Практическая андрология

Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и

все внешние обстоятельства должны способствовать врачу

вего деятельности.

Гиппократ (460-377 гг. до н.э.)

На основе материалов Европейской ассоциации урологов (EAU), 2006

XX	Инфекции мочевых путей
	и половых органов

Инфекции мочевыводящих путей представляют серьезную проблему здоровья вследствие своей большой

распространенности. Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что инфицирование мочевой системы чаще всего происходит по восходящему пути проникновения микроорганизмов по мочеиспускательному каналу, особенно это касается кишечной флоры (кишечная палочка и другие энтеробактерии). Это объясняет факт более частого развития ИМП у женщин по сравнению с мужчинами, а также повышенный риск развития инфекции вследствие катетеризации или инструментальных методов исследования.

Классификация инфекций мочевых путей и мужской половой системы

Для практических клинических целей инфекции мочевыводящих путей и мужской

313

ПРА К Т И ЧЕ СК А Я А Н Д Р ОЛОГ И Я

половой системы	классифицируются
в соответствии с	превалирующими

клиническими симптомами.

Неосложненные инфекции нижних мочевых путей (цистит).

Неосложненный пиелонефрит.

Осложненные ИМП с пиелонефритом или без него.

Уросепсис.

Уретрит.

Простатит, эпидидимит, орхит.

Разделение ИМП на осложненные и неосложненные имеет принципи-

альное тактическое значение. Обычно осложненными ИМП считаются инфекции, развивающиеся у больных при обструктивных изменениях в верхних и нижних мочевых путях после операций на органах мочеполовой системы или инвазивных методов исследования; а также при соматической патологии, существенно влияющей на течение ИМП (сахарный диабет, серповидноклеточная анемия, тяжелые нарушения функции печени и почек, первичные и вторичные иммунодефицитные состояния).

Классификация простатитов в соответствии с NIH (Национальный институт здоровья США):

I.Острый бактериальный простатит (ОБП).

II.Хронический бактериальный простатит (ХБП).

III.Синдром хронической тазовой боли.

А. Воспалительный синдром хро-

нической тазовой боли (лейкоциты в секрете простаты/пузырной пробе мочи /сперме).

Б.Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (нет лейкоцитов в секрете простаты).

IV. Асимптоматический воспалительный простатит (гистологический простатит).

XX

Диагностика инфекций мочевых путей

Анамнез, физикальное обследование и анализы мочи методом полосок, включающим определение лейкоцитов, эритроцитов, а также нитритный тест, являются рекомендованными рутинными методами диагностики ИМП.

В случае подозрения на пиелонефрит необходимо исследование верхних мочевых путей для исключения обструкции верхних мочевых путей или мочекаменной болезни (УЗИ и/или лучевые методы диагностики).

У пациентов с подозрением на простатит следует проводить диффе-

ренциальную диагностику между бактериальным простатитом и синдромом хронической тазовой боли при помощи четырехстаканной пробы мочи по Мирзу—Стейми (Meares—Stamey), если исключены острая ИМП и венери-

ческие заболевания.

Бактериурия у мужчин определяется как значимая при наличии в образце средней порции мочи более 104 КОЕ/мл патогенных микроорганизмов.

В образце мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любой уровень бактериурии

является значимым.

Асимптоматическая бактериурия у мужчин диагностируется

при выявлении одного и того же вида уропатогенов в титре более 105 КОЕ/ мл при двукратном заборе мочи, взятой с интервалом более 24 часов при условии отсутствия каких-либо симп-

томов ИМП (табл. 20.1).

Пиурия у мужчин определяется при наличии более 10 лейкоцитов в поле зрения при исследовании центрифугата осадка мочи при 400-кратном увеличении микроскопа. Для рутинных исследований может быть применен метод погружения полосок для теста

314

Любые знания со временем устаревают, но есть две области, где это происходит с ошеломляющей быстротой, — это биология и

медицина. Ни один человек не может прочесть и усвоить все то, что ежегодно пишется по этим темам. Нужно научиться выделять тот относительно небольшой объем сведений, которые действительно заслуживают внимания…

Общая врачебная практика по Джону Нобелю

Общий обзор рекомендаций EAU, 2007

Опухоли мочеполовой XXI системы у мужчин

Рекомендации по диагностике и лечению рака почки

Рак почки характеризуется постоянным ростом заболеваемости у лиц старше 50 лет, превалированием в структуре заболеваемости мужчин по сравнению с женщинами и наивысшим пиком заболеваемости между 6-й и 7-й декадами жизни. На сегодняшний день точно не известны общие факторы риска развития рака почки, но в эпидемиологических исследованиях подчеркивается роль курения, ожирения или контакта с тяжелыми металлами (кадмий) как возможных факторов развития рака почки.

Диагностика

Клинические признаки и симптомы рака почки:

Гематурия.

Боли в пояснице.

Наличие объемного образования в животе.

Усталость.

