Практическая андрология

Не имея в голове идеи, не увидишь фактов.

И. П. Павлов

Соматическая патология и мужская половая

XV система

Ф		как
ункционирование организма
целостной системы	невозможно
без динамического	равновесия	и

нормальной работы всех органов и систем, поэтому в данной главе будут кратко рассмотрены взаимоотношения между репродуктивной системой у мужчин и основными органами и системами органов.

В табл. 15.1 приведены наиболее часто встречающиеся соматические и эндокринные заболевания, приводящие к нарушению половой функции у мужчин.

Сердечно-сосудистые заболевания

Патология сердечно-сосудистой системы является ведущей в структуре заболеваемости мужского населения. Наиболее значимыми с медико-социальной точки зрения являются гипертоническая болезнь, атеросклероз, ИБС, аритмии. Негативное влияние на репро-

234

Соматическая патология и мужская половая система

Та б л и ц а 15 .1

Соматические и эндокринные заболевания у мужчин, сопровождающиеся нарушениями половой функции

(Бузиашвили И. И., Мельниченко Г. А., 2001; Тюзиков И. А. (доп.), 2006)

Соматическая патоло-	Характер гормональных изменений
гия	и нарушения репродуктивной функции
Патология печени	Повышение уровня СССГ, нарушение метаболизма и синтеза тестосте-
(циррозы, гепатиты)	рона, активация ароматизации тестостерона в эстрогены. Снижение
	либидо, гинекомастия, эректильная дисфункция, гипогонадизм
Гемохроматоз	Типичен вторичный гипогонадизм с нормальным сперматогенезом
Хроническая анемия	Вторичный дефицит тестостерона. Бесплодие, эректильная
	дисфункция
ХПН	Умеренный первичный приобретенный гипогонадизм
Патология спинного мозга	Гормональных сдвигов чаще всего нет. Возможно нарушение эякуля-
	ции (экскреторное бесплодие), нарушения эрекции
Патология головного мозга,	Нарушение соотношения дофамин/серотонин может проявляться
височная эпилепсия	снижением либидо, гиперпролактинемией. Характерно ухудшение
	эрекции, астения. При патологии височных долей возможна гипер-
	сексуальность вплоть до социально опасной
Патология щитовидной	Тиреотоксикоз вызывает повышение СССГ и снижение свободного
железы	тестостерона. Характерно снижение либидо, гинекомастия, эректиль-
	ная дисфункция. Гипотиреоз, может сопровождаться гиперпролакти-
	немией, приводящей к снижению ЛГ, ФСГ, тестостерона. Характерно
	снижение либидо, вплоть до полного отсутствия, эректильная
	дисфункция, нарушения сперматогенеза
Синдром Иценко—Кушинга	Повышение СССГ, гиперпролактинемия, снижение тестостерона.
	Характерно снижение либидо, эректильная дисфункция, патоспермия
ВИЧ-инфекция	Дефицит тестостерона, который приводит к снижению либидо, эрек-
	тильной дисфункции, гинекомастии, патоспермии
Онкологическая патология	Повышение СССГ и пролактина, ведущее к снижению уровня тесто-
и ее лечение	стерона. Характерно снижение либидо, эректильная дисфункция,
	олигоспермия вплоть до азоопермии
Длительно протекающие	Снижение выработки тестостерона в 2 раза по сравнению с нор-
экстремальные состояния,	мой, вторичная гиперпролактинемия. Типично возникровение эрек-
хронический стресс	тильной дисфункции, снижение либидо, патоспермия, «стресс-
	простатиты»
Сахарный диабет,	Нарушение соотношения «андрогены/эстрогены» с вторичным дефи-
нарушение обмена веществ,	цитом андрогенов. Возможно повышение уровней пролактина и ин-
ожирение	сулина. Нередко возникает гинекомастия, эректильная дисфункция.
	При сахарном диабете секреторное бесплодие развивается редко,
	чаще возникают эректильная дисфункция («пенильный ангиоспазм»)
	и нарушения эякуляции в виде ретроградной за счет автономной
	нейропатии мочеполовых путей (экскреторное бесплодие)
Инфекционные заболевания	Эпидемический паротит у 30 % мальчиков осложняется орхитом,
(эпидемический паротит,	приводящим к необратимому нарушению сперматогенеза. У взрос-
орхит)	лых мужчин может возникать картина легкого первичного гипогона-
	дизма
Переломы костей таза	Нарушения тазовой гемодинамики, синдром «обкрадывания»,
	«пенильный ангиоспазм», тазовая нейропатия, ведущие к нарушени-
	ям эректильной функции
Патология сердечно-	Снижение синтеза тестостерона, дислипидемия. Практически во всех
сосудистой системы	случаях развивается эректильная дисфункция, снижение либидо

