Практическая андрология

С.Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков

ПРА К Т И Ч Е С К А Я

А Н ДРОЛОГ И Я

Москва 2009

УДК 616.69

ББК 56.9

К49

Авторы:

Калинченко Светлана Юрьевна, д-р мед. наук, профессор кафедры клинической андрологии РУДН, член научного комитета Европейского общества по изучению вопросов старения у мужчин (ESSAM).

Тюзиков Игорь Адамович, канд. мед. наук, уролог-андролог Ярославского медицинского центра диагностики и профилактики (генеральный директор — канд. мед. наук Крюкова Т. В.), ответственный секретарь Ярославского областного научно-практического общества урологов.

Калинченко С. Ю.

К49 Практическая андрология / С. Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков. —

М.: Практическая медицина, 2009. — 399 с.: ил.

ISBN 978-5-98811-136-8

В руководстве, наряду с современными представлениями о диагностике, лечении и профилактике андрологических заболеваний, излагается концепция авторов о дефиците тестостерона как причины возрастного нарастания частоты соматических заболеваний у мужчины, а также о негативном влиянии любых патологических изменений на секрецию тестостерона. Особое внимание уделено клиническим проявлениям андрогенного дефицита и современным методам его коррекции.

Для урологов, эндокринологов, геронтологов, андрологов, сексопатологов, семейных врачей и врачей любых специальностей, интересующихся гендерными особенностям заболеваний.

© Калинченко С. Ю., Тюзиков И. А., 2009

© , 2009

ISBN 978-5-98811-136-8

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельца авторских прав.

Содержание

Список сокращений	.....................................................................................7
Предисловие ....................................................................................................	9
От авторов.......................................................................................................	12

I.Задачи андрологии. Понятие мужского репродуктивного

	здоровья. Классификация андрологических нарушений.....	15
II.	Алгоритм обследования мужчин.......................................................	21
	Активное выявление жалоб...........................................................................................	21
	Сбор анамнеза........................................................................................................................	21
	Физикальное обследование..........................................................................................	22
	Гормональное обследование .......................................................................................	32
	Оценка половой функции...............................................................................................	35
	Оценка мочеиспускания..................................................................................................	35

III.Анатомия и физиология мужской мочеполовой системы.

	Введение в сексологию ...........................................................................	44
	Эмбриология, анатомия и физиология мужской половой системы.......	44
	Анатомия и физиология мочевыделительной системы у мужчин ...........	61
	Введение в сексологию. Понятие о копулятивном цикле мужчины,	69
	его стадиях и составляющих .........................................................................................
IV.	Общая физиология гормонов у мужчин........................................	78
V.	Роль эстрогенов в мужском организме ..........................................	96
	Продукция эстрогенов ....................................................................................................	96
	Физиологическое значение эстрогенов.................................................................	97
	3

