Тезисы лекции:

«Инородные тела пищеварительного тракта (ПТ) и брюшной полости (БП)»

Разделы:

Вступление

История ИТ пищеварительного тракта

Причины попадания ИТ в пищеварительный тракт

Патоморфология инородных тел ПТ и БП

Классификация ИТПТ

Клиника, диагностика, тактика при ИТ пищевода, желудка, кишечника

Инородные тела БП, забытые во время операций: история вопроса

Причины оставления ИТБП

Особенности клинической диагностики ИТБП

Инструментальная диагностика ИТБП

Тактика, лечение

Профилактика оставления ИТБП

Вступление

«Только слабые духом, хвастливые болтуны и

утомлённые жизнью боятся открыто высказаться

в своих ошибках.

Кто чувствует в себе силы сделать лучше,

тот не будет иметь страха перед сознанием

своей ошибки»

Т. Бильрот

Corpora aliena – различные тела и предметы как органического, так и неорганического происхождения, чуждые организму и внедрившиеся в ткани

органы, полости естественным путём, либо через операционную или какую-либо другую рану.

Однозначного понимания категории « инородное тело» нет. Например – проглоченный и застрявший лимон. Многие к инородным телам относят паразитов в пищеварительной трубке. Очевидно, что ИТ – то, что проникает

в организм каким-либо путём и приводит к нарушению функции органа и/или к осложнениям.

Причины попадания инородных тел в ПТ

1. Повреждения и ранения.

2. Аспирация

3. Случайно проглоченные

4. Проглоченные душевнобольными и заключёнными.

5. Внедрённые криминально.

6. Внедрённые при мастурбации.

7. Образующиеся при различных патологических процессах: почечные, желчные камни, желудочные (безоары).

8. Оставленные при оперативных вмешательствах: сознательно и забытые.

История инородных тел ПТ

Древняя история хранит сведения о лечении лиц (фокусники-шпагоглотатели, фанатики, заключённые душевнобольные), проглотивших ИТ. Врачи средневековья для извлечения ИТПТ применяли слизистые отвары.

Хирург Danial Schwabe в 1635 г. В Кенингсбергском университете произвёл гастротомию для извлечения проглоченного ножа. White (1811 г.)

- илеотомия с извлечением ложки.

Патоморфология ИТ

Морфологическая реакция ткани в форме острого или хронического

продуктивно-воспалительного процесса с перфорацией/пенетрацией в случае первой формы воспаления, или преимущественно в форме инкапсуляции ИТ с наличием/отсутствием осложнений/нарушений функции органа при хронической форме морфологической реакции.

Классификация ИТПТ

Классификация В.З. Маховского и Ю.В. Кириллова (1980 г.)

1. Любой формы ИТ длиной не более 7-10 см.

2. Любой формы чаще 10-12 см и диаметром до 3 см.

3. Независимо от формы и длины фиксированные 5 суток и более.

4. ИТ более 15 см длины.

Инородные тела 1 группы как правило выходят самостоятельно.

ИТ 2 группы: в случае осложнений – оперировать, наблюдение – при отсутствии осложнений.

ИТ 3 группы – фиксированные – оперативное лечение.

ИТ 4 группы –инородные тела более 15 см. длины – самостоятельно не выходят – подлежат удалению.

Классификация безоаров желудка

/Гулордава, Кофкин, 1969/

1. Трихобезоары (волосяные шары).

2. Фитобезоары (растительного происхождения –основа – растительная клетчатка).

3. Стибо(себе-)безоары (основа животный жир).

4. Безоары органического происхождения (лекарственные вещества, лаки/щеллакобезоары/, минерализованные сгустки крови).

5. Безоары эмбрионального происхождения (из дермоидной кисты желудка, мекониевые камни).

6. Полибезоары (смешанного происхождения).

Клиника, диагностика, тактика при ИТ пищевода, желудка, кишечника

Проглоченные инородные тела

Эпидемиология. Возраст пациента. Профессия. Вредные привычки. Социальный статус. Заболевания соматические и душевные.

