Практическая андрология

Если бы эстрогенов не было, их стоило бы придумать.

У эстрогенов очень много таких свойств и особенностей, благодаря которым любой их анализ превращается, подобно известной эволюции кино, из плоского и серого в объемный и цветной.

Л. Бернштейн. Внегонадная продукция эстрогенов

Роль эстрогенов

V в мужском организме

Продукция эстрогенов

Наиболее активным эстрогеном является эстрадиол (Е2). За сутки в мужском орга-

низме синтезируется около 30–40 мкг эстрадиола. Примерно 20 % этого гормона образуется непосредственно в клетках Лейдига, а 80 % — в периферических тканях путем ароматизации андрогенов, главным образом, тестостерона. Небольшое количество эстрогенов также образуется из андрогенов, синтезирующихся надпочечниками. Процесс биотрансформации тестостерона в эстрадиол происходит при участии фермента ароматазы.

Ароматаза (эстрогенсинтетаза, андрогенароматаза) — фермент семейства цитохрома Р450, катализирующий превращение андрогенов в эстрогены на одном из этапов биосинтеза последних. В геноме человека ген ароматазы (CYP19) локализован на участке q21.1 хромосомы XV. Ароматаза — это белок, состоящий из 503 аминокислотных остатков. N-концевой участок молекулы, особенно аминокислотные остатки 10–20 — важны для сохранения активной конфор-

96

Роль эстрогенов в мужском организме

мации фермента. Отщепление первых 10 аминокислот не влияет на активность ароматазы, а удаление 20 аминокислот уже приводит к снижению ее активности более чем на 95% (Simpson et al., 1994). Вблизи С-конца молекулы расположен гем-связывающий участок (содержащий важный и сохраняющийся в филогенетическом ряду остаток цистеина).

Активность ароматазы в организме повышается с возрастом и при ожирении. Количество жировой ткани коррелирует с уровнем эстрогенов.

Средний уровень общего эстрадиола в сыворотке крови мужчин в норме составляет 2–3 нг/дл, но различные лаборатории имеют свои нормативы содержания гормона в крови, что зависит от применяемых диагностических систем. Как и тестостерон, эстрадиол способен связываться с СССГ, но его сродство к этому белку значительно меньше, чем у тестостерона.

Физиологическое значение эстрогенов

Уровень эстрадиола в крови молодых мужчин сравним с таковым у женщин в ранней фолликулярной фазе менструального цикла и значительно выше, чем у женщин в постменопаузе.

Ворганизме мужчины обнаружены два типа эстрогеновых рецепторов: альфа и бета. Эстрогеновые рецепторы типа альфа находятся в аденогипофизе, яичках, печени, почках, костях и головном мозге. Рецепторы типа бета обнаружены в костях, хрящах, ЖКТ, щитовидной железе, простате, коже и мочевом пузыре. Хотя синтез эстрогенов и их действие на органы-мишени хорошо изучены, не ясно значение эстрадиола для мужского организма.

Впоследние годы проведены исследования, позволившие открыть не только два типа эстрогеновых рецепторов, но

и создать лабораторную модель мыши с неактивными рецепторами к эстрогенам типа альфа или бета (estrogen receptor knock-out, ERKO).

Известно, что эстрогены обеспечивают по механизму отрицательной обратной связи (negative feedback) снижение секреции ФСГ и ЛГ. Эстрогены снижают амплитуду и частоту пульсирующей секреции ЛГ, вызывая снижение выработки тестостерона в яичках.

Парадоксально, но именно эстрогены очень важны для маскулинизации плода во время пренатального периода его развития. У взрослых мужчин эстрогены являются стимуляторами либидо и сексуальной активности. Лечение мужчин с дефицитом ароматазы препаратами эстрогенов усиливало у них либидо, частоту сексуальных фантазий, мастурбационных и половых актов.

Эстрогены индуцируют рост в пубертатном периоде путем усиления пульсирующей амплитуды секреции гормона роста.

Эстрогены важны и для обеспечения мужской фертильности. Рецепторы к эстрогенам находятся в яичках, придатках яичек, семявыносящих путях, также на поверхности сперматозоидов. При патологии рецепторов типа альфа фертильность у лабораторной модели-мыши снижается. В то же время при патологии рецепторов типа бета подобных нарушений не наблюдается (O’Donnel et al., 2001).