235

Трудных предметов нет, но есть бездна вещей, которых мы просто не знаем, и еще больше таких, которые знаем дурно, бессвязно, отрывочно, даже ложно. И эти-то ложные сведения еще больше нас останавливают и сбивают, чем те, которых мы совсем не знаем

Герцен А. И. (1812–1870)

XVI

Нарушения синтеза и метаболизма андрогенов при эндокринных заболеваниях

Нарушения синтеза и обмена андрогенов наблюдаются практически при всех эндокринных заболеваниях и, к сожа-

лению, обычно остаются без соответствующего лечения. Эндокринологи, в основном хорошо знающие проблему андрогенного дефицита, часто не назначают андрогенотерапию в связи с отсутствием навыков мониторинга состояния простаты у мужчин, а урологи, владеющие этими методами, не имеют достаточного представления

осинтезе, обмене и метаболизме андрогенов.

Видеале, только специалист-андролог с эндокринологической и урологической подготовкой способен решать многие задачи лечения нарушений половой функции у мужчин, в том числе возникающих на фоне эндокринной патологии.

Патология щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы играют важную роль в возникновении нарушений репродуктивной функции у мужчин. Это связано, с одной стороны, с выраженными метаболическими нарушениями, происходящими как при гипотиреозе, так и при гипертиреозе, а с другой — с негативным влиянием нарушения функции щитовидной железы на секрецию тестостерона (табл. 16.1).

248

Нарушения синтеза и метаболизма андрогенов…

Та б л и ц а 16 .1

Основные клинические проявления дисфункции щитовидной железы

Органы и системы	Гиперфункция (гипертиреоз)	Гипофункция (гипотиреоз)
Основной обмен и ме-	Повышается, что ведет к снижению	Снижается, что ведет к увеличе-
таболизм	веса	нию веса
Сердечно-сосудистая	Тахикардия, аритмии, мерцания, тре-	Брадикардия, нарушения проводи-
система	петания предсердий	мости, гидроперикард
Кожный покров, во-	Кожа теплая или горячая на ощупь,	Сухость кожи, отечность лица и ко-
лосы	влажная, волосы сухие и ломкие	нечностей, чувство «холода» в ко-
		нечностях, ломкость и исчерчен-
		ность ногтей, выпадение волос
Опорно-двигательный	Боли в суставах, тиреоидная акропа-	Отечность мышц и перифериче-
аппарат	тия, остеопороз	ских тканей, редко — остеропороз

Нервная система	Повышенная возбудимость, психо-
	эмоциональная лабильность, раздра-
	жительность, тремор, плаксивость,
	бессонница и другие симптомы ги-
	перфункции ЦНС и периферической
	нервной системы

Заторможенность, депрессии, сонливость, нарушения координации, вялость, парестезии, замедление мнестических функций и другие симптомы гипофункции ЦНС и периферической нервной системы

