Практическая андрология

						ПРА К Т И ЧЕ СК А Я					А НОДРт ОЛОГавторИоЯв
ваний. В результате продолжитель-						сахарного диабета — сахаропонижа-
ность жизни мужчин с низким уровнем						ющими	препаратами,				способствует
тестостерона меньше по				сравнению		снижению веса, нормализации липид-
с мужчинами с нормальным уровнем						ного спектра — копонентов метаболи-
тестостерона. Еще в 1983 г. Диль-						ческого синдрома.
ман В. М. писал: « Одним из обяза-						Ответы не только на вышеперечис-
тельных	условий		профилактики		рака	ленные, но и на целый ряд других акту-
является	поддержание гормонально-					альных вопросов современной андро-
метаболических			показателей		на	логии вы найдете в данном руковод-
уровне, которого организм достигает в						стве.
возрасте 20–25 лет ».						Сегодня		многие		специальности
В нашей стране первое руковод-						претендуют на роль родоначаль-
ство по андрологии «Основы клини-						ников андрологии — урология, эндо-
ческой андрологии» было написано в						кринология,		дерматовенерология
1973 г. эндокринологом Н. Т. Старковой.						и др. В свете этих споров, думаю,
Прошло немало лет, и сегодня многие						важно напомнить о том, что все
мечты ученых прошлого века осуще-						основные гендерные отличия гормо-
ствимы, поскольку у нас есть для этого						нально	обусловлены		и	определяются
знания,	эффективные и безопасные					в основном более высоким содержа-
препараты, которые, однако, практи-						нием тестостерона у мужчин по срав-
чески не используются.						нению с женщинами.
Несмотря на доказанную корре-						В России есть немало увлеченных
ляцию между развитием соматиче-						людей. Мне очень приятно, что данное
ских заболеваний, тяжестью их течения						руководство		написано		в	соавторстве
и уровнем тестостерона, его опреде-						с талантливым ученым,					ярославским
ление не стало рутинной практикой.						урологом, страстно			влюбленным в
Коррекция		андрогенного		дефицита		эндокринологию. Пусть наш междис-
повышает		эффективность		лечения		циплинарный		и межобластной союз
эректильной		дисфункции		ингибито-		послужит вам примером и станет
рами ФДЭ-5, нарушений мочеиспу-						оплотом ваших научных и практиче-
скания	—	5 -андреноблокаторами,				ских успехов.

Калинченко Светлана Юрьевна, д-р мед. наук, профессор кафедры клинической андрологии РУДН,

член научного комитета Европейского общества по изучению вопросов старения у мужчин (ESSAM)

В		клиническом	Возникнув на стыке многих медицин-
современном
мышлении,	к	сожалению,	ских дисциплин, андрология			впитала
еще не полностью утверди-			в себя достижения биологии, эмбри-
лось понимание важности изучения			ологии,	иммунологии, физиологии,
мужского здоровья как репродук-			урологии,	эндокринологии,		сексопа-
тивного, так и соматического. Новое,			тологии. Андрология является новым
как известно, рождается на стыке			направлением,		существенно	расши-
наук. Андрология —	не	исключение.	ряющим	наши	представления о

13

ПРА К Т И ЧЕ СК А Я А Н Д Р ОЛОГ И Я

мужском здоровье. Изучение мужского здоровья имеет огромное медикобиологическое и психосоциальное значение.

Исторически сложилось так, что цикличность физиологических изменений в организме женщины поставили именно ее в центр внимания специалистов, занимающихся репродуктивным здоровьем. Однако повышение значения «мужского» фактора в современных проблемах репродукции человека сделало весьма органичным

исвоевременным выделение такой науки, как андрология (буквальный перевод с греч. — «наука о мужчине»).

Следует с горечью констатировать, что в нашей стране практически отсутствуют центры по изучению репродуктивной и половой системы мужчины, которые руководствовались бы последними достижениями науки

ипрактики. Стоит лишний раз напомнить, что не только продолжение рода, но и сексуальная функция, оказывающая огромное влияние на все сферы жизнедеятельности человека, являются в равной степени важными для представителей обоих полов.

Работа с пациентами, имеющими нарушения в этой сфере, показывает, что врачи общей практики и узкие специалисты не имеют должного представления не только о патологии мужской репродуктивной системы, методах ее диагностики и подходах к лечению, но и элементарных знаний физиологии, анатомии, эндокринологии, психологии мужчины. Пациенты и здоровые мужчины не имеют возможности получить консультацию или просто совет по вопросам интимного характера, что, безусловно,

отрицательно влияет на качество жизни.

