Этиология и патогенез

Этиология болезни Пика, как и всей группы системных атрофических процессов, не установлена. Некоторые авторы относят болезнь Пика к наследственным заболеваниям [Sjogren Т., 1952], другие возражают против этой точки зрения [Jervis G. A., 1956; Ferraro A., 1959]. В подавляющем большинстве наблюдаемых Э. Я. Штернбергом (1967) случаев болезни Пика наследственная отягощенность не выявлена. В литературе описаны семейные случаи (в том числе подтвержденные патологоанатомически), причем вторичные случаи заболевания чаще наблюдались у сибсов, нежели у родственников, принадлежащих к разным поколениям. Накопления случаев сенильной деменции и болезни Альцгеймера в семьях больных с болезнью Пика не отмечено, хотя нередко встречались вторичные случаи других системных атрофии (церебеллярной атаксии, амиотрофического бокового склероза, хореи Гентингтона и др.).

Биологические аспекты патогенеза болезни Пика по сравнению с деменцией альцгеймеровского типа изучены значительно меньше. Однако, так же как и при этих заболеваниях, в настоящее время в развитии церебральной патологии при болезни Пика большое место отводится нарушениям генетических процессов на уровне клетки и обусловленным ими изменениям обменных процессов, в первую очередь синтеза белка. Считают, что развивающаяся в связи с этим недостаточность функции белков приводит к нарушениям обмена, транспорта микроэлементов и синтеза ферментов. При болезни Пика обнаружено повышенное содержание цинка в некоторых областях мозга, особенно в гиппокампе [Constantinidis J., 1977, 1980], с чем связывают изменение активности ряда важных металлозависимых ферментов (угольной ангидразы и др.), что в свою очередь может приводить к патологии энергетических процессов в клетке, изменению функции нейротрансмиттеров и рецепторов, проявлению токсического действия самого • микроэлемента с образованием типичных для болезни Пика внутриклеточных включений.

Дифференциальный диагноз

Дифференциально-диагностические трудности при болезни Пика возникают главным образом на инициальной стадии заболевания, когда клинические признаки слабоумия выражены слабо. Из-за локальной акцентуации этих проявлений признаки начальной лобной или лобно-височной атрофии приобретают сходство с другими (опухолевыми, травматическими и т. д.) формами локальной мозговой патологии.

Дифференциация болезни Пика и деменции альцгеймеровского типа на стадии клинически выраженных проявлений обычно не вызывает серьезных затруднений (см. раздел «Дифференциальный диагноз» при болезни Альцгеймера). Однако на начальных этапах этих атрофических процессов различить их нередко трудно или даже невозможно, например в случаях болезни Пика, дебютирующих амнестическими нарушениями, или в начальной стадии болезни Альцгеймера с ранним развитием аспонтанности.

При подкорковой локализации атрофического процесса, в частности при резкой выраженности амиостатического синдрома или гиперкинезов, клиническая картина болезни Пика приобретает сходство с болезнью Паркинсона или хореей Гентингтона.

Лечение. Эффективных способов терапии болезни Пика не существует. При выраженных психотических расстройствах показано очень осторожное применение нейролептических средств для достижения симптоматического эффекта.3 связи с выраженностью изменений личности и неправильным поведением больные относительно рано нуждаются в госпитализации.

Прогноз болезни неблагоприятный. Больные полностью нетрудоспособны, недееспособны и невменяемы.

Хорея Гентингтона.

Хорея Гентингтона (болезнь Гентингтона) —наследственное прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся развитием системного дегенеративно-атрофического процесса с преимущественным поражением стриарной системы мозга и менее тяжелым — новой коры, а также других подкорковых ядер.

Заболевание манифестирует в основном в среднем или (реже) пожилом возрасте, проявляется хореатическими (хореиформными) гиперкинезами, психопатоподобными и психотическими расстройствами и приводит к развитию своеобразной деменции. Известны случаи и раннего (до 20 лет) начала заболевания.

Хорея Гентингтона отличается от других первично дегенеративных ослабоумливающих процессов тем, что развертывание ее симптоматики может происходить в различной последовательности, хотя отдельные элементы клинических проявлений болезни в высокой мере типичны. Как правило, хореатический гиперкинез предшествует психотическим симптомам или интеллектуальному снижению, однако встречаются варианты заболевания с минимально выраженными хореатическими гиперкинезами даже на отдаленных этапах течения, что дало основание для употребления термина «болезнь Гентингтона» (МКБ-10, DSM-IV).

