профы

Причиной развития профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата являются физические перегрузки. Они чаще всего обусловлены следующими особенностями трудового процесса:

1. Статические (при удержании деталей, инструмента или неудобной рабочей позе) или динамические (перемещение грузов, материалов, частые наклоны корпуса, интенсивная работа верхних и нижних конечностей и т.п.) физические перегрузки.

2. Частые стереотипные рабочие движения: локальные (с участием мышц кистей и паль- цев рук) и региональные (когда кроме кистей задействованы мышцы верхнего плечевого пояса).

Вышеперечисленные физические перегрузки по отдельности или в комплексе способствуют длительной повторяющейся микротравматизации мягких и твердых тканей, в том числе при работе с опорой на сустав, давлении на связочный аппарат. Негативное воздействие на ОДА физических перегрузок усиливают такие вредные производственные факторы, как охлаждающий микроклимат, общая и локальная вибрация.

На конец XX – начало XXI веков в целом по РФ в структуре профессиональной заболеваемости патология ОДА занимала 3-4-е место, уступая шумовой тугоухости, вибрационной болезни и пылевой легочной патологии. Однако при этом в С.-Петербурге патология от воздействия физических перегрузок из года в год занимала первое место, а заболевания мышц рук от перенапряжения выявлялись чаще любых других профессиональных заболеваний.

Миофиброз – это дегенеративно-дистрофическое заболевание скелетных мышц, возникающее вследствие их перенапряжения и характеризующееся сначала дистрофическими изменениями мышечной ткани, а затем ее атрофией с развитием в ней фиброзных элементов. Более чем в 95% случаев эти изменения развиваются в мышцах предплечий. Существенно реже локализация поражения – бицепсы, трапециевидные и дельтовидные мышцы. В основе патогенеза поражений мышц от перенапряжения лежат нарушения метаболизма, сопровождающиеся гипоксией мышц и ограничением в них кровотока.

Общепринятой классификации профессиональных миофиброзов по степени выраженности до сих пор нет, хотя она и необходима для решения вопросов о профессиональной пригодности больных и медикосоциальной экспертизы. Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья предложил классифицировать профессиональный миофиброз на три стадии.

Начальный миофиброз (I ст.) имеет очень неброские проявления. Пациенты отмечают весьма умеренные боли в пораженных мышцах, обычно ноющего или ломящего характера. Не исключено развитие миофиброза и при весьма небольшом сроке физически тяжелых работ – 1-3 года. Но обычно развитие заболевания происходит при стаже от 5-7 лет. При стаже в 10-15 лет это уже заурядное и широко регистрируемое профессиональное заболевание. В подавляющем большинстве случаев поражение дебютирует в разгибательно-супинаторной группе мышц предплечий. Боли могут отчетливее ощущаться после работы, во время отдыха, чем в процессе напряженной работы. Весьма умеренно снижаются мышечная сила и выносливость. Клиническая диагностика характерных для миофиброза изменений мышц основана на их тщательной пальпации. В первую очередь следует пропальпировать мышцы предплечий, захватывая их щипкообразными движениями. Мышца пальпируется на всем протяжении от места прикрепления к кости и до области перехода мышечного брюшка в сухожилие. Затем такими же щипкообразными движениями пальпируются бицепсы. В завершении осмотра, зайдя за спину больного, следует таким же образом пропальпировать верхние края трапециевидных мышц и дельтовидные мышцы. В норме мышечное брюшко имеет мягко-эластическую консистенцию, уплотнений в нем нет. Пальпация мышцы безболезненна. При миофиброзе I стадии в мышце появляются уплотненные участки, болезненные при пальпации. Следует отметить, что болезненность при пальпации при миофиброзе локальная, она ощущается строго в пределах пораженной мышцы.

При умеренно выраженном миофиброзе (II ст.) боли в пораженных мышцах усиливают- ся, они упорнее и длительнее, чем в дебюте заболевания, не проходят даже после продолжительного отдыха. Уже в процессе привычной трудовой деятельности наряду с регулярными болями в руках больные отмечают отчетливое снижение мышечной силы и выносливости. Хотя с требуемым объемом выработки и в этой стадии миофиброза пациент еще справляется, но испытывает отчетливый дискомфорт при длительной физической работе. Мышечное брюшко отчетливо диффузно уплотнено, болезненно при сжатии пальцами. В нем появляются негрубые фиброзные тяжики или цепочки небольших соединительнотканных узелков. Это и есть первые признаки истинного миофиброза, тогда как в первой стадии этого заболевания отмечаются лишь дистрофические изменения мышцы.