Чувствительность тка-			Патологически повышена				Снижена
ней к катехоламинам
Синтез СССГ в печени			Повышается уровень СССГ				Снижается уровень СССГ
Гипертиреоз и мужская половая						патологии среди мужчин варьирует в
система. При гипертиреозе доста-						зависимости от возраста от 3 до 16 %
точно часто		отмечается			нарушение	(Canaris G. J. et al., 2000).
половой функции у мужчин, в основе						Наиболее		часто	встречающейся
которой лежит повышение уровня СССГ						клинической		формой		гипотиреоза
сыворотки,	приводящее			к	снижению	является	субклинический				гипоти-
концентрации		свободного			тестосте-	реоз — наиболее легкая форма недо-
рона. Уровни ЛГ и ФСГ, как правило,						статочности		щитовидной			железы с
не изменены, но могут быть и слегка						минимальными клиническими симпто-
повышены. Нередко отмечается гине-						мами. Содержание общего и свобод-
комастия, обусловленная ускоренным						ного Т4 находится в пределах нормы,
периферическим			превращением ан-			а уровень ТТГ слегка повышен. Доста-
дрогенов в эстрогены (несмотря на						точно часто при субклиническом гипо-
высокое содержание общего тестосте-						тиреозе	наблюдается		дислипидемия,
рона). Проявлениями этого являются						устраняемая		назначением			гормонов
снижение полового влечения и нару-						щитовидной железы.
шения эрекции.						Гипотиреоз		обычно		проявляется
Достаточно часто при гипертиреозе						неспецифическими				симптомами:
происходит	нарушение			сперматоге-		сильная	утомляемость,			повышенная
неза.						чувствительность к холоду, депрессия,
Гипотиреоз		и мужская			половая	увеличение веса, физическая слабость,
						ломота в суставах, выпадение волос,
система. Гипотиреоз — одно из самых						нарушения половой			функции. При
распространенных эндокринных забо-						наличии	гипотиреоза			отмечается
леваний. Распространенность данной						снижение полового влечения. Гормоны

249

Одно их характерных свойств человеческого ума в том, что сталкиваясь с противоре-

чием, он не может оставаться пассивным. Ум приходит в движение с целью разрешить противоречие. Всем

своим прогрессом человек обязан этому факту.

Эрих Фромм (1900–1980)

XVII Транссексуализм

Первые описания патологического стремления изменить свой пол на противоположный относятся к сере-

дине XIX в. (Ellis H., Symonds J. A., 1886). Ellis H. в 1915 г. обозначил эту патологию как превратное ощущение своего пола — «сексуальноэстетическая инверсия». Термин «транссексуализм» предложил H. Benjamin, который в 1953 г. впервые описал это состояние с научной точки зрения и определил его как «…патологическое состояние личности, заключающееся в полярном расхождении биологического и гражданского (паспортного) пола, с одной стороны, с полом психическим, с другой стороны». То есть транссексуализм представляет собой стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное, соответствующее генетическому полу, формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков (Бухановский А. О., Андреев А. С., 1985).

Транссексуализм официально включен в «Международную классификацию болезней, травм

268

Транссексуализм

и причин смерти». Несмотря на это, в нашей стране данное заболевание практически не изучается и в профессиональной литературе представлено крайне мало, хотя в последние пять лет появилось около 10 диссертационных работ, посвященных транссексуализму.

Попытки толкования патогенеза транссексуализма с позиций чисто психиатрических в настоящее время окончательно оставлены. В поисках биологического субстрата, создающего эндогенно-конституциональную предрасположенность к транссексуализму, был выявлен реальный факт существования половой дифференциации мозга (Бухановский А. О., Андреев А. С., 1985). К искажению аутоидентификации (полового самосознания) и ощущению принадлежности к другому полу приводят грубые нарушения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, и в первую очередь гипоталамуса, преоптической области и миндалевидного тела (Бухановский А. О., 1986; Money J., 1978; Heiho F. L., 1982; Gooren L. J. C., 1990), происходящие в период внутриутробного развития плода — то есть транссексуализм является врожденным заболеванием.

Выраженность нарушения половой дифференцировки может варьировать в широких пределах, что объясняет многообразие клинических вариантов транссексуализма — от ярких «ядерных» до стертых «краевых» форм.

Распространенность транссексуализма в мире, по данным различных авторов, колеблется от 1:40 000 до 1:100 000 населения (Pauly I. B., 1968; Ross M. W., Walinder J., Lundstrom В., Thuwe I., 1981; O’Gorman E. G., 1982; Eklund P. L .E., Gooren L. J. C., Beremer P. D., 1988; Tsoi N. F., 1988).

Транссексуализм встречается практически во всех этнических группах, несмотря на значительные куль-

турные различия, что может служить косвенным доказательством наличия биологической основы этой патологии. Данных о распространенности транссексуализма в России нет.

Транссексуализм — это стойкое осознание своей принадлеж-

ности к противоположному полу, несмотря на правильное, соответствующее генетиче-

скому полу формирование гонад, урогенитального тракта, вторичных половых признаков; характеризуется стремлением изменить свой пол путем гормонального и хирургического лечения и легализовать в обще-

стве желаемую половую роль (Краснов В. Н., Гуревич И. Я.,

1999).