ПРА К Т И ЧЕ СК А Я А Н Д Р ОЛОГ И Я
	Возрастные изменения уровня эстрадиола у мужчин ...................................	98
	Дефицит эстрогенов у мужчины: надо ли что-то предпринимать?.........	99
	Гиперэстрогенемия у мужчин и ее клиническое значение ........................	99
VI.	Мужской гипогонадизм........................................................................	104
	Характеристика клинических форм гипогонадизма ...................................	105
	Клинические проявления и диагностика гипогонадизма ...........................	119
	Лечение гипогонадизма .................................................................................................	121
VII.	Нарушение полового развития у мальчиков.............................	128
	Дифференцировка половой системы ..................................................................	128
	Нормальное начало полового развития и определение
	его задержки........................................................................................................................	131
	Конституциональная задержка полового развития .....................................	132
	Клинические проявления нарушений полового развития .......................	136
VIII.	Мужское бесплодие ..............................................................................	147
	Этиология мужского бесплодия ..............................................................................	148
	Диагностика мужского бесплодия .........................................................................	152
	Лечение мужского бесплодия...................................................................................	162
IX.	Гинекомастия у мужчин........................................................................	170
	Классификация гинекомастии ...................................................................................	170
	Этиология гинекомастии ...............................................................................................	172
	Диагностика гинекомастии...........................................................................................	175
	Лечение гинекомастии у мужчин..............................................................................	175
X.	Андрогенная алопеция у мужчин ...................................................	179
XI.	Нарушения либидо, эякуляции и оргазма ..................................	182
	Нарушения либидо ..........................................................................................................	182
	Нарушения эякуляции....................................................................................................	186
	Нарушения оргазма .........................................................................................................	191
XII.	Эректильная дисфункция ....................................................................	193
	Определение и эпидемиология эректильной дисфункции.....................	194
	Этиология нарушений эрекции................................................................................	195
	Классификация нарушений эрекции ....................................................................	199
	Основные принципы диагностики нарушений эрекции............................	199
	Современные методы лечения эректильной дисфункции.......................	203
XIII.	Синдром гиперпролактинемии у мужчин...................................	216
	Этиологические факторы гиперпролактинемии ............................................	219
	Клиническая картина гиперпролактинемии ....................................................	220
	Диагностика гиперпролактинемии у мужчин...................................................	221
	Лечение гиперпролактинемии у мужчин............................................................	221
XIV.	Возрастной андрогенный дефицит................................................	225
	Теории старения................................................................................................................	226

4

	ПРА К Т И ЧЕ СК А Я А НС оДдРеОЛОГржанИиЯе
	Диагностика возрастного андрогенного дефицита......................................	228
	Андрогенотерапия...........................................................................................................	232
XV.	Соматическая патология и мужская половая система........	234
	Сердечно-сосудистые заболевания......................................................................	234
	Патология почек ................................................................................................................	238
	Патология печени .............................................................................................................	239
	Гемохроматоз......................................................................................................................	239
	Болезни органов дыхания............................................................................................	240
	Патология нервной системы ......................................................................................	240
	Патология простаты.........................................................................................................	243
	Болезни желудочно-кишечного тракта ...............................................................	245
	Болезни системы крови ................................................................................................	245
	Болезни с иммунными механизмами....................................................................	246
	Инфекционные заболевания.....................................................................................	247
	Профессиональные вредности и факторы внешней среды ...................	247
XVI.	Нарушения синтеза и метаболизма андрогенов
	при эндокринных заболеваниях......................................................	248
	Патология щитовидной железы ...............................................................................	248
	Сахарный диабет...............................................................................................................	250
	Патология гипоталамуса ...............................................................................................	251
	Патология гипофиза ........................................................................................................	251
	Заболевания надпочечников......................................................................................	253
	Ожирение у мужчин .......................................................................................................	261
XVII.	Транссексуализм.......................................................................................	268
	Диагностика транссексуализма................................................................................	269
	Этиология и патогенез транссексуализма..........................................................	270
	Дифференциальная диагностика транссексуализма...................................	270
	Основные принципы гормональной терапии пациентов
	при транссексуализме ...................................................................................................	271
	Современные подходы к гормональной терапии у пациентов
	с М/Ж-транссексуализмом .........................................................................................	272
	Современные подходы к гормональной терапии у пациентов
	с Ж/М-транссексуализмом .........................................................................................	282
XVIII.	Андрологические аспекты патологии почек и мочевых
	путей у мужчин..........................................................................................	286
	Нарушения мочеиспускания при возрастном андрогеном
	дефиците................................................................................................................................	286
	Акромегалия и простата ...............................................................................................	288
	Нарушения мочеиспускания при несахарном диабете.............................	288
	Патология мочевого пузыря при сахарном диабете....................................	289
	Патология почек при сахарном диабете.............................................................	292
XIX.	Недержание мочи у мужчин..............................................................	300
	Классификация недержания мочи .........................................................................	300
	Этиология недержания мочи у мужчин...............................................................	301