Потеря веса.

Лихорадка, не связанная с инфекцией.

Отеки ног.

322

Опухоли мочеполовой системы у мужчин

Часто диагноз устанавливается на основании абдоминального УЗИ, предпринятого по другому поводу.

Стандартные лучевые методики:

КТ брюшной полости с контрастным усилением или без него (обеспечивает документированность рака почки и дает информацию о функции и строении контралатеральной почки) (рис. 21.1).

Дополнительные диагностические процедуры:

МРТ.

Ангиография и тонкоигольчатая биопсия имеют небольшое значение, но могут применяться в некоторых случаях.

Вслучаях гематурии должна быть исключена опухоль мочеполовой системы.

Наиболее распространенные лабо-

раторные параметры:

Гемоглобин и скорость оседания эритроцитов: прогноз.

Креатинин: суммарная функция почек.

Щелочная фосфатаза: метастазы в печень, кости.

В предоперационное обследование часто включают исследование

уровня кальция, поскольку он ассоциируется с паранеопластическими процессами, которые клинически могут не проявляться.

Классификация рака почки

Классификация рака почки по системе TNM представлена в табл. 21.1.

Классификация по Робсону

(1969) широко используется, и соотношения между ней и классификацией TNM следующие:

Стадия I по Робсону = Т1–2.

Стадия II по Робсону = Т3а.

Стадия IIIa по Робсону = Т3b–с.

Стадия IVa по Робсону = Т4.

Стадия IIIb по Робсону = N1–2.

Стадия IVb по Робсону = М1.

Традиционно рак почки классифицируется в соответствии с ядерной или клеточной морфологией. Новые морфологические, цитогенетические и молекулярные исследования позволили определить 5 типов опухоли:

светлоклеточные опухоли — 60– 85 %;

хромофильные опухоли — 7–14 %;

хромофобные опухоли — 4–10 %;

онкоцитарные опухоли — 2–5 %;

рак из собирательных трубочек — 1–2 %.

Рис. 21.1. Опухоль левой почки (компьютерная томограмма, опухолевый узел указан стрелкой)

Лечение

Хирургическое лечение является главным методом лечения рака почки, дающее реальный шанс излечения заболевания. Шансы радикальности хирургического лечения зависят от стадии (прежде всего) и дифференцировки (во вторую очередь). Стандартной хирургической методикой является радикальная нефрэктомия, включая фасцию Герота. Нет никакой возможности для оценки определенного хирургического подхода.

В избранных случаях малого (менее 4 см) опухолевого поражения может

323

Я смотрю на себя как на ребенка, который, играя на морском берегу, нашел

несколько камешков поглаже и раковин попестрее, чем удавалось другим, в то время как неизмеримый океан истины расстилался перед моим взором неисследованным.

Исаак Ньютон (1643–1727)

Заключение

Последние десятилетия коренным образом изменили практически беспомощную область медицины, занима-

ющуюся мужским репродуктивным здоровьем, превратив ее в НАУКУ АНДРОЛОГИЮ. Одним из наиболее значимых революционных достижений в этой области является внедрение в клиническую практику методов ВРТ. Это поистине революционный прорыв, открывший перспективы в лечении некурабельных ранее форм мужского бесплодия. Вместе с тем, многие вопросы мужской репродукции остаются открытыми. До конца не ясна роль варикоцеле в формировании инфертильности у мужчин, отсутствуют эффективные медикаментозные методы терапии иммунологического бесплодия, не разработаны вопросы лечения идиопатической патозооспермии. На сегодняшний день по-прежнему нет возможности активно влиять на сперматогенез, актуальной остается проблема олигозооспермии и астенозооспермии. Их решение в настоящее время возможно только с помощью методик ВРТ. Но приходится констатировать, что в силу доро-

356

ПРА К Т И ЧЕ СК А Я А НЗДакРлОЛОГюченИиЯе

говизны и невысокой эффективности этих методов на данном этапе развития науки методы ВРТ недоступны подавляющему большинству бесплодных пар в России. Это наша беда.

Сегодня андрология впитала в себя все прогрессивные достижения науки о мужчине последних лет. Достижения эндокринологии, урологии, сексологии, репродуктологии, неврологии, психотерапии единым монолитом создают фундамент андрологических знаний. Следует с гордостью признать, что многие проблемы прошлого века, не находившие своего разрешения в течение долгого времени, в настоящее время успешно решаются. Речь идет, прежде всего, о бурно развивающемся направлении АЗТ возрастных нарушений синтеза и обмена тестостерона у мужчин. Это стало возможным благодаря фармакологическим разработкам и появлению в клинической практике новых, безопасных и эффективных препаратов тестостерона. Сегодня активно изучается возможность применения андрогенов с позиций мужской контрацепции, и первые результаты исследований дают в целом оптимистические прогнозы. Но это дело ближайшего будущего.