В современных условиях у очень небольшого количества больных наблюдается развитие профессиональной патологии мышц рук с выраженными фиброзными изменениями (III ст.). Сильных болей в мышцах в этой стадии может и не быть. Больной скорее пожалуется на выраженное снижение мышечной силы и выносливости. Длительное выполнение физически тяжелых работ становится невозможным. При этой стадии отмечается значительная атрофия мышечного брюшка. Оно уменьшается не только в поперечнике, но и в длину. При обследовании больного в толще мышцы прощупываются малоболезненные, но чрезвычайно плотные тяжи, напоминающие по консистенции сухожилие или крупные узлы студнеобразной или хрящевой консистенции.

В практике работы профцентров Санкт- Петербурга в настоящее время для верификации миофиброза широко используется игольчатая электронейромиография. Для скрининг-отбора работников с подозрением на миофиброзы верхних конечностей можно использовать теплографическое исследование, поскольку у больных с миофиброзами обычно определяется значительная разница температуры кожи плеча и предплечья. Наглядное и прямое отображение структуры мышечной ткани позволяют получить две другие методики: ультразвуковая диагностика скелетных мышц и контрастная рентгенография. Последняя основана на внутримышечном введении в мышцы предплечья (обычно в плечелучевую мышцу) водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества.

При выявлении патологических изменений в мышцах миофиброз следует дифференци- ровать от других патологических состояний, при которых могут развиться болезненные мышечные уплотнения. При выполнении непривычно тяжелых работ могут быстро возник- нуть относительно стойкие участки мышечного напряжения (иногда с выраженными судорожными сокращениями), болезненные на ощупь. В течение нескольких дней они проходят и без лечения. Относительно регулярно встречаются банальные миозиты при переохлаждении. Ортопедам приходится сталкиваться и с посттравматическим оссифицирующим миозитом. В его основе лежат организация и окостенение кровоизлияния, происходящего после травмы в мышечную ткань. Не столь часто, но встречаются истинные миозиты инфекционного происхождения, например, острый гнойный миозит, туберкулезный, сифилитический. Не исключены миозиты при аутоиммунных заболеваниях, например, ревматоидном артрите.

Встречаются и системные нервно-мышечные заболевания, например миастения, от которых профессиональный миофиброз отличается именно локальным характером поражения. Посиндромная диагностика миофиброза не предполагает автоматического признания его профессиональной этиологии. Сомнений для связи заболевания с профессией обычно не возникает при выявлении миофиброза у пациента, имеющего длительный стаж работы в условиях физических перегрузок (превышения гигиенических нормативов) и при отсутствии других заболеваний, которые могли бы вызвать дистрофические изменения мышц.

Для практики типичны следующие две сложности при связи заболевания с профессией. Первая возникает, когда у больного, имеющего длительный стаж в профессии явно тяжелого физического труда (штукатур, огнеупорщик, медсестра по массажу), в санитарно-гигиенической характеристике условий труда физические перегрузки оценены как допустимые. Обычно это вызвано некачественно проведенной аттестацией рабочих мест. Вторая ситуация возникает при поступлении в профцентр пациентов, имеющих адекватно документированный длительный стаж работы в условиях выраженных физических перегрузок, но уже несколько лет как прекративших трудовую деятельность. Формально по представленной документации жалобы на боли в руках и объективные признаки патологии мышц появляются уже через существенное время после прекращения больным физически тяжелой работы. Построить формально безупречное обоснование связи патологии мышц с профессией в таких случаях бывает весьма проблематично.

В идеале уже при установлении диагноза начального или умеренно выраженного миофиброза показано рациональное трудоустройство больных на работы, не связанные с физическими перегрузками. Однако при умеренных проявлениях этого профессионального заболевания больные обычно стараются избежать его официальной диагностики, опасаясь потерять привычную работу. Лишь при развитии нескольких профессиональных заболеваний либо при прогрессировании миофиброза до выраженных явлений они соглашаются на обследование с целью установления связи заболевания с профессией и направления на МСЭ, так как продолжение привычной работы становится всё более и более затруднительным.