Краткий исторический очерк

Описание клинических проявлений болезни и указание на ее наследственный характер содержатся в работе норвежского врача Lund (цит. по Э Я. Штернбергу, 1967), а упоминания о «хронической хорее», «большой форме пляски св. Витта» относятся еще к первой половине XIX в Прогрессирующая наследственная хорея носит по праву имя Дж. Гентингтона, который в 1872 г не только дал полное описание клиники и течения заболевания, но и привел убедительные доказательства ее наследственной природы Используя наблюдения своего отца и деда, которые работали врачами в одном и том же районе, а также собственные данные, он сумел проследить доминантную передачу заболевания через 12 поколений одной семьи. Учение о хорее Гентингтона позднее интенсивно разрабатывали и невропатологи, и психиатры, и нейроморфологи, и генетики, о чем свидетельствует обширная литература, посвященная этой редкой нозологической форме В отечественной литературе, начиная с В. А. Муратова (1908), опубликован ряд обобщающих исследований по разным аспектам этой проблемы [Аносов Н. Н., 1960; Штернберг ЭЯ, 1967, 1977].

Распространенность

Оценка распространенности хореи Гентингтона сопряжена с серьезными трудностями, которые обусловлены малозаметным началом болезненных проявлений и сложностью разграничения конституциональных (т. е. преморбидных) особенностей от ранних симптомов заболевания (особенно в случаях с преобладанием психопатоподобных расстройств на начальном этапе болезни). Большинство исследователей оценивают показатели распространенности заболевания в пределах 4—8 человек на 100 000 населения [Morris J. C., 1996]. По данным разных авторов, частота хореи Гентингтона среди пациентов психиатрических стационаров колеблется в пределах 0,5—1 % [Штернберг Э. Я., 1967]. Распределение больных по полу соответствует соотношению мужчин и женщин в общем населении. Пик частоты заболевания приходится на период между 35—50 годами.

Клинические проявления

Трудности определения начала и, следовательно, продолжительности хореи Гентингтона нередко напоминают аналогичные трудности при шизофрении. Как и шизофрения, гентингтоновская хорея может развиваться на фоне столь выраженных преморбидных отклонений, что трудно определить, идет ли речь о постепенном, «вялом» развитии болезненного процесса или об особом преморбиде. С. Н. Давиденков (1932) отметил, что хорея Гентингтона обычно развивается «на почве нервного дефекта». F. Kehrer (1928, 1939) считал, что в большинстве случаев — по наблюдениям Э. Я. Штернберга (1967) в 60 %, а по данным Е. М. Hughes (1925) в 30 % —до возникновения явных расстройств наблюдаются отчетливые психопатические нарушения, задержка умственного развития или признаки моторной неполноценности (неповоротливость, неуклюжесть, разболтанность, недостаточная координация движений, плохой почерк и т. п.).

Средний возраст к началу клинически выраженного заболевания ниже, чем при других атрофических процессах, и равняется 44—47 годам [Штернберг Э. Я., 1967; Wendt G., 1972]. Среди атрофических заболеваний хорея Гентингтона обладает наибольшей продолжительностью — в среднем 12-15 лет [Штернберг Э. Я., 1967; Wendt G., 1960]. K. Diebold (1969) отмечал колебания длительности заболевания в очень широких пределах — от 1 года до 25 лет. Затяжные случаи наблюдали и другие авторы [Давиденков С. П., 1932; Sjogren Т., 1952].

В отличие от других атрофических процессов хорея Гентингтона не имеет единого стереотипа развития. Психические нарушения (личностные изменения, развитие деменции, психотические расстройства) могут возникать в разные сроки после появления хореатических гиперкинезов, развиваться одновременно с ними или (реже) предшествовать им. Генеалогические исследования показали, что эти различия в последовательном развитии симптоматики заболевания скорее всего генетически не детерминированы, поскольку в одних и тех же семьях могут встречаться различные стереотипы развития болезни.