Время перемещения ИТ по ЖКТ. Одиночные предметы до 12 см. длины перемещаются из желудка в тощую кишку в течение 1 – 4 суток. Множественные, длиной до 12 см., застревают в желудке или начальной части 12 п.к. Но если перемещаются в тонкую или толстую кишку – как правило выходят естественным путём.

На уровне пищевода чаще застревают острые ИТ и ИТ с большим, чем просвет пищевода диаметром (куски мяса)

Эффект Экснера (иголочнй рефлекс) – раздражение кончиком ИТ слизистой кишки приводит к ишемии её, постепенному перевороту ИТ тупым концом по ходу движения за счёт координированной локальной моторики кишечной трубки.

Инородные тела пищевода

Роль анатомии и физиологии пищевода, Понятие о фиксированных ИТ пищевода, перфорации пищевода.

Клиническая картина неосложнённых и осложнённых ИТ пищевода.

С. Декмайера – смещение гортани кпереди.

С. Шметлера – боль при надавливании на гортань.

С. Джексона – гиперсаливация.

Триада Киллиана:

• Усиление и распространение боли.

• Отёчность наружных покровов шеи.

• Повышение температуры тела, озноб.

Клиника эзофагита, абсцесса стенки пищевода. Периэзофагит, периэзофагеальный абсцесс. Медиастинит. Эмпиема плевры. Перикардит. Аррозивные кровотечения.

Диагностика ИТ пищевода

У 80-95% пациентов с жалобами на ИТ пищевода ИТ нет !

Инструментальная диагностика. Прямая ларингоскопия. Рентгенологическое исследование:

• С. Минероде – воздух в околопищеводной клетчатке.

• С. Штусса - расширение ретротрахеальной щели.

• С. «воздушной стрелки» просветление с чёткими ровными контурами на боковой рентгенограмме шеи.

• С. выявленного рентгенконтрастного ИТ при обзорной скопии по Г.М. Земцову.

• Симптомы Ивановой – Подобед с контрастным веществом:

«стоп – контраст»; оседания к.в. на ИТ, формирующего его контур.

Эзофагоскопия «жёсткая» и фиброволоконная.

Все осложнённые ИТ пищевода требуют оперативного удаления. Фиксированные инородные тела пищевода – опасность пролежня – тактика.

Инородные тела желудка, 12 п.к., кишечника.Остановиться на клинике, диагностике и тактике лечения. В основе тактики – классификация Маховского – Кириллова.

Инородные тела прямой кишки. Причины попадания ИТ в прямую кишку по Аминеву А.М.,1968 г.:

1. Психоз, алкогольное опьянение, анальная мастурбация.

2. С целью мести, хулиганства.

3. Медицинские манипуляции.

4. Вправление выпавших геморроидальных узлов.

Диагностика проста, но! Алкогольное опьянение, пикантность ситуации.

Часто сочетаются с повреждением влагалища, мочевого пузыря.

Инородные тела, забытые во время оперативных вмешательств

История вопроса

«Почила сном прекрасная душа

Она бы с жизнью рано не рассталась,

Когда б рукою правой защищалась.

Но дева, на беду, была левша».

Миккеланджелло Буонаротти

Господин случай повелевает тем, о чём пойдёт речь ниже.16 – 19 мая 1899 года, Варшава – нашумевший судебный процесс над профессором Касинским. 56 пациентке профессор удалил перекрутившуюся кисту яичника. В конце операции недосчитались 2 зажимов. Поиски их в брюшной полости не обнаружили. В послеоперационном периоде образовался инфильтрат с гнойным свищом. На 6 сутки п/о периода релапаротомия – зажимов не обнаружили. Через 6 месяцев после операции в момент поднятия тяжести (поездка на курорт в поезде) внезапная слабость, понос. Операция спустя 48 часов: извлечено 2 зажима приведших к пролежню наружной подвздошной артерии. Смерть на операционном столе.