Однако наиболее выраженные изменения при дефиците эстрадиола происходят в метаболизме костной ткани. Дефицит эстрадиола приводит к тяжелому остеопорозу.

Таким образом, именно эстрадиол, а не тестостерон, как счита-

лось ранее, является у мужчин

половым стероидным гормоном, участвующим в костном метабо-

лизме.

97

Вообще 9/10 нашего счастья основано на здоровье. При нем все становится источником наслаждения, так как без него решительно никакое внешнее благо не может доставить удовольствие; даже субъективные блага: качества ума, души, темперамента при болезненном состоянии ослабевают и замирают.

А. Шопенгауэр. Афоризмы житейской мудрости

VI	Мужской гипогонадизм

Мужской гипогонадизм — это функциональная недостаточность яичек, сопровождающаяся снижением уровня тестостерона крови (с лабораторным подтверждением) и характерными клиническими проявлениями.

Согласно большинству определений под гипогонадизмом подразумевают также нарушение сперматогенеза. С функци-

ональной точки зрения это правильно, поскольку яичко имеет две функции — сперматогенез и продукция тестостерона, поэтому гипогонадизм включает нарушение этих функций. Но с клинической точки зрения корректно говорить о гипогонадизме только при снижении выработки тестостерона, а бесплодие, особенно при сохранении секреции тестостерона, выделять как отдельную форму.

В зависимости от сроков возникновения различают врожденный и приобретенный гипогонадизм; в зависимости от уровня поражения — первичный (тестикулярный) и центральный (вторичный, гипоталамо-гипофизарный) гипогонадизм. В последнее время выделяют возрастной гипогонадизм, или ВАД, который относится к приобретенному и чаще носит характер смешанного гипогонадизма; а также гипогонадизм, обусловленный ожирением, который также носит характер смешанного.

104

Мужской гипогонадизм

При первичном (тестикулярном) гипогонадизме по принципу обратной связи проис-

ходит повышение уровня гонадотропинов, поэтому его называют гипергонадотропным.

При вторичном (центральном) гипогонадизме

уровни гонадотропинов снижены, поэтому его называют гипогонадотропным гипогонадизмом. Причины первичного и вторич-

ного гипогонадизма представлены в табл. 6.1. При возрастном гипогонадизме и гипогонадизме, обусловленном ожирением, чаще всего не отмечается повышения или снижения ЛГ, т. е. имеет место нормогонадотропный гипогонадизм.

Характеристика клинических форм гипогонадизма

Гипергонадотропный (первичный) гипогонадизм

Основные причины врожденного гипергонадотропного (первичного) гипогонадизма представлены в табл. 6.1.

Та б л и ц а 6.1

врожденный гипогонадизм	Клиническая	характеристика
Гипергонадотропный (первичный)	Кариотип, Гормональная	фенотип, частота характеристика

Вариант

Евнухоидизм. Гипогонадизм. Ожирение. Выраженное недоразвитие вторичных половых призна-				ков.	Депрессия. Бесплодие. Нарушение половой функции
Уровень тестостерона низкий,	уровни ФСГ, ЛГ очень высокие	(с 6–7 лет, особенно после	14 лет), СССГ повышен
Кариотип 46,XY, фено-	тип мужской. Встречается у	3–5 % мальчиков с отсут-	ствием яичек в мошонке к	моменту рождения
Анорхизм врожденный

105

Врач — философ: ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.

Гиппократ (460–377 гг. до н.э.)

Нарушение полового VII развития у мальчиков

Половое развитие у мальчиков происходит под влиянием тестостерона и включает три периода — внутриу-

тробный, допубертатный и пубертатный. Нарушения полового развития могут возникнуть на любом из этих этапов. Для понимания клинической картины различных форм нарушения полового развития необходимо понимание физиологических процессов, происходящих в каждом периоде полового созревания.

Дифференцировка половой системы

Внутриутробный период

Во внутриутробном периоде развития происходит дифференцировка половой системы и опускание яичек в мошонку.