Психопатические отклонения, наблюдающиеся, как правило, на начальных этапах заболевания, иногда задолго до выявления других клинических симптомов болезни, различны. Условно выделяют 3 основных типа личностных аномалий: 1) возбудимые, т. е. взрывчатые, злобные, стеничные; 2) истерические, т. е. капризные, склонные к театральному и демонстративному поведению, аффективно-лабильные; 3) замкнутые, аутичные, эмоционально холодные, т. е. шизоидные психопатические личности. В период развернутого заболевания, обычно уже в позднем возрасте, динамика этих инициальных психопатических изменений различна. Стеничные, эпилептоидные черты (возбудимость, взрывчатость и др.), как правило, резко заостряются, а истероформные проявления, наоборот, скорее сглаживаются. На более поздних этапах болезни стираются личностные особенности больных и развивается выраженное эмоциональное притупление с преобладанием благодушно-эйфорического настроения.

Деменция при хорее Гентингтона в отличие от других форм слабоумия при первично дегенеративных атрофических процессах имеет ряд клинических особенностей. Как уже отмечалось, заболевание прогрессирует сравнительно медленно. Кроме того, далеко не всегда слабоумие становится тотальным, иногда развитие деменции надолго приостанавливается. Эти особенности определяют относительную доброкачественность развития слабоумия при хорее Гентингтона. Некоторые больные могут долго или постоянно оставаться вне больницы и выполнять несложную, привычную работу. Даже в случаях далеко зашедшей деменции нередко сохраняется элементарная ауто- и аллопсихическая ориентировка.

Деменция при болезни Гентингтона отличается диссоциацией между долго сохраняющейся способностью обслуживать себя в домашней обстановке и явной интеллектуальной несостоятельностью в ситуациях, требующих продуктивной умственной работы (осмысление новых задач, понятийное мышление, обобщение, приобретение новых навыков и т. п.). Такое преимущественное поражение наиболее сложных и дифференцированных форм интеллектуальной деятельности напоминает клиническую картину начального слабоумия при болезни Пика. Характерной особенностью хореатической деменции является также выраженная неравномерность умственной работоспособности. В ее основе лежат грубые нарушения внимания и непостоянство установок больных, в результате чего они легко теряют направление и цели мыслительной деятельности. Мышление больных хореей Гентингтона производит впечатление «скачкообразного» в связи с постоянными изменениями направления. Эти особенности нарушения мышления дали основание некоторым зарубежным авторам [Kleist К., 1908, 1909; Hochheimer W., 1936] говорить о «хореатической деменции» как об особом клиническом типе слабоумия, при котором обнаруживается внешнее сходство между ходом мышления и гиперкинезами.

Однако отмеченные особенности характерны лишь для ранних этапов хореатического слабоумия. По мере прогрессирования заболевания усиливается общее оскудение психической деятельности, снижается, а затем и утрачивается психическая и речевая активность, наступает эмоциональное притупление, появляются нарушения запоминания и признаки разрушения запасов памяти, расстройства ориентировки и т. п. Иными словами, клиническая картина деменции постепенно приближается к тотальной, приобретая сходство с картиной деменции при других атрофических процессах. Однако в отличие от них конечный распад психической деятельности при хорее Гентингтона может быть весьма различным. Обычно не обнаруживается прямых корреляций между глубиной развивающегося слабоумия и выраженностью хореатических гиперкинезов. Нет также указаний на то, что распад психической деятельности находится под строгим генетическим контролем, поскольку в одной семье могут встречаться весьма различные по выраженности состояния слабоумия.

Деменция при хорее Гентингтона отличается также от других деменции отсутствием явных нарушений высших корковых функций, т. е. афатических, апрактических, агностических расстройств. Расстройства моторной речи, обычно резко выраженные, определяются в основном гиперкинезами речевой мускулатуры. Нередко встречаются, однако, и нарастающее оскудение речи, речевая аспонтанность и то своеобразное «нежелание» говорить, которое столь часто наблюдается при болезни Пика. Описаны также относительно легкие амнестически-афатические симптомы.

Хорее Гентингтона свойственна обратная зависимость между прогредиентностью и скоростью развития деменции, с одной стороны, и частотой и клинической выраженностью возникающих при этих заболеваниях психотических расстройств — с другой. При хорее Гентингтона, наименее прогредиентной по сравнению с другими атрофическими процессами, психотические синдромы встречаются наиболее часто.

Психотические расстройства, по данным Э. Я. Штернберга (1967), наблюдались в 60 % случаев хореи Гентингтона, в 43,5 % от общего числа больных при болезни Альцгеймера и только в 11 % случаев при болезни Пика.