Лечение профессионального миофиброза перспективно только после прекращения работы в условиях физических перегрузок. Основными лечебными средствами являются физиотерапия и тщательный массаж пораженных мышц. Могут использоваться разнообразные методы физиотерапии: диодинамотерапия, токи Бернара, амплипульс-, ультразвук-, лазеротерапия и пр. В целом ни одна из них не имеет явного преимущества перед другими. Могут использоваться и такие процедуры, как аппликации парафина, озокерита, лечебных грязей. При прекращении физически тяжелых работ дистрофические изменения мышц у больных молодого и среднего возраста могут медленно подвергаться обратному развитию. Однако возникшие фиброзные изменения сохраняются пожизненно.

Плечелопаточный периартроз (ПЛП). Следует заметить, что диагноз ПЛП был изъят из Международной классификации болезней (МКБ) при издании ее 10-го пересмотра. Но в действовавшем до 01.01.2012 списке профессиональных заболеваний он сохранялся в терминологии старой МКБ-9. Из патологии плечелопаточной области, включенной в МКБ- 10, как варианты поражения, связанные с физическими перегрузками в процессе работы, по нашему мнению, следует рассматривать такую патологию, как синдром сдавления ротаторов плеча, тендинит двуглавой мышцы плеча, бурсит плеча и синдром удара плеча (он же импичмент-синдром). Но по традиции термин профессиональный ПЛП будет, очевидно, применяться еще достаточно широко. Поэтому в данной статье мы используем его как наиболее употребительный среди специалистов по профессиональной патологии. Для развития профессионального ПЛП особенно неблагоприятной считалась работа, связанная с длительным подъемом рук вверх (работа штукатура под потолком) или частыми широкоамплитудными размахами в плечевых суставах (работа плотника с топором или кузнеца с ручным молотом). При этом про- исходит сдавление капсулы плечевого сустава с ее ишемизацией. В последние 10-15 лет широко обсуждается и такой механизм развития некоторых форм профессиональной патологии плечелопаточной области, как кумуляция повторяющихся микротравм структур вращательной манжетки плечевого сустава.

Выделим особенности профессионального варианта этого заболевания. ПЛП, вызванный физическими перегрузками, обычно дебютирует в среднем возрасте при стаже физически тяжелых работ порядка 10 лет и более. Клиника заболевания развивается медленно и постепенно. Несколько чаще встречается правостороннее поражение, так как правая рука в процессе трудовой деятельности обычно нагружена больше левой. Нередки и двусторонние поражения.

Дифференциальная диагностика должна проводиться в первую очередь с миотоническими и нейродистрофическими синдромами шейного уровня, которые нередко развиваются на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника с корешковой симптоматикой, и деформирующим артрозом плечевого сустава.

Сложившаяся социальная ситуация обычно приводит к тому, что пока заболевание выраженно относительно умеренно, пациент либо вовсе старается не жаловаться врачам, либо обращается с целью «подлечиться» и снова вернуться к привычной трудовой деятельности. В практике врачей многих лечебно-профилактических учреждений нередко отмечается негативная тенденция «топить» практически все случаи болей в шейно-плечевой области в «универсальном» диагнозе «шейный остео- хондроз с цервикобрахиалгией». Поэтому в профцентр обычно поступают пациенты либо с клинической картиной уже давно сформировавшегося ПЛП, который приводит к ощутимому нарушению подвижности в плечевом суставе и трудно поддается лечению, либо с умеренно выраженным ПЛП, сочетающимся с еще несколькими профессиональными заболеваниями от физических перегрузок, например, такими, как миофиброз, профессиональная вегетативно-сенсорная полиневропатия. Обычно это уже люди в возрасте старше 40-45 лет.