Развитие яичек из половых тяжей эмбриона определяется геном SRY, находящимся на коротком плече Y-хромосомы. Этот ген кодирует фактор развития яичка — белок, индуцирующий

128

Нарушение полового развития у мальчиков

транскрипцию других генов, контроли-	(антимюллеров фактор), а клетки
рующих дифференцировку яичек. Это	Лейдига — тестостерон.
происходит на 5–6-й неделе эмбрио-	Антимюллеров фактор к 10-й неделе
генеза. Под влиянием фактора развития	вызывает дегенерацию		мюллеровых
яичка на 6–7-й неделе эмбриогенеза	протоков. В результате этого в мужском
из коркового вещества половых тяжей	организме остаются только руди-
образуются половые шнуры, состо-	менты мюллеровых протоков: верхние
ящие из первичных половых клеток	их части, дающие начало развитию
и клеток Сертоли. Позже корковое	привеска яичка (appendix testis), и
вещество превращается в белочную	самые нижние части, из которых обра-
оболочку яичка, а половые шнуры — в	зуется	простатическая	маточка —
извитые семенные канальцы.	слепой	карман в простате, открыва-

Вконце 2-го месяца внутриующийся в мочеиспускательный канал

тробного

периода

выводной

канал

отверстием на семенном бугорке.

первичной почки на каждой стороне

К 14-й неделе под влиянием тесто-

расщепляется на 2 протока: ductus

стерона

происходит

дифференци-

mesonephricus

(вольфов

проток) и

ровка вольфовых протоков: из них

ductus paramesonephricus

(мюллеров

образуются придатки яичек, семявыно-

проток). Из вольфова протока развива-

сящие и семявыбрасывающие протоки

ются семявыносящие пути, из мюлле-

и семенные

пузырьки.

Первичные

рова протока

формируется маточная

половые клетки под влиянием тесто-

труба. Верхний отдел вольфова протока

стерона дифференцируются в сперма-

соединяется с семенными каналь-

тогонии.

цами яичка и образует семявыносящие

К 12–16-й неделе эмбриогенеза под

канальцы, сеть яичка, канал придатка

влиянием ДГТ происходит формиро-

яичка. Средняя часть вольфова протока

вание полового члена и мошонки. Диги-

преобразуется

в

семявыносящий

дротестостерон образуется в клетках

проток. Нижний его отдел дает начало

полового бугорка и губно-мошоночных

семенным пузырькам. Самая

нижняя

складок из тестостерона под действием

часть вольфова протока, открываю-

5 -редуктазы. Дефицит этого фер-

щаяся в мочеполовой синус, превра-

мента приводит к дефициту ДГТ и,

щается в семявыбрасывающий проток.

следовательно, к нарушениям форми-

Тазовая

часть

мочеполового

синуса

рования наружных половых органов у

трансформируется в простатическую и

мальчиков

и

установлению женского

перепончатую части мочеиспускатель-

паспортного пола при рождении.

ного канала и дает зачатки простаты,

В процессе онтогенеза происходит

врастая в окружающую мезенхиму в

различная

дифференцировка

воль-

виде сплошных тяжей. Из мезенхимы

фовых и мюллеровых протоков в зави-

развиваются мышечные и соедини-

симости

от

пола

формирующегося

тельнотканные

элементы

простаты.

плода

под действием

гормональных

Просветы в простате появляются после

факторов и кариотипа. Из вольфовых

рождения, к началу периода полового

протоков у плода мужского пола обра-

созревания.

зуются

семенные

пузырьки,

проток

Дифференцировка

половых

прото-

придатка, семявыносящие и семя-

ков происходит с 9-й недели эмбри-

выбрасывающие протоки, а у плода

огенеза. В это время клетки Сертоли

женского пола — придаток яичника,

начинают

вырабатывать

фактор

околояичник и гартнеров канал (ductus

регрессии мюллеровых протоков

epoophori

longitudinalis).

Мюлле-

129

Если бы человек был лишен инстинкта размножения и всех духовных благ отсюда вытекающих, то из его жизни исчезла бы вся поэзия и, быть может, также все нравственное развитие.

Мадслей, 1873

VIII Мужское бесплодие

Бесплодие — это неспособность сексуально активной, не применяющей контрацептивных средств пары достигнуть беременности в

течение одного года.

(ВОЗ, 1995)

Примерно у 25 % семейных пар беременность не наступает в течение одного года супружеской жизни. Из них 15 %

лечатся по поводу бесплодия, но все же не менее 5 % семейных пар так и остаются бесплодными.

На долю мужского фактора, по статистике, приходится примерно 40 % причин бесплодного брака и предполагается, что данный процент будет увеличиваться, поскольку в последние десятилетия у мужчин наблюдается необъяснимое прогрессивное снижение числа сперматозоидов в эякуляте (рис. 8.1).