Состоялся суд. В качестве эксперта выступал Нойгебауэр Ф. – произнёс пламенную оправдательную речь. Обвинение с Касинского было снято. В дальнейшем Ф. Нойгебауэр опубликовал материал о 108 оставленных ИТ.

Это и явилось толчком к дальнейшему изучению проблемы ИТ.

Редкий по анекдотичности случай оставления ИТБП приводит в своей диссертации Альбицкий (1917). Богатая американка возбудила уголовное

разбирательство после операции в Америке, затем в Германии – улучшения не наступило. На третьей операции (Париж) – из брюшной полости извлечены золотые очки.

Наиболее частые причины оставления ИТБП

/Бачев, 1976, Цирлина, 1976, Бородянский и др.,1982/

1. Плохое обеспечение операции.

2. Отсутствие точного учёта салфеток, инструментария.

3. Отвлечение внимания хирурга.

4. Драматические ситуации в ходе операции.

5. Плохое физическое, психическое состояние хирурга.

6. Недостаточное обезболивание и релаксации.

7. Узкий операционный доступ.

8. Недостаточный профессиональный уровень операционной бригады.

9. Нефиксированная дренажная система.

10. Необоснованное расширение объёма операции.

11. Выполнение первой перевязки без участия оперировавшего хирурга.

Особенности клинической диагностики ИТБП

Сроки диагностики ИТ самые различные – от суток до года и более. Так марлевые салфетки, оставленные в брюшной полости при резекции желудка, проявили себя через 30 лет развившейся клиникой ОКН. Зонд Кохера, оставленный при аппендэктомии – через 33 года стал причиной перфорации

тонкой кишки. В основе поздней диагностики – «скудная» клиническая картина. Попытки выделения: формы клинических проявлений – быстрая, затяжная, ремитирующая; стадийности течения –функциональной и органической стадии. Характерных с. нет. Послеоперационный период маскирует неблагополучие. В основе клинической диагностики лежат оценка психологического портрета пациента, оценка анамнеза и объективных исследований. В подавляющем большинстве случаев оставления ИТ на 4 – 5 сутки п/о периода более чётко выявляются симптомы наличия ИТ. Это местные симптомы, в меньшей степени – общие.

Инструментальная диагностика ИТБП

В основе УЗИ, рентгенологические методы, КТ и МРТ исследования.

Тактика. Лечение

Пациенты с ИТБП госпитализируются в хирургическое отделение

и подлежат оперативному лечению независимо от размеров и материала ИТ. Исключение – хирургические иглы, мигрировавшие из брюшной полости в забрюшинную клетчатку и выявленные случайно без осложнений их и без угрозы перфорации сосудов.

Профилактика оставления ИТБП

Способы профилактики оставления ИТ в брюшной полости – фиксация салфеток и шариков инструментами, включение рентгенконтрастных элементов и пр. – не оправдало себя. Н.И. Краковский и Ю.Я. Грицман –«единственная действенная профилактическая мера – чёткая организация работы в операционной». В подавляющем большинстве случаев оставление инородного тела в брюшной полости – несчастный случай, но не преступление. Вопрос о виновности хирурга решается коллегиально – на ЛКК. В случае возбуждения уголовного дела по факту смерти – д.б. назначена экспертиза в составе: судебно-медицинский эксперт, высококвалифицированный хирург, представитель администрации.

Итоги заседания ЛКК передаются в судебное производство.

Профессор А.В.Гуляев – «…хирург – это человек, вооружённый ножом, и как всякое вооружённое лицо, он представляет опасность для окружающих…. Но и при соблюдении всех … норм всякое хирургическое вмешательство … даже безупречно выполненное, представляет опасность».

Литература: Е.М. Благитко и др. Инородные тела - Новосибирск: Наука. Сибирская изд. фирма РАН, 1996 г. - 168 с.