В практике экспертной работы профессиональная этиология заболевания обычно устанавливается пациентам, у которых документировано развитие патологии плечелопаточной области при значительном стаже (от 9-10 лет и более) физически тяжелых работ (особенно важен факт работы с длительным или частым подъемом рук) в относительно молодом или среднем возрасте, за верхнюю границу которого чаще и принимается диапазон 40-45 лет. В возрасте 50-60 лет и более она уже обычно рассматривается как вариант возрастных дегенеративно-дистрофических изменений. Поскольку больные обычно поступают в профцентр через много лет после дебюта заболевания, для установления времени появления возможно профессиональной патологии приходится пользоваться сведениями медицинской документации: данными по активным обращениям больного за медицинской помощью и результатам периодических медицинских осмотров.

При выявлении поражения плечелопаточной области, которое может быть вызвано длительными физическими перегрузками в процессе трудовой деятельности, следует исходить из универсального принципа, что наиболее эффективный способ облегчения течения болезни – это устранение ее причины. Для больного с подозрением на профессиональное заболевание это означает сначала официальное установление связи заболевания с профессией, затем рациональное трудоустройство и направление на МСЭ для определения степени утраты профессиональной трудоспособности и составления программы реабилитации. Лечение профессионального ПЛП проводится, исходя из общих принципов терапии этой группы заболеваний. При выраженном болевом синдроме, если он провоцируется физическими нагрузками, особенно в процессе ежедневной трудовой деятельности, в первую очередь показано освобождение от работы, проведение консервативного лечения. В повседневном быту пациенту разрешаются лишь такие движения в плечевых суставах, которые не вызывают боли.

Медикаментозная терапия направлена на уменьшение отека периартикулярных тканей и болевого синдрома. Местная терапия представлена блокадой болевых точек. Для проведения блокад могут использоваться 0,5-2%-ный раствор новокаина, 1-2%-ный раствор лидокаина или эти же препараты с добавлением на 10-20 мл их раствора 75-100 мг гидрокортизона и 200-500 мгк витамина В12. При субакромиальном бурсите для купирования воспалительного процесса показано введение глюкокортикоидов непосредственно в субакромиальную сумку. При тендинитах мышц вращательной манжетки плеча следует вводить глюкокортикоиды в область сухожилия пораженной мышцы. При тендините длинной головки бицепса глюкокортикоиды вводятся в область межбугорковой борозды. При капсулите показано внутрисуставное введение глюкокортикоидов.

При выраженных болях в плечелопаточной области принципиально могут системно использоваться и нестероидные противовоспалительные препараты. Однако, по нашему мнению, для облегчения болей в первую очередь следует использовать немедикаментозные методы лечения, например, иглотерапию, электрофизеотерапию. Немедикаментозное лечение ПЛП включает: локально-сегментарный массаж, иглотерапию, электрофизиотерапию. При уменьшении болевого синдрома может проводиться лечебная физкультура. Больным показано санаторно-курортное лечение (грязевые аппликации, общие сульфидные ванны).

Для лечения поражений шейно-плечевой области предложено довольно много физиотерапевтических методик. Среди них наиболее широко употребляемые:

– электрофорез 0,5%- или 2%-ного раствора новокаина;

– синусоидальные модулированные токи (СМТ), в том числе СМТ-форез лекарственных препаратов (показано сочетание СМТ с воздействием ультразвука);

– СВЧ-терапия с интерференционными токами.

Деформирующие остеоартрозы. Остеоартрозы профессиональной этиологии вызваны повышенной длительной физической нагрузкой на отдельные суставы в процессе трудовой деятельности заболевшего. Действующий список профессиональных заболеваний ограничивает локализацию поражений, которые могут быть признаны профессиональными: плечевой, локтевой и коленный суставы.

Клиническая картина профессиональных деформирующих остеоартрозов и их рентгенологические признаки не имеют каких-либо особенностей, на основании которых можно со 100%-ной вероятностью установить их профессиональную этиологию. Поэтому, не повторяя описания достаточно широко доступных сведений по клинике и диагностике деформирующего артроза, следует сосредоточиться на вопросах экспертизы связи заболевания с профессией.

При экспертизе следует учитывать данные об условиях труда и клиническую картину заболевания, а также ограничения, накладываемые действующим списком профессиональных заболеваний. Общим принципом является возможность признания заболевания профессиональным при поражении суставов на наиболее нагруженной конечности при отсутствии других причин для его развития, кроме воздействия вредных производственных факторов. Не должно быть проявления генерализованного поражения суставов.