5

ПРА К Т И ЧЕ СК А Я А Н Д Р ОЛОГ И Я
	Диагностика недержания мочи ................................................................................	301
	Лечение недержания мочи у мужчин ...................................................................	303
	Гиперактивный мочевой пузырь у мужчин.........................................................	306
XX.	Инфекции мочевых путей и половых органов .........................	313
	Классификация инфекций мочевых путей и мужской половой
	системы....................................................................................................................................	313
	Диагностика инфекций мочевых путей ................................................................	314
	Лечение инфекций мочевых путей .........................................................................	315
	Уретрит ....................................................................................................................................	319
	Простатит...............................................................................................................................	320
	Эпидидимит, орхит...........................................................................................................	320
XXI.	Опухоли мочеполовой системы у мужчин................................	322
	Рекомендации по диагностике и лечению рака почки................................	322
	Рекомендации по диагностике и лечению доброкачественной
	гиперплазии простаты (EAU, 2005) ........................................................................	325
	Рекомендации по диагностике и лечению рака простаты ........................	333
	Рекомендации по диагностике и лечению рака полового члена..........	345
	Рекомендации по диагностике и лечению опухолей яичка .....................	349
	Заключение .................................................................................................	356
	Список литературы .................................................................................	358
	Приложения................................................................................................	366
	Коды МКБ-10 заболеваний, распространенных
	в андрологической практике.............................................................	389

6

Предисловие

Бурное развитие научно-практической медицинской мысли, фундаментальные исследования в области репродукции

человека, успехи микробиологии, молекулярной генетики, эндокринологии, урологии, сексопатологии, «фармакологическая революция», давшая за последние 10–20 лет совершенно уникальные препараты для лечения заболеваний мочеполовой системы у мужчин, совершенствование методов вспомогательной репродукции человека — эти и еще многие-многие другие достижения научно-технического прогресса в области медицины конца XX начала XXI века стали научной и теоретической базой для формирования отрасли медицинских знаний, которая сегодня называется АНДРОЛОГИЯ. Ее нет в официальном перечне медицинских и фармацевтических специальностей РФ, но область и предмет ее изучения — мужское здоровье — представляется сегодня как никогда актуальной медико-социальной, демографической и психологической проблемой, особенно четко вырисовывающейся в России в условиях современного социально-экономического кризиса, захватившего, к великому сожалению, и подавляющее большинство стран мирового сообщества.

В широком смысле слова «андрология» — наука

омужчине. Ее можно считать одной из древ-

9

ПРА К Т И ЧЕ СК А Я А Н Д Р ОЛОГ И Я

нейших медицинских наук, берущих свое начало еще со времен Гиппократа. Российская андрология имеет достаточно давнюю историю. Следует вспомнить, что первая андрологическая клиника в России была открыта профессором Ф. И. Синицыным еще в 1877 г. на базе клиники мочеполовых болезней медицинского факультета Московского университета. В дальнейшем вопросами андрологических заболеваний стали заниматься другие специалисты. В Советском Союзе основоположником андрологии по праву считается профессор О. Л. Тиктинский, под руководством которого была открыта первая кафедра андрологии в Ленинграде. Сегодня в России доступно медицинское образование по андрологии, в том числе и на нашей кафедре — кафедре урологии с курсом андрологии РМАПО, но единичные специализированные клиники не в состоянии решить всех глобальных задач мужского здоровья в нашей стране.