На ранних стадиях заболевания, а иногда еще до появления гиперкинезов, наблюдаются преимущественно реактивные расстройства, имеющие в зависимости от преморбидных особенностей больных истерическую, псевдодементную или дисфорическую окраску. Для инициального этапа болезни характерны также особые депрессивные состояния: мрачно-угрюмые, ипохондрические, дисфорически-раздражительные или вялоапатические. В первые годы заболевания относительно часто встречаются и бредовые расстройства, в том числе слабо систематизированные и мало разработанные паранойяльные бредовые идеи ревности, преследования или отравления. При этом в отличие, например, от бредовых психозов при сенильной деменции идеи ущерба наблюдаются очень редко.

На более поздних этапах заболевания возникают иногда экспансивные бредовые расстройства, например параличеподобный нелепый бред величия. В отдельных случаях возможны переходы одних бредовых расстройств в другие, в частности бреда ревности в бред величия. Относительно редко встречаются галлюцинаторные эпизоды (рудиментарные вербальные галлюцинозы), галлюцинаторно-параноидные и парафренные состояния. Но мнению Э. Я. Штернберга, особый интерес представляют некоторые виды галлюцинаторных расстройств, возможно, связанные с локализацией патологического процесса в подкорковой области. К ним относятся случаи тактильного галлюциноза и сложных тактильно-висцеральных галлюцинозов с мучительными, эмоционально крайне отрицательно окрашенными болевыми ощущениями, которые носят «гиперпатический» (по В. А. Гиляровскому) характер и тем самым напоминают таламические боли. Острые психозы экзогенного типа при хорее Гентингтона не описаны.

Неврологические расстройства при хорее Гентингтона чаще всего исчерпываются генерализованными хореатическими гиперкинезами. Они имеют следующие особенности: относительно медленный темп хореатических подергиваний со сравнительно небольшой амплитудой и относительно продолжительными интервалами; включение торсионных и атетоидных движений и относительно малую выраженность мышечной гипотонии.

Хореатические гиперкинезы развиваются постепенно и прогрессируют довольно медленно, поэтому больные нередко еще в течение ряда лет после начала гиперкинеза могут продолжать физическую работу. Благодаря медленному развитию хореатического гиперкинеза у больных возникают компенсаторные механизмы, что позволяет им даже при большой интенсивности гиперкинезов сохранять возможность выполнения целенаправленных движений: в ограниченных пределах они способны себя обслуживать, самостоятельно едят, ходят, несмотря на резкие нарушения походки, и не падают. В некоторых случаях гиперкинезы выражены преимущественно в лицевой мускулатуре, что приводит к постоянному гримасничанию (больные непрерывно морщат лоб, зажмуривают глаза, вытягивают губы, высовывают язык и т. д.). Особенно выраженными бывают артикуляционные нарушения речи, они являются наиболее постоянными и тяжелыми симптомами хореатического гиперкинеза. При этом у больных наблюдается полная безучастность к гиперкинезам, они не обращают на них внимания, а иногда даже отрицают их наличие, проявляя своеобразную анозогнозию.

Наряду с вышеописанными клинически выраженными формами заболевания в семьях больных гентингтоновской хореей нередко наблюдаются варианты болезни с рудиментарными психопатологическими и неврологическими проявлениями (так называемые абортивные формы). К ним относятся: 1) неврологические варианты, обычно рано манифестирующие, с преобладанием акинетически-гипертонического (как при болезни Вильсона) синдрома; 2) формы с типичными гиперкинезами, но с минимально выраженными психотическими изменениями, в частности без развития выраженной деменции; 3) формы с преобладанием психических расстройств в форме деменции или психопатических изменений и с рудиментарными гиперкинезами («хореопаты», по F. Kehrer, 1939, 1940); 4) так называемые стационарные формы, при которых, несмотря на более или менее развернутую симптоматику, заболевание затягивается на десятилетия, не достигая конечной стадии (больные умирают в старости от интеркуррентных болезней).

Однако в большинстве случаев хореи Гентингтона отмечается неуклонная прогредиентность болезненного процесса, которая приводит больных к смерти в состоянии тотальной деменции и маразма. В терминальной стадии хореатические гиперкинезы, как правило, уменьшаются или прекращаются.