Практически отсутствует литература для врачей различных специальностей, написанная простым языком, доступным для понимания, в которой были бы освещены основные вопросы мужского здоровья и функционирования мужского организма. Узкопрофильная специализация современной медицины явно идет не на пользу пациентам: терапевту не хватает знаний по этиологии и выявлению эректильной дисфункции у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, урологу — по диагностике

илечению андрогенного дефицита, эндокринологи не умеют выявлять рак простаты, который является основным противопоказанием к андрогенотерапии у мужчин старше 45 лет.

Предлагаемая книга не решит проблему повышения квалификации по смежным дисциплинам, но позволит врачам различных специальностей узнать больше о мужчине

иего проблемах. Мы надеемся, что предлагаемый вариант пособия с большим количеством схем и таблиц сделает восприятие материала более доступным, ясным, конкретным, что несомненно должно сыграть свою роль в реализации желания заниматься этими проблемах. Боязнь проблемы кроется чаще всего в нашем нежелании заниматься ее решением, а наше нежелание исходит от незнания проблемы. Хочется надеяться, что «Практическая андрология» позволит многим врачам по-иному оценить свои возможности диагноста, значительно улучшив их, что в условиях профессиональной конкуренции очень актуально.

Тюзиков Игорь Адамович, канд. мед. наук, уролог-андролог Ярославского медицинского

центра диагностики и профилактики (генеральный директор — канд. мед. наук Крюкова Т. В.), ответственный секретарь Ярославского областного научно-практического общества урологов

14

Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств.

Гиппократ (460–377 гг. до н.э.)

I

Задачи андрологии. Понятие мужского репродуктивного здоровья. Классификация андрологических нарушений

«Андрология — отрасль науки и медицины, предмет которой — мужские половые функции в физиологических и патологиче-

ских условиях».

(Положение Европейской андрологической академии, 1992)

«Андрология — область медицины, занимающаяся мужскими заболеваниями, в особенности, влияющими на мужскую репродук-

тивную систему».

(Словарь Webster)

Центральные проблемы андрологии:

Бесплодие в браке.

Гипогонадизм (в том числе возрастной андрогенный дефицит [ВАД]).

Мужская контрацепция.

Нарушение половой функции (в том числе нарушения эрекции).

Повышение качества и продолжительности жизни мужчин.

Согласно определению Всемирной органи-

зации здравоохранения (ВОЗ), задачей андро-

логии является репродуктивное здоровье мужчин.

Женщины с репродуктивными проблемами обращаются к гинекологу. А мужчины? Им гораздо труднее. В большинстве случаев они не знают, куда нужно обратиться. Треть таких пациентов первым делом приходят на прием к общепрактикующему или семейному врачу, четверть — к гинекологу жены, а остальные — к урологам и эндокринологам.

Андрология как отдельная медицинская специальность существует сегодня в очень немногих странах (Франция, Италия, Египет,

15

ПРА К Т И ЧЕ СК А Я А Н Д Р ОЛОГ И Я

I

Индонезия). В других же странах таких врачей нет. В Германии, например, пациенты с бесплодием обращаются не только к урологам, гинекологам и эндокринологам, но и к дерматовенерологам. Европейская андрологическая академия поставила целью улучшение подготовки специалистов по репродуктивному здоровью мужчин и организовала в Европе более 15 обучающих центров (Э. Нишлаг, 2005).

Решением проблем бесплодной пары должна была бы заниматься междисциплинарная наука — РЕПРОДУКТИВНАЯ МЕДИЦИНА. Исследования в этой области уже проводятся в университетах Европы.

ВОЗ, определяя «репродуктивное здоровье» как отсутствие патологии и нарушений репродуктивных функций мужчины и женщины, рассматривает пару как единое целое. «Здоровье — это состояние физического, психического и социального благополучия, а вовсе не отсутствие болезней» (определение ВОЗ, 1948 г.). Поэтому, в соответствии с концепцией репродуктивного здоровья, в данном случае имеется в виду благополучие обоих партнеров. В своей программе исследований по репродукции человека ВОЗ учитывает как женские, так и мужские факторы (1994–1998 гг.). Если в предыдущие годы изучали преимущественно фертильность женщин, то в настоящее время внимание уделяется и фертильности мужчин.

Безусловно, было бы хорошо, чтобы бесплодную пару наблюдал один и тот же врач, но в действительности, за исключением консультаций в начале и по ходу лечения, обследования мужа и жены не всегда идут параллельно. Тесное взаимодействие специалистов разного профиля обязательно лишь при применении методов искусственного оплодотворения, возможного, к сожалению, далеко не во всех случаях.

Наконец, у мужчин бывают и такие репродуктивные нарушения, лечение которых не требует участия женщины (заместительная терапия при гипогонадизме, задержка полового развития, эректильная дисфункция, последствия мужской контрацепции и возрастное угасание мужских половых функций). Поэтому репродуктивная медицина должна включать не только гинекологию, но и ту дисциплину, которая занимается мужчиной, т. е. андрологию. Многие специалисты сегодня считают, что наиболее оправданным, по-видимому, является развитие гинекологии и андрологии как отдельных дисциплин. Практика показывает, что андролог должен быть в штате каждого центра репродуктивной медицины.