Около 40 % составляет женское бесплодие и 20 % — смешанное бесплодие. Это означает, что примерно 6–8 % женатых мужчин являются бесплодными.

Прогностические факторы при бесплодии:

Длительность бесплодия.

Первичное или вторичное бесплодие.

Результаты анализа семенной жидкости (эякулята).

147

ПРА К Т И ЧЕ СК А Я А Н Д Р ОЛОГ И Я	VIII
Рис. 8.1. Уменьшение количе-
ства сперматозоидов у здоровых
мужчин за 60 лет XX в.

Возраст и статус плодовитости пациента.

Диагноз мужского бесплодия

ставится на основании данных анамнеза и данных спермограммы (показатели нормальной спермограммы приведены ниже). Во всех случаях необходимо одновременное обследование партнерши, так как, по данным ВОЗ, у одной из четырех пар, консультирующихся по поводу бесплодия в браке, имеются нарушения плодовитости обоих партнеров.

Этиология мужского бесплодия

По имеющимся данным, в настоящее время обращаемость мужчин молодого и среднего возраста по поводу бесплодия в России составляет 47 на 100 000 человек мужского населения (Аполихин О. И., 2007). При этом примерно в 50 % случаев причиной бесплодия являются урологические заболевания, которые доста-

точно эффективно лечатся. Речь идет о таких заболеваниях, как варикоцеле, ЗППП и инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимоорхиты). Инфекции сопровождаются повышением уровня антиспермальных антител, которые являются причиной иммунологического бесплодия.

Во всех случаях мужского бесплодия необходимо постараться найти его причину. Основные причины мужского бесплодия приведены в табл. 8.1. Достаточно часто найти причину не удается, тогда говорят об идиопатическом бесплодии.

Варикоцеле — варикозное расширение вен лозовидного сплетения мошонки (рис. 8.2). Встречается в популяции мужчин молодого возраста примерно в 0,5–10 % случаев, однако частота его выявления при бесплодии достигает 40 %. Левостороннее идиопатическое варикоцеле встречается в 80 % случаев, правостороннее и двустороннее — примерно в 10 % случаев каждое (рис. 8.3).

148

Лечит болезнь врач, но излечивает природа.

Гиппократ (460–377 гг. до н.э.)

IX Гинекомастия у мужчин

Гинекомастией называется увеличение молочных желез у мужчин (рис. 9.1). По данным различных исследователей, распространенность гинекомастии составляет 17 %

уюношей до 19 лет, 41 % у мужчин в возрасте 41–44 года и достигает 57 % у мужчин в возрасте 45–59 лет.

Таким образом, можно сделать вывод об увеличении распространенности гинекомастии

умужчин старшей возрастной группы, что связывают с ВАД и нарушением соотношения «андрогены/эстрогены» в сторону относительного повышения содержания в крови эстрогенов.

Классификация гинекомастии

Истинная гинекомастия — увеличение молочных желез за счет гиперплазии железистой ткани.

Ложная гинекомастия (адипозомастия, или липомастия) — вариант псевдогинекомастии, когда молочная железа увеличивается за счет отложения жировой ткани.

170

Гинекомастия у мужчин

Рис. 9.1. Двусторонняя истинная гинекомастия у подростка с ожирением

От ложной гинекомастии следует				кация степени выраженности гинеко-
отличать псевдогинекомастию —				мастии по Таннеру (табл. 9.1).
увеличение		молочных	желез при	Гинекомастия может быть физиоло-
новообразованиях.				гической (в определенные возрастные
Гинекомастия может быть симме-				периоды жизни мужчины) и патоло-
тричной,	двусторонней		(изменение	гической. Физиологическая гинеко-
двух молочных желез), и ассиме-				мастия — это транзиторное состояние,
тричной,	односторонней		(изменение	в большинстве случаев не требующее
одной молочной железы). Имеются				лечения и проходящее спонтанно с
данные,	свидетельствующие о более			течением времени (гинекомастия ново-
частой встречаемости левосторонней				рожденных и пубертатного возраста).
гинекомастии.		При	клиническом	Патологическая гинекомастия	само-
обследовании пациента с гинекома-				стоятельно не проходит и требует
стией, помимо		установления самого		поиска причин ее возникновения.
факта ее наличия, необходимо оценить				Гинекомастия может быть клиниче-
степень ее выраженности. Для этих				ским проявлением опухолевых забо-
целей широко применяется классифи-				леваний (например, опухоли	яичка),

171