Параклинические исследования

Нейропсихологическое исследование. При нейропсихологическом исследовании даже на относительно ранней стадии болезни больные обнаруживают характерные нарушения познавательной деятельности: неустойчивость внимания, повышенную отвлекаемость, непостоянство установок и невозможность удерживания цели интеллектуальной работы, а также выраженную неравномерность результатов. В дальнейшем на первый план все более выступают дефекты понятийного мышления, снижение уровня обобщений и суждений. Выявляются также оскудение интеллектуальной деятельности и речи, аспонтанность, признаки амнестической афазии, нарушения чтения, последние в большей мере связаны с грубыми нарушениями внимания, программирования и контроля за выполнением деятельности, нежели с собственно алексией.

Нейрофизиологические исследования. Изменения биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ) при хорее Гентингтона на более раннем этапе болезни отличаются неоднородностью. Чаще всего наблюдается преобладание медленноволновой активности в теменных и отчасти в лобных отделах коры. Наряду с очаговыми изменениями регистрируются единичные повсеместные вспышки острых волн. В дальнейшем региональные различия исчезают, преобладают фрагментарный -ритм и низкоамплитудная медленноволновая активность.

Этиология и патогенез

Установлен не только наследственный характер заболевания, но и аутосомно-доминантный тип наследования. Выявлен также ответственный за развитие болезни генетический дефект, локализованный на хромосоме 4 [Andrew S. E., Hayden M. R., 1995]. Наибольшую диагностическую значимость имеет обнаружение специфического генетического маркера — CAG тринуклеотидного повтора на хромосоме 4. Однако механизм действия гена, вызывающего биологический процесс, лежащий в основе заболевания, остается невыясненным [Brandt J. et al., 1996]. Описаны и «ненаследственные» случаи хореи Гентингтона, не отличающиеся от подавляющего большинства наблюдений ни по клиническим, ни по нейроморфологическим признакам. Однако G. Wendt, D. Drohm (1972) после специального репрезентативного генетического исследования пришли к выводу, что такие «ненаследственные» случаи объясняются скорее дефектами исследования.

Дифференциальный диагноз

Распознавание типичных случаев заболевания с гиперкинезами и описанными психическими изменениями трудностей не представляет, особенно при имеющихся сведениях о соответствующей наследственной отягощенное™. Диагностические трудности возникают главным образом в отношении абортивных форм и атипичных вариантов заболевания. Основное значение для их диагностики имеют генеалогические данные, а также присутствие маловыраженных аномалий моторики, психопатологических отклонений или признаков психоорганического снижения.

В редких случаях приходится отграничивать это заболевание от сосудистых поражений головного мозга, сопровождающихся гиперкинезами. В их клинической картине хореатические гиперкинезы обычно бывают односторонними или неравномерными и часто сочетаются с пирамидными неврологическими симптомами и типичными для церебральных сосудистых заболеваний психопатологическими расстройствами. Кроме того, встречаются случаи так называемой сенильной хореи, т. е. вариантов сенильной деменции с подкорковой локализацией сенильно-атрофических изменений, при которых требуется дифференцирование с хореей Гентингтона. Однако при сенильной хорее гиперкинезы развиваются, как правило, на фоне типичной картины деменции альцгеймеровского типа.

Лечение и организация помощи больным

Лечение хореи Гентингтона проводится главным образом с помощью различных нейролептических средств, блокирующих дофаминергические рецепторы (производные фенотиазина и бутирофенонов) или уменьшающие содержание дофамина в тканях (резерпин). Резерпин (0,75—1,5 мг/сут), этаперазин (до 60 мг/сут), трифтазин (до 30—50 мг/сут) и другие препараты сходного действия заметно уменьшают гиперкинезы. В части случаев сглаживаются также аффективная напряженность и психопатические нарушения поведения. При психотических расстройствах показано применение аминазина. Однако терапевтический эффект бывает обычно временным; в дальнейшем, даже при длительном поддерживающем лечении, существенного улучшения не наступает. Применяют также препараты, нарушающие образование дофамина (метилдофа).

Предпринимаются попытки хирургического лечения. После стереотаксических операций гиперкинезы нередко уменьшаются или прекращаются, но в связи с обычно тяжелыми и прогрессирующими психическими изменениями этот метод вряд ли может найти широкое применение.