В отечественной литературе выделяют «ядерную» (яркую) и краевую

(стертую) формы транссексуализма. Последняя отличается мягкостью течения и возможностью сексу-

альной и социальной адаптации без смены пола. Различают женский транссексуализм (Ж/М трансфор-

мацию), при которой генетическая

женщина ощущает себя мужчиной, и

мужской транссексуализм (М/Ж- трансформация), при котором генетический мужчина ощущает себя женщиной.

Диагностика

транссексуализма

Диагноз транссексуализма ставит психиатр. Врач любой другой специальности может только заподозрить его существование и отправить пациента к психиатру для подтверждения или исключения транссексуализма.

269

Наука — самое важное, самое прекрасное и нужное в жизни человека, она всегда была и будет высшим проявлением любви, только ее одною человек победит природу и себя.

Антон Павлович Чехов (1860–1904)

	Андрологические
	аспекты патологии почек
XVIII	и мочевых путей
	у мужчин

Вандрологической литературе традиционно вопросам патологии почек и мочевых путей у мужчин уделяется недостаточно внимания. Вместе с тем известно, что нарушения функции почек могут вызывать снижение выработки тестостерона, приводить к метаболическим сдвигам в организме, оказывать негативное влияние на сперматогенез и т. д. И наоборот, андрогенный дефицит может быть причиной развития остеопороза, усугубляющего течение мочекаменной болезни, или утяжелять течение нефропатии при сахарном диабете, а также приводить к нарушению мочеиспускания. С клинической точки зрения эти вопросы представляются весьма важными, но, к сожалению,

недостаточно полно изученными.

Нарушения мочеиспускания при возрастном андрогенном дефиците

Нарушения мочеиспускания наиболее характерны для мужчин старших возрастных групп,

286

Андрологические аспекты патологии почек и мочевых путей у мужчин

у которых отмечается не только

Распространенность

ВАД

и ДГП,

возрастное

увеличение

размеров

приводящих к нарушению мочеиспу-

простаты, но и возрастные изменения

скания, крайне высокая и увеличива-

кровоснабжения

и

биоэнергетики

ется с возрастом (рис. 18.1).

детрузора, описанные

в

литературе

Основным

клиническим

проявле-

как «сенильный детрузор». В работах

нием ДГП является комплекс нару-

О. Б. Лорана и Е. Л. Вишневского (1998)

шений

мочеиспускания

—

симптомы

было

наглядно продемонстрировано,

нижних мочевых путей (СНМП). Эти

что возрастное снижение кровоснаб-

симптомы включают в себя учащенное

жения

мочевого

пузыря

вследствие

мочеиспускание

(поллакиурию),

вя-

развития атеросклеротического пора-

лую

струю

мочи,

императивные

жения артерий вносит дополнительный

позывы, чувство неполного опорож-

вклад в клинику СНМП, традиционно

нения

мочевого

пузыря,

ноктурию.

связываемую с ДГП. Скорее всего,

Однако СНМП могут наблюдаться и

нарушения

гемодинамики

в

стенке

при отсутствии ДГП и в ряде случаев

детрузора выступают как гемодинами-

обусловлены именно ВАД. Нами было

ческий фактор, усугубляющий влияние

продемонстрировано

значительное

динамического и статического компо-

снижение суммы балов по опроснику

нентов ДГП на пузырно-уретральный

IPSS у мужчин с симптомами нижних

сегмент. Этот факт может объяс-

мочевых путей на фоне андрогеноте-

нять низкую

эффективность

терапии

рапии (Калинченко С. Ю. и соавт. 2007;

1-адреноблокаторами у ряда паци-

2008). При этом некоторые пациенты

ентов с ДГП. Воздействие же на

были резистентны к ранее проводимой

пузырный кровоток (например, меди-

терапии 1-адреноблокаторами.

каментозное

или

гипербарическая

Одной из ключевых теорий возник-

оксигенация)

улучшает

результаты

новения СНМП

является

теория

консервативного лечения ДГП.

ишемической гипоксии, ведущей

к

В

последнее

время

появились

снижению

резервуарной

функции

данные о влиянии тестостерона на

мочевого пузыря (Вишневский Е. Л.,

мочеполовую систему.