Андрология не стала самостоятельной медицинской дисциплиной во многих странах по ряду причин. Одна из них — это то, что диагностические и лечебные мероприятия в этой области медицины не достигли еще критической массы, необходимой для перехода количества в качество, т. е. для формирования независимой дисциплины. Действительно, до 60-х годов прошлого века физиология и патология мужских половых функций систематически не изучались. Во многом это объясняется отсутствием стандартизированных методов исследования мужской половой сферы, что не позволяло установить четкий диагноз. До сих пор в 30 % случаев мужского бесплодия

его причины остаются неясными, тогда говорят об идиопатическом бесплодии.

Сегодня с развитием фундаментальных исследований и научного мышления практические врачи почувствовали необходимость «новой андрологии», опирающейся на научные данные и рациональные принципы терапии, а не на личный опыт и предпочтения врача или эмпирические методы

16

Каждый врач создает себя сам. Ему помогают учителя, товарищи по работе, больные, но главное — это его собственная решимость учиться всю жизнь, — расширять знания, оттачивать навыки и совершенствовать человеческие качества. Однажды приняв на себя эту обязанность, он никогда не отступает от задуманного — и это, вероятно, главное, что делает из него настоящего врача.

Общая врачебная практика по Джону Нобелю

Алгоритм обследования II мужчин

Обследование любого мужчины должно включать активное выявление жалоб, сбор анамнеза, физи-

кальное обследование и проведение, если это необходимо, дополнительных лабораторноинструментальных исследований.

Активное выявление жалоб

Активное выявление жалоб у мужчин имеет ряд особенностей: мужчинам необходимо четко задавать вопросы, направленные на выявление тех или иных проблем, поскольку при снижении уровня тестостерона нередко отмечается снижение критического восприятия своего состояния.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза необходимо уделять особое внимание наследственности, вредным привычкам (курение и злоупотребление алкоголем оказывают известное негативное влияние

21

ПРА К Т И ЧЕ СК А Я А Н Д Р ОЛОГ И Я

II

на репродуктивную систему мужчин), кроме того необходимо выяснить, какие лекарственные препараты и в каких дозах принимает пациент.

Физикальное

обследование

Физикальное обследование мужчины, обращающегося к терапевту, специалисту или врачу общей практики, преследует, как минимум, две цели.

Во-первых, врач должен оценить

соматический статус пациента. Это решается с помощью традиционных методов физикальной диагностики (антропометрия, пальпация, перкуссия, аускультация, тонометрия, исследование неврологической сферы и т. д.), которые хорошо известны.

Во-вторых, в ходе объективного обследования врач должен получить информацию о степени поло-

вого развития пациента и соответствия ее возрастным параметрам, оценить андрогенную

насыщенность организма. На практике в историю болезни, как правило,

без осмотра и, соответственно, без раздевания пациента, делается запись «половые органы развиты правильно, по мужскому типу». Между тем, только на основании характера оволосения лобка, который является важным клиническим симптомом андрогенной насыщенности организма, уже можно заподозрить наличие гипогонадизма, усугубляющего течение любой соматической патологии. Тестостерон, являющийся важным гормоном мужского организма, оказывает действие практически на все органы и системы, отсюда вытекает необходимость клинического выявления симптомов гипогонадизма.

Объективное обследование мужчины должно проводиться методично, последовательно и внимательно. Толь-

ко следуя этому принципу, врач не упустит никаких нарушений соматического и полового развития. Безусловно, врач общей практики не владеет и не должен владеть в совершенстве специальными методиками обследования, применяющимися узкими специалистами (например, пальцевое ректальное исследование простаты или пальпация органов мошонки). Но иметь представление о клинической оценке андрогенного статуса, а также о методах оценки эректильной функции, должен каждый врач. Кроме того, врач должен уметь интерпретировать данные специальных методов обследования, в связи с чем они также достаточно полно описаны в данном разделе.

Ниже приводится необходимый минимум диагностического обследования, который должен быть проведен у каждого мужчины.

Обследование мужчины врачами общего профиля:

Измерение окружности талии (более 94 см — абдоминальное ожирение).

Измерение АД.

Характер лобкового оволосения (по женскому типу — признак андрогенной недостаточности).

Состояние молочных желез (наличие или отсутствие гинекомастии и ее характер).

Заполнение опросника AMS (оценка андрогенного статуса).

Заполнение опросника МИЭФ (наличие эректильной дисфункции и степени ее выраженности).

Обследование мужчины андрологами, урологами:

Измерение окружности талии (более 94 — абдоминальное ожирение).

Измерение АД.

Характер лобкового оволосения (по женскому типу — признак андрогенной недостаточности).

22

Талантливый врач придает исключительную важность точному знанию анатомии человека.

Аристотель

Анатомия и физиология мужской мочеполовой системы. Введение

III в сексологию

Эмбриология, анатомия и физиология мужской половой системы

Мочеполовая система у мужчин состоит из половых органов и органов мочевыделения, которые тесно связаны между собой анатомически и функционально. Проблемами мочевыделения и половыми расстройствами традиционно занимаются урологи.

Половые органы отвечают за фертильность мужчины.

Органы мочевыделения отвечают за образование, накопление и выделение мочи.

Половые органы мужчины анатомически делятся на внутренние и наружные.

К наружным половым органам относят половой член и мошонку, к внутренним — яички и их придатки, семявыносящие и семявыбрасывающие протоки, бульбоуретральные железы, простату, семенные пузырьки (рис. 3.1).

Мужская половая система в своем происхождении и развитии тесно связана с мочевой

44

Анатомия и физиология мужской мочеполовой системы. Введение…

Рис. 3.1. Сагиттальный разрез мужского таза и половых органов

системой и развивается из первичной

валиками. С 4-го месяца внутриутроб-

почки

зародыша

—

мезонефроса.

ного развития начинается дифферен-

Наружные половые органы форми-

цировка наружных

половых

органов.

руются

в процессе

эмбрионального

У мужского зародыша под влиянием

развития из полового бугорка и клоа-

выделяемых

семенником

андро-

кальной щели. Общая клоака еще на

генов половой бугорок растет, и из

ранних

стадиях

развития зародыша

него развиваются головка, а позднее —

разделяется

спускающейся

сверху

пещеристые

тела

полового

члена.

перегородкой на два отдела: задний

Половые складки, окружая мочепо-

(задний проход) и передний (мочепо-

ловое

отверстие,

распространяются

ловая щель, куда входят вольфовы и

на

нижнюю

часть

полового

бугорка

мюллеровы протоки). Из мочеполовой

и

образуют

уретральную бороздку.

щели

формируется мочевой пузырь

Края

половых складок,

срастаясь

и мочеиспускательный канал, а также

вдоль уретральной бороздки, форми-

мочеточники

и

почечные

лоханки.

руют

мочеиспускательный

канал,

На

нейтральной

стадии

развития

вокруг которого из мезенхимы поло-

эмбриона наружные половые органы

вого

бугорка

формируется

губчатое

представлены

половым

бугорком

тело полового члена. Половые валики

мочеполовой щели и двумя парами

у мужчин, соединяясь по всей протя-

складок, охватывающих ее (см. рис. 7.1).

женности, образуют кожную часть

Внутренние складки называются поло-

мошонки, в которую к моменту

выми складками, внешние — половыми

рождения ребенка опускаются яички.

45

Всякий, прикоснувшийся к вопросу о межуточно-

гипофизарной системе, скоро начинает чувствовать, что он стоит перед чем-то большим, сложным, но и бесконечно важным, глубоким и интересным.

Н. М. Иценко, 1946 г.

Общая физиология IV гормонов у мужчин

Гормоны — биологически активные вещества, образующиеся в специализированных железах внутренней секреции и тканях организма, регулирующие обмен веществ и функционирование всего организма. Термин «гормон» был введен в науку Бейлисом и Старлингом в 1907 г. и происходит от греческого

«hormaino» (возбуждать, приводить в движение). Гонады как основной гормональный орган

мужского организма, продуцирующий мужской половой гормон тестостерон, находятся под контролем гипоталамо-гипофизарной системы, которая регулирует деятельность основных эндокринных желез, к которым, помимо яичек, относятся шишковидная железа (эпифиз), надпочечники, щитовидная и поджелудочная железы (рис. 4.1). Своеобразным эндокринным органом как у мужчин, так и у женщин является жировая ткань, продуцирующая целый ряд гормонов и биологически активных веществ.

Гипоталамо-гипофизарная система по морфологическим и функциональным критериям может быть разделена на две части:

78

Общая физиология гормонов у мужчин

Рис. 4.1. Гипоталамогипофизарногонадная регуляция мужского организма

гипоталамус и задняя доля гипофиза

Из гормонов нейрогипофиза и

(нейрогипофиз);

промежуточного мозга можно выде-

гипофизотропную

зону

гипотала-

лить два полипептида — антидиурети-

муса, которая

располагается в

ческий гормон (АДГ), или вазопрессин,

срединном возвышении

сосцевид-

и окситоцин.

ного тела и связана с передней долей

Антидиуретический

гормон.

гипофиза (аденогипофизом) посред-

При дефиците АДГ развивается неса-

ством гематоневральной контактной

харный диабет — заболевание, харак-

зоны.

теризующееся неспособностью почек

Рис. 4.2. Схема строения гипофиза

79