Например, при поражении локтевого или плечевого суставов профессиональная этиология может быть установлена в случае развития изолированного поражения указанных суставов на наиболее нагруженной руке (чаще правая) или двух руках при одновременной нагрузке у плотника, кузнеца ручной ковки при значительном стаже физически тяжелых работ и дебюте заболевания в возрасте до 40-45 лет.

Деформирующий артроз коленных суставов обычно рассматривается как профессиональное заболевание у пациентов, длительное время работавших с опорой на колени, например, у паркетчиков, шахтеров в низких горных выработках. С нашей точки зрения, логично было бы признать его профессиональным заболеванием и у артистов балета или цирка, тренировки и выступления которых сопровождаются повышенными нагрузками на ноги.

Что касается возраста пациентов, то в экспертной практике ему уделяется существенное значение. При развитии рассматриваемой патологии у пациентов старше 50 лет связь заболевания с профессией обычно не устанавливается, так как по мере увеличения возраста деформирующий артроз становится всё более и более широко распространенным в общей популяции заболеванием, а каких- либо специфических клинических признаков, а также данных лабораторных и инструментальных исследований, которые бы указали на развитие заболевания от воздействия физических перегрузок, не существует. При явлениях полиостеоартроза связь заболевания с профессией не устанавливается. Исключением является клиническая картина кессонной (декомпрессионной) болезни, когда может развиться генерализованное поражение ОДА.

В завершение обсуждения вопросов связи деформирующего остеоартроза с профессией хотелось бы остановиться на малозаметной особенности списка профессиональных заболеваний. Он ограничивает связь с профессией не только по локализации поражения (плечевой, локтевой, коленный), но делает формально невозможной признание профессиональной этиологии остеоартроза, протекающего пока еще без нарушения функции сустава. Выходит логический абсурд: пока заболевание протекает в начальных явлениях без нарушения функций, оно непрофессиональное, так как функция сустава не нарушена. А вот когда прогресс заболевания доведет до нарушения функции сустава, то болезнь из общего (непрофессионального) заболевания станет профессиональным.

На практике при выявлении умеренно выраженного деформирующего артроза у пациента, занятого на физически тяжелых работах, врач по месту жительства или месту работы обычно достаточно долго пытается проводить курсовое лечение заболевания, и лишь видя назревающую инвалидизацию, слишком поздно ставит вопрос о связи заболевания с профессией.

В идеале уже при явлениях умеренно выраженного профессионального деформирующего артроза показано рациональное трудоустройство на работы, не связанные с физическими перегрузками. Однако даже при официальном установлении диагноза профессионального заболевания обычно страховые выплаты не обеспечивают достаточного возмещения утраченного вследствие потери прежней профессии заработка. По- этому больные обычно сами настраиваются периодически «подлечиваться», продолжая работать.

При развитии профессионального деформирующего артроза с выраженным нарушением функций продолжение физически тяжелых работ становится объективно невозможным. В такой ситуации единственным выходом является скорейшее направление больного на МСЭ. Лечение деформирующего артроза, вызванного физическими перегрузками, проводится по тем же принципам, что и артрозов другой этиологии. При заболевании с выраженным нарушением функций не исключена потребность больного в эндо-протезировании.

Эпикондилоз. В обычной литературе это заболевание называется эпикондилит. Профессиональный эпикондилоз вызывается длительными физическими перегрузками рук, среди которых особенно неблагоприятны частое сгибание-разгибание, особенно в сочетании с пронацией-супинацией. В качестве примера могут быть приведены работы штукатура, столяра, плотника, ручная дойка коров. Для него характерно медленное и постепенное развитие, тенденция к стойкому сохранению клинической симптоматики при регулярных обострениях на фоне физических перегрузок. Из-за склонности заболевания к развитию в области надмыщелков выраженного болевого синдрома, который существенно снижает возможность выполнения физически тяжелых работ, пациенты с эпикондилозом относительно регулярно обращаются к хирургу.