Возможности трудовой терапии ограничены в связи с неврологическими расстройствами.

Больные могут лечиться не только в психиатрических, но и в неврологических стационарах (при маловыраженных психических расстройствах). В профилактике заболевания определенное место занимает медико-генетическое консультирование.

Трудовая и судебно-психиатрическая экспертиза. Больные хореей Гентингтона в большинстве случаев нетрудоспособны. Степень нетрудоспособности определяется стадией болезни и выраженностью неврологических и психических нарушений. При развернутой клинической картине заболевания обычно определяется инвалидность I группы.

Больные гентингтоновской хореей нередко совершают правонарушения, что обусловлено выраженными психопатическими изменениями. При развернутом заболевании или достаточных указаниях на его начало больные невменяемы и недееспособны. Экспертные трудности возникают при обследовании психопатических личностей, происходящих из семей с наследственной отягощенностью хореей Гентингтона, не без признаков манифестного заболевания («хореопаты»). В таких случаях решение судебно-психиатрических вопросов должно быть индивидуальным и зависит от выраженности психопатических аномалий.

Прогноз. Поскольку в основе заболевания лежит прогрессирующий атрофический процесс, то прогноз в целом неблагоприятный. Однако в связи с малой прогредиентностью, возможностью относительной временной стабилизации болезненного процесса, существованием абортивных форм прогноз следует рассматривать индивидуально.

Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич, идиопатический паркинсонизм) — дегенеративно-атрофическое заболевание экстрапирамидной системы головного мозга, манифестирующее преимущественно в пожилом и старческом возрасте и проявляющееся преимущественно экстрапирамидными нарушениями (тремор, мышечная ригидность и гипокинезия), а также различными психическими расстройствами (изменения личности, депрессия, деменция и др.).

Заболевание названо по имени врача Джеймса Паркинсона, впервые описавшего его в 1817 г. под названием «дрожательный паралич». Сам Паркинсон считал, что симптомы заболевания связаны с органическим поражением нижних отделов ствола головного мозга и шейного отдела спинного мозга, полагая, что при этом «чувство и интеллект не страдают» Лишь позднее J. M. Charcon (1880) отметил наряду с двигательными расстройствами нарушение психических способностей и утрату памяти (цит. по S. J. Huber, J. L. Cummings, 1992).

Современные представления о нейроанатомии заболевания связаны с работами К. П. Третьякова (1919), детально описавшего морфологический субстрат заболевания, в котором главная роль отводилась дегенерации нейронов черной субстанции. Позднее были описаны дегенеративные изменения в полосатом теле, голубом пятне и других подкорковых структурах, а также в коре головного мозга.

Распространенность

Болезнь Паркинсона относится к числу наиболее распространенных неврологических расстройств. Ее частота в населении, по данным разных авторов, колеблется в диапазоне от 0,08 до 0,2 % [Mayeux R. et al, 1992]. Установлено, что частота деменции среди пациентов с болезнью Паркинсона значительно выше, чем в популяции того же возраста. В частности, по данным R. L. Sutcliffe и соавт. (1985), у И % таких больных обнаруживаются симптомы деменции, а частота когнитивных нарушений различной тяжести колеблется от 4 до 93 % [Huber S. J., Cummings J. L., 1992].

Мужчины страдают болезнью Паркинсона в 2 раза чаще, чем женщины [Doshay L. J., 1960].

Клинические проявления

Возраст начала болезни Паркинсона колеблется от 45 до 70 лет, однако чаще всего заболевание манифестирует в 50—65 лет.

Клиническая картина болезни Паркинсона складывается из триады основных симптомов, которые характеризуют свойственные этому заболеванию двигательные нарушения. К основным (облигатным) симптомам относятся тремор, мышечная ригидность и гипокинезия, различная степень выраженности которых определяет форму синдрома паркинсонизма (акинетическую, акинетико-ригидную, ригидно-дрожательную и дрожательную).

Облигатными симптомами заболевания считают также вегетативные нарушения (парасимпатической направленности), которые могут иметь характер перманентных или пароксизмальных расстройств. К числу обязательных болезненных проявлений принадлежат и изменения личности, определяющиеся прежде всего нарушениями в эмоционально-мотивационной сфере (обеднение побуждений, снижение активности, обеднение эмоциональных реакций, замкнутость, эгоцентричность, склонность к депрессивно-ипохондрическим формам реагирования), которые могут сопровождать уже начальный этап развития болезни.