2007). Она заключается в нарушении

Рис. 18.1. Распространенность возрастного андрогенного дефицита и доброкачественной гиперплазии простаты (при аутопсии) в различных возрастных группах (Frankel et al.,

J. Clin. Epidemiol., 1998)

287

Я знаю в жизни только два действительных несчастья — угрызения совести и болезнь.

Лев Толстой (1828–1910)

На основании Рекомендаций EAU по диагностике и лечению недержания мочи у мужчин, 2007

XIX	Недержание мочи
	у мужчин

Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи.

Проблема недержания мочи более актуальна для женщин, чем для мужчин. Ее распространенность прогрессирует с

увеличением возраста пациентов.

В практических целях необходимо разграничивать состояние недержания мочи в различных подгруппах пациентов (женщины, мужчины, дети, пациенты с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, пожилые пациенты). В данной главе будут рассмотрены преимущественно вопросы недержания мочи (инконтиненции) у мужчин.

Классификация недержания мочи

Стрессовое (во время физической нагрузки, кашля, смеха, чихания, когда повышается внутрибрюшное давление) — нет позыва. Причина — анатомические изменения, веду-

щие к гипермобильности мочеиспускательного канала и слабости сфинктеров.

300

Недержание мочи у мужчин

Ургентное	(без	связи	с	Диагностика недержания
нагрузкой) — наличие непреодо-				мочи
лимого (императивного) позыва
(часть симптомокомплекса гиперак-					При	обследовании		пациента с
тивного мочевого пузыря [ГАМП]).				недержанием мочи необходимо строго
Причина — патологические сокра-				придерживаться определенного алго-
щения детрузора.				ритма обследования, который вклю-
Смешанное — сочетание признаков				чает в себя:
ургентного и стрессового недер-				1. оценку анамнеза и симптомов;
жания.				2. клиническую оценку симптомов и
					нарушений;
Этиология недержания				3.	определение		основной		патофи-
					зиологической		причины недер-
мочи у мужчин					жания мочи.
					При оценке клинических симптомов
Наиболее частые причины:				большую помощь оказывает запол-
Особенности образа жизни.				нение пациентом дневника мочеиспу-
Функциональные расстройства мо-				сканий, который ведется им в течение
чевого пузыря (нейрогенная ди-				не менее 3 дней. По результатам запол-
сфункция	мочевого	пузыря	у	нения дневника мочеиспусканий мож-
спинальных больных, спинная су-				но	оценить частоту			произвольных
хотка, рассеянный склероз, болезнь				мочеиспусканий в			сутки,		характер
Паркинсона).				ночного		мочеиспускания,			резерву-
Нарушение	кровообращения			арную способность мочевого пузыря,

ибиоэнергетики детрузора с количество и выраженность эпизодов

возрастом («сенильный» детрузор) или у больных сахарным диабетом (диабетическая цистопатия).

Механические повреждения сфинктера мочевого пузыря (инконтиненция после простатэктомии).

недержания мочи.

У мужчин для оценки СНМП традиционно используется Шкала оценки заболеваний простаты IPSS-QOL, которая может быть применена и при оценке симптомов недержания

Посттравматические повреждения мочи. Однако при наличии клиничесфинктера мочевого пузыря при ских симптомов инконтиненции целе-

отрыве его от мочеиспускательного канала, неправильной катетеризации, травмах тазового кольца.

Симптомокомплекс ГАМП.

Инфекция мочевых путей.

Кристаллурические синдромы.

Инфравезикальная обструкция различной этиологии.

Опухолевое поражение мочевого пузыря.

Воспалительные заболевания простаты.

Детрузорно-сфинктерная нейрогенная диссинергия.

Сочетанные причины.

сообразно результаты анкетирования по IPSS-QOL дополнять результатами Опросника Международного совета по недержанию (ICIQ), который для практического применения удобен в короткой форме (ICIQ-SF). Ниже приводится именно эта форма опросника (табл. 19.1).

Опросник предназначен для скри- нинг-опроса (его заполнение занимает всего несколько минут), может использоваться и у мужчин, и у женщин любых возрастных групп. Он содержит 6 пунктов, в баллах оцениваются ответы лишь на 3 вопроса. Суммарный балл

301