Сегодня у подавляющего большинства практических специалистов, теоретиков и исследователей, вынужденно или по собственному желанию занимающихся вопросами мужского здоровья, не возникает сомнения в том, что андрология — это отрасль медицинских знаний междисциплинарного характера. Не может быть андрологом эндокринолог, который не представляет анатомии и физиологии мужской половой системы

Со времени выхода последнего в

СССР «Руководства по андрологии» под редакцией профессора О. Л. Тиктинского (1990) прошло 19 лет. Что означает такой срок для бурно развивающейся науки, какой является наука о мужчине, говорить не приходится. Современные достижения андрологии с позиции 90-х годов прошлого века поистине кажутся сказочными. Достаточно сказать о современных методиках ВРТ, новых препаратах для лечения андрогенодефицита, эректильной дисфункции и ДГП, успехах терапии нарушений половых функций при сахарном диабете и т. д. С другой стороны, появились новые проблемы текущего столетия, в частности, метаболический синдром у мужчин — учение о его патогенезе и методах лечения начали формироваться только

в90-е годы прошлого века. Предлагаемое читателям издание

«Практическая андрология» является, пожалуй, первой в России XXI века и, на мой взгляд, весьма удачной попыткой объединить весь непрерывно обновляющийся поток информации в области андрологии в рамках одного руководства. Прежде всего, подкупает тот факт, что книга написана двумя разными специалистами — эндокринологом и урологом, которые, тем не менее, занимаются одной проблемой — мужским здоровьем. Это, безусловно, повышает клиническую и теоретическую ценность книги, поскольку андрология — наука междисциплинарная,

врамках классической урологии, а точки зрения различных специали-

равно как и наоборот, уролог, оперирующий активно и много, ведущий прием андрологических больных, без знаний основ мужской эндокринологии просто беззащитен с теоретической точки зрения перед возможными диагностическими, лечебными и тактическими вопросами ведения профильного больного.

стов способствуют получению читателем более объективных сведений по вопросам диагностики и лечения заболеваний мужской половой и репродуктивной систем. В целом авторский коллектив демонстрирует полное взаимопонимание и консенсус по тем проблемам, о которых идет речь в руководстве.

10

ПРА К Т И ЧЕ СК А Я АПрНДеРдОЛОГисловИиЯе

Обширный научный материал, представленный в книге, отличается объективностью, четкостью и логичностью изложения, а, самое главное — то, что авторы стараются не только изложить самые последние научные данные по основным разделам андрологии, имеющиеся в мировой и отечественной литературе, с точки зрения доказательной медицины, но и приводят результаты собственных исследований, свои мнения по проблеме и выводы. Безусловно, это информационно разгружает, казалось бы, большой объем теоретической информации, представ-

ленной авторами, и превращает чтение книги в удовольствие. Обширный иллюстративный материал, без сомнения, весьма успешно способствует решению той же задачи.

Очень хочется надеяться, что данная книга займет свое достойное место в океане отечественной специализированной андрологической литературы и окажет неоценимую помощь всем врачам, независимо от их специальности, которые решают актуальную, сложную, но, безусловно, имеющую блестящее будущее проблему — охрану здоровья мужского населения.

Член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой урологии РМАПО, профессор О. Б. Лоран

11

Искусство — это попытка создать рядом с реальным миром другой более человечный мир.

А. Моруа

От авторов

Традиционно считается, что мужчины являются сильным полом. Однако факты демонстрируют нам, что в современном

мире не только качество, но и продолжительность жизни мужчин значительно ниже по сравнению с женщинами. В России разница особо драматична и составляет 13 лет! У мужчин значительно выше распространенность метаболического синдрома, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний; повышенное потребление алкоголя и распространенность табакокурения, характерные для России, ведут к раннему возникновению сердечно-сосудистых катастроф, эректильной дисфункции, бесплодию, негативно влияющих на качество жизни как пары в целом, так и женщины.

Таким образом, факты свидетельствуют о том, что мужчины все же имеют слабые стороны. Можно ли как-то повлиять на продолжительность и качество жизни мужчины? За последние 10 лет произошла настоящая «тестостероновая революция». Сегодня мы знаем, что уровень тестостерона определяет функциональное состояние практически высех органов и систем мужского организма, тестостерон является своего рода протективным гормоном в отношении развития целого ряда возраст-ассоциированных заболе-

12