Психопатологические расстройства при болезни Паркинсона возникают примерно у 50—60 % больных. Наиболее часто наблюдаются депрессивные состояния различной степени выраженности, обычно неглубокие, нередко психогенно окрашенные. Но возможны и более тяжелые депрессии, в том числе с суицидальными тенденциями. Примерно у 12 % больных депрессивные симптомы предшествуют дебюту двигательных нарушений. Депрессии чаще обнаруживаются у женщин [Celesia G. G., Wannamaker W., 1972]. В настоящее время полагают, что депрессия при болезни Паркинсона имеет не только психогенный характер, но непосредственно патогенетически связана с дефицитом моноаминов — дофамина и норадреналина [McClure D. J., 1991].

Иногда наблюдаются рудиментарные бредовые расстройства с характерным для лиц позднего возраста содержанием (бредовые идеи ущерба и мелкого преследования). На поздних стадиях заболевания нередко возникают острые психотические эпизоды: состояния спутанности с возбуждением, делирий, а также галлюцинозы (зрительные и тактильные). Весьма характерны висцеральные галлюцинозы с мучительной гиперпатической окраской. Полагают, что причиной психотических расстройств экзогенно-органического типа чаще всего является лекарственная интоксикация в связи с применением антипаркинсонических средств, в частности L-ДОФА [Celesia G. G., Wannamaker W., 1972, 1976].

Признаки явного когнитивного дефицита обнаруживаются у 14—53 % больных [Pollock M, Hornabrook R. W., 1966; Selby G., 1968]. При использовании более строгих диагностических критериев (например, DSM-IIIR) частота деменции при болезни Паркинсона составляет 15—25 % [Артемьев Д. В., Глозман Ж. М., 1995]. Когнитивные расстройства в виде нарушения скорости, устойчивости и избирательности психических процессов выявляются у всех пациентов. У пожилых лиц указанные особенности психических процессов значительно более выражены, что приводит к вторичным дефектам памяти, праксиса и оптико-пространственной деятельности.

При выраженной церебральной атрофии, как правило, на поздних стадиях заболевания, у пожилых больных наблюдаются не только признаки вторичных корковых дисфункций, обусловленные нарушениями регуляторных факторов (т. е. подкорковыми механизмами), но и проявления первичной дефицитарности корковых функций [Артемьев Д. В., 1996]. Признаки синдрома деменции у таких больных напоминают деменцию альцгеймеровского типа, однако нарушения вербальной памяти, а также запоминания, воспроизведение моторных навыков и выполнение оптико-пространственных задач у дементных больных с болезнью Паркинсона достигают большей тяжести, чем в случае аналогичной тяжести слабоумия при болезни Альцгеймера [Sullivan E. V. et al., 1989; Pillon В. et al., 1991; Owen A. M. et al., 1992]. Попытки установить с помощью проспективных исследований корреляции между выраженностью моторных нарушений и риском развития когнитивного дефицита привели к выводу о том, что билатеральная представленность моторных нарушений уже на раннем этапе заболевания, а также более высокая степень замедления движений рук являются факторами риска развития в дальнейшем отчетливого мнестико-интеллектуального снижения [Viitanen M. et al., 1994].

Этиология и патогенез

Болезнь Паркинсона относится к наследственным заболеваниям с невысокой пенетрантностью (25 %) и передается по аутосомно-доминантному типу. Большинство авторов признают ее принадлежность к системным дегенеративно-атрофическим заболеваниям головного мозга. Описаны семьи, в которых, кроме болезни Паркинсона, встречались другие формы системных атрофии (болезнь Пика, хорея Гентингтона и др.). Установлено также, что родственники первой степени родства пробандов, страдающих болезнью Альцгеймера, имеют приблизительно втрое более высокий риск заболевания болезнью Паркинсона по сравнению с общей популяцией [Marder К. et al., 1990], что свидетельствует, по мнению авторов, о возможной общей генетической этиологии (по крайней мере части случаев) болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера.

Основная роль в генезе симптомов болезни Паркинсона принадлежит нарушениям функций дофаминергических систем мозга, связанным с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции, гибель которых влечет за собой ряд биохимических и нейродинамических эффектов как в нисходящих, так и в восