IV. Анамнез справжнього захворювання:
Даному захворюванню екзогенні шкідливості не /передували (сімейні нелади, конфлікти на роботі, труднощі в досягненні мети, нерегулярне або неповноцінне харчування, перевтома, недосипання, розумове або фізичне перенапруження, ситуації, вимагаючі витримки і терпіння, незаслужені образи , переляк, переживання в зв'язку з важким станом близьких людей, присутність або мимовільна участь в трагічних подіях і сценах, інфекції, інтоксикації, різні внутрішні гострі і хронічні захворювання, вікові порушення).
Початок захворювання: дата ___________________________, поступове /гостре.
Психопатологічна симптоматика:________________________________________ ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подальший перебіг хвороби (безперервно-прогредієнтне /нападоподібне /періодичне ____________________________________________________________
тривалість нападів ____________________________________________________, їх психопатологічна симптоматика __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
тривалість і характер ремісії ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
працездатність хворого(ї) в періоді ремісії ___________________________________________________________________________
У зв'язку з погіршенням стану психічного здоров'я хворого самостійно /в супроводі родичів звернувся до дільничого психіатра /доставлений «Швидкою допомогою» в приймальне відділення ВПНЛ ім. Ющенка і був госпіталізований(а) в _____ відділення.
V. Справжній стан хворого.
а) Психічний стан хворого:
Продуктивному контакту доступний(а) /мало-/не доступний.
Свідомість ясна /порушена: оглушення, сопор, кома, онейроїдне потьмарення свідомості, делірій, аменція, сутінковий стан свідомості, просоночний стан.
Ауто- і алопсихічне орієнтування
не /порушене /часткове (в часі, оточуючому середовищі, власній особистості).
Пасивна і активна увага
не порушена /неуважність, підвищена виснажуваність, одноманітна спрямованість, підвищена відволікаємість, переважання пасивної уваги над активною).
Розлади відчуттів
не виявлені /анестезія, гіпо- /гіпер- /парестезії, сенестопатії, іпохондричні скарги.
Розлади сприйняття
не виявлені /ілюзії /галюцинації: смакові /нюхові/ тактильні /вісцелярні /загального відчуття /слухові: істинні /псевдогалюцинації, прості /складні: музичні /вербальні: імперативні /коментуючі /загрожуючі, зорові: макро- /мікроптичні, поліопичні, аделоморфні, психосенсорні розлади: дереалізація /деперсоналізація /дисморфофобії /метаморфопсії /макро- і мікропсії.
Розлади пам'яті не виявлені /амнезія: фіксаційна /тотальна /лакунарна /антеро- /ретроградна, прогресуюча /стаціонарна /регресуюча /ретардована; гіпер- /гіпо- /пара-мнезії: конфабуляції /псевдоремінісценції /криптомнезії, амнестичний Корсаковський синдром: не /продуктивний.
Настрій рівний /знижене /депресивне /тужливе /підвищене /ейфорійне /гебоїдне;
афекти фізіологічний /патологічний;
емоційна слабодухість /лабільність; емоційна амбівалентність /неадекватність; паратимії.
дратівливість /запальність /гнівлива /злісність;
страхи мотивовані /невмотивовані, протягом доби не міняються /посилюються надвечір, нав'язливі: не /пов'язані з психоемоційним стресом;
Розлади вольової активності не виявлені /гіпербулія /гіпобулія /абулія;
психомоторне збудження: кататонічне /маніакальне /галюцинаторне /істеричне; ступор, субступор: млявий /с гіпертензією м'язів: каталепсія /симптом сходів /повітряної подушки Дюпре /поза ембріона; амімія, мутизм
негативізм: активний /пасивний; парабулії: манірність, химерність рухів, гримаси; пониження /підвищення /збочення інстинктів: самозбереження, сексуального, харчового.
Розлади мислення не виявлені /по темпу: прискорений, сповільнений, скачка ідей, ментизм; по стрункості: розірвана, незв'язність, інкогерренція, вербигерація, персеверація, паралогічне мислення, шперрунг;
порушення цілеспрямованості мислення: резонерство, символізм, аутистичне мислення; патологія думок:
нав'язливі думки, надцінні ідеї;
марення: монотематичний /політематичний, систематизований /несистематизований, паранойяльний /параноїдний /парафренний
маячні ідеї переслідування /збитку /величі /депресивне маячіння.
Інтелект відповідає освіті і надбаному життєвому досвіду /олігофренія /педагогічна занедбаність/деменція: часткова /повна.
Критика до свого стану повна /понижена /відсутня.
би)Неврологическое стан: Менінгеальні симптоми не /виявлені.
З боку ЧМН: зіниці D = /> /< S
реакція зіниць на світло нормальна /сповільнена /відсутня.
Рухи очних яблук збережені /порушені.
Ністагм відсутній /горизонтальний /вертикальний/
Трігемінальні ділянки без /болісні.
Обличчя а/симетричне.
язик по середній лінії /зміщується в праву /ліву сторону.
Паралічі, парези відсутні /право- / лівобічний моно-/пара-/тетрапарез.
Розлади чутливості відсутні /гіпер-/гіпо-/ан-/парестезії області ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Шкірні, сухожильні, периостальні рефлекси виражені нормально /ослаблені/відсутні/ підвищені/ високі, D = /> /< S.
Патологічні рефлекси відсутні /наявність _________________________________. Координація рухів не /порушена.
В позі Ромберга стійкість /похитування/ нестійкість.
Дермографізм стійкий /не стійкий червоний /білий.
Дистальний гіпергідроз не /виражений.
в) Соматичний стан хворого: статура нормостенічне / гіперстенічне /астенічне, задовільного /зниженого /підвищеного живлення. Вага _____ кг.
Шкіра чиста /наявність висипу /еритеми /гематоми /садин /рубця в області ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Педикульоз, короста не /виявлені.
Температура тіла ____оС. Пульс _______уд/хв.
Артеріальний тиск _________мм.рт.ст.
Тони серця звучні /приглушені, акцент I /II тони над аортою /легеневою артерією /ні.
Шум систола /діастола в крапці _____ /ні.
Над легенями дихання везикулярне /с жорстким відтінком /жорстке /ослаблене в області __________________________.
Хрипів немає /сухі /вологі _________________ в області ___________________.
Живіт при пальпації м'який /підвищення м'язового тонусу /хворобливість в області _________________________________ /безболісний.
Фізіологічні відправлення не порушені /замок /понос /прискорене сечовипускання /ускладнене сечовипускання.
VI.Ведучий психопатологічний синдром: кома, сопор, сомноленція, оглушення;
гостре маячіння, делірій, аменція, онейроїдний стан, сутінковий стан свідомості; патологічний афект, сомнабулізм (лунатизм, амбулаторний автоматизм, транс);
галюциноз, синдром Кандінського-Клерамбо, синдром дереалізації і деперсоналізації, корсаковский синдром, амнестический синдром, синдроми мовної спутаності
маячні синдроми (парафренний, параноїдний), маніакальний, меланхолійний, синдром емоційної тупості
кататонічний, гебефренічний; неврастенічний (гіперстенічний, гіпостенічний, лабільний, інертний), істеричний, психостенічний, іпохондричний.
VII. Дані лабораторних досліджень:
Кров ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сечі_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ліквора__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ЕЕГ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ЕхоЕГ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ЕКГ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Інші параклінічні методи: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Попередній діагноз: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Лікування: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
IX. Список літератури: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Куратор: _____________________________________________
Дата: _________________ ОЦІНКА:__________________