К сожалению, даже самое тщательное проведение лечебных мероприятий не гарантирует быстрого купирования болевого синдрома при эпикондилозе. Встречаются больные, у которых стойкий болевой синдром сохраняется месяцами. При подобном течении заболевания неизбежно встанет вопрос о признании больного ограниченно трудоспособным и направлении его на МСЭ. К этому моменту очень важно, чтобы вопрос об этиологии (является ли заболевание профессиональным или нет) столь упорно текущего заболевания был бы решен. Этот вопрос не всегда элементарно прост, так как встречаются случаи развития эпикондилита после бытовых нагрузок, травм, иногда очень похожий болевой синдром возникает на фоне корешковых расстройств шейного уровня.

На практике решение вопроса занимает не менее 2-3 месяцев. Поэтому, выдав больничный лист пациенту с выраженной клинической картиной эпикондилоза, развившегося при длительном стаже физически тяжелых работ, целесообразно параллельно направить в органы Роспотребнадзора извещение об установлении предварительного диагноза хронического профессионального заболевания.

При умеренном болевом синдроме, вызванном физическими перегрузками, не исключено, что он может быть купирован при периодическом ношении лонгеты и уменьшении нагрузок в процессе работы, если технику выполнения рабочих операций можно сделать более эргономичной. Считается эффективной лечебная гимнастика, направленная на растяжение соединительнотканных структур. Поскольку в начале заболевания отмечается развитие локальных воспалительных изменений, иногда сопровождающихся даже видимым отеком, то считается показанным местное применение противовоспалительных средств. Заметному облегчению болевого синдрома может способствовать иглотерапия, как корпоральная, так и аурикулярная. Массаж, скорее, показан при вариантах болевого синдрома, вызванного корешковыми расстройствами.

При упорных болевых синдромах, когда местное применение нестероидных противовоспалительных средств неэффективно, считается показанным локальное инъекционное введение микрокристаллических глюкокортикостероидов. При перерыве в выполнении тяжелых работ в большинстве случаев болевой синдром купируется за 2-3 недели консервативного лечения, после инъекции глюкокортикоидов он обычно затухает за 2-3 дня. Однако при возобновлении физических перегрузок весьма вероятно новое обострение. Кроме того, периодически встречаются случаи упорных болей, не купирующихся описанной тактикой лечения.

При упорном болевом синдроме методом выбора считается экстракорпоральная ударно-волновая терапия, которая основана на воздействии на пораженные ткани ультразвуком высокой мощности. В отдельных случаях принципиально возможно и применение хирургического лечения (деиннервация надмыщелка и фасциотомия). При неуспешности терапии профессионального эпикондилоза, что выражается в виде либо стойкого сохранения отчетливого болевого синдрома, либо регулярных его обострений, больные, если их работа связана с физическими перегрузками, подлежат направлению на МСЭ и рациональному трудоустройству на работы без физических перегрузок. При прекращении физически тяжелых работ у больного с профессиональным эпикондилозом обычно отмечается медленный регресс болевого синдрома. Но часто хотя бы умеренно выраженные болезненные ощущения у надмыщелка, провоцируемые физическими перегрузками, сохраняются по несколько лет.

Известно довольно много форм тендовагинитов. Среди них наиболее типичным вариантом патологии, вызываемой физическими перегрузками, является крепитирующий тендовагинит. Он не столь уж редко выявляется у рабочих, занятых на производственных операциях, связанных с частыми повторяющимися движениями кистей или пальцев рук, особенно если приходится делать частые захваты. Типичные профессии заболевших: слесари, столяры, плотники, полировщики, доярки. Особенностью заболевания является возможность развития при длительности тяжелых работ всего в 1-3 дня. При остром развитии крепитирующего тендовагинита выполнение таких работ становится невозможным. В дистальном отделе предплечья развивается асептическое воспаление с отеком. Сгибание-разгибание пальцев сопровождается выраженной болью и ощутимым хрустом, что заставляет заболевшего самостоятель но обращаться к хирургу. Острые явления обычно купируются в течение нескольких дней при проведении новокаиновых блокад и физиотерапии.

На периодических медицинских осмотрах более вероятно выявление хронического варианта заболевания, который может формироваться постепенно с появлением ломящих болей в руках, усталости, слабости. В дальнейшем развиваются припухлость на тыльной стороне предплечья, хруст и болезненность при сгибании- разгибании пальцев.