Одним из достижений науки последних десятилетий по праву считается внедрение в практику новых уникальных препаратов для лечения нарушений эрекции у мужчин — ингибиторов ФДЭ-5, которые совершили переворот в наших возможностях лечения эректильной дисфункции различной этиологии. Эти препараты сегодня являются «золотым стандартом» и первой линией консервативной терапии нарушений эрекций. Они демонстрируют свою высокую эффективность у различных категорий андрологических больных. Однако многие вопросы андрологии пока оста-

ются дискутабельными. Это требует проведения новых клинических и экспериментальных исследований с позиций доказательной медицины. Таким образом, андрология сегодня — это динамично развивающаяся дисциплина, которой еще предстоит открыть многие секреты мужского организма.

Следует отметить, что в России здоровью мужчин по-прежнему уделяют недостаточно внимания. Хочется надеяться, что новые веяния из ведущих андрологических клиник Европы и мира вызовут изменения к лучшему и в нашей стране.

В настоящее время в связи с отсутствием в России практики «Мужских консультаций» и небольшим количеством квалифицированных андрологов нередко их роль берет на себя врач общей практики или семейный врач, уролог, гинеколог жены или, в крайнем случае, терапевт, нередко не обладающий нужным объемом специальных знаний и умений.

Авторы книги очень надеются, что представленный в ней клинический и справочный материал облегчит задачу тех передовых и думающих врачей, которые так или иначе сталкиваются с проблемой мужского репродуктивного здоровья в своей практической деятельности. Даже если они просто не назначат мужчине для коррекции гипертонической болезни препарат из группы /beta/-адреноблокаторов или тиазидные диуретики, а подберут менее безопасную гипотензивную терапию (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II) — свою задачу авторы будут считать выполненной. Более того, мы рады принять все замечания, которые будут способствовать нашему общему делу — лечению человека, продлению его всесторонней активности на долгие годы.

357

Приложения

366

ПРА К Т И ЧЕ СК А Я А НПрДиРлОЛОГоженИиЯя

Приложение 1

Обследование мужчин с подозрением на хронический простатит

П р и н я т ы е с о к р а щ е н и я : ПРИ — пальцевое ректальное исследование; КУДИ — комплексное уродинамическое исследование; ЭМГ — электромиография.

367

ПРА К Т И ЧЕ СК А Я А Н Д Р ОЛОГ И Я

Приложение 2

Алгоритм топической диагностики воспаления простаты и нижних мочевых путей у мужчин (Mearse, Stamey, 1968; Fowler, 1989)*

Порция материала

ПМ 1

ПМ 2

СП

ПМ 3

Здоровые мужчины

0

0

0

0

Колонизация

мочеиспускательного

канала

102

0

10

0

Бактериурия без инфекции простаты	Бактериурия с инфекцией простаты
< 105	> 105
< 105	> 105
< 105	> 105
< 105	> 105

Инфекция простаты после подавления бактерий в моче

10

0

103

10

* Цифры в колонках соответствуют титру содержания бактерий в 1 мл материала (моча, секрет простаты), который измеряется в КОЕ/мл

ПМ 1 — первые 10 мл мочи при					простаты.		Положительный посев
обычном	мочеиспускании			после	секрета в таком случае свидетель-
туалета	головки		полового	члена,	ствует о воспалении бактериального
характеризуют		микрофлору		моче-	происхождения в простате.
испускательного			канала (уровень		ПМ 3 — моча в количестве 10 мл,
бактериурии повышается при коло-					полученная		сразу	после	массажа
низации		мочеиспускательного			простаты и забора ее секрета,
канала или уретрите).					повышение числа бактерий в 10 и
ПМ 2 — средняя порция мочи (10 мл)					более раз по сравнению с ПМ 1 в
после выделения 200 мл мочи,					данной порции свидетельствует об
характеризует		микрофлору		моче-	инфекции простаты.
вого пузыря, простаты или мочеиспу-					Данная методика называется четы-
скательного канала.					рехстаканная		проба	Мирза—Стейми
СП — секрет простаты, получаемый					(Meares—Stamey) (1968) —				«золотой»
после сбора мочи методом массажа,					стандарт	диагностики			инфекции
характеризует			инфицированность		простаты.

368

Коды МКБ–10 заболеваний, распространенных в андрологической практике

КЛАСС I. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

А54 — Гонококковая инфекция А54.0 — нижних отделов мочеполового

тракта без абсцедирования А54.1 — нижних отделов мочеполового

тракта с абсцедированием А54.2 — пельвиоперитонит, орхит, простатит,

эпидидимит А55 — Паховая (хламидийная) лимфогранулема А56 — Хламидиоз

А56.0 — цистит, уретрит А56.1 — эпидидимит, орхит А56.2 — неуточненные

А56.3 — аноректальной области А56.4 — хламидийный фарингит

А56.8 — хламидиоз другой локализации А57 — Шанкроид А58 — Паховая гранулема (донованоз)

389