легочные, желудочно-кишечные. Остановиться на с. Удена-Ремхельдта и синдроме бронхолёгочного поражения. Объективное исследование основано на осмотре, перкуссии и аускультации для выявления уровня стояния диафрагмы и перемещения органов грудной клетки в средостение. В основе инструментальных методов исследования рентгенологические методы. Для изолированного изображения диафрагмы применяется диагностический пневмоперитонеум, пневмоторакс, пневмомедиастинум

Дифференциальная диагностика

Грыжа: ПОД аксиальная, параэзофагеальная;

истинная, ложная.

Релаксация купола диафрагмы

Редкие грыжи слабых мест диафрагмы

Лечебная тактика

Оперативное лечение: при параэзофагеальной грыже, посттравматических,

осложнённой аксиальной безуспешно леченной консервативно.

Метод выбора лечения аксиальной грыж – консервативный.

Остановиться на обосновании показаний к хирургическому лечению при параэзофагеальных грыжах и рекомендациях по консервативному лечению, общегигиенических мероприятиях при аксиальной грыже.

Литература

Клиническая хирургия. Справочное руководство для врачей под.ред. Ю.М. Панцырева. – М.: Медицина, 1988. – 635 с .

К.В. Пучков, В.Б. Филимонов. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.-

М.:Медпрактика – М.- 2003.- 172 с.

А.Ф.Черноусов, А.Л.Шестаков, Г.С.Тамазян. Рефлюкс-эзофагит.- М.,1988.-180 с.

А.Ф.Черноусов, П.М .Богопольский, Ф.С. Курбанов. Хирургия пищевода.- М.: Медицина. – 2 000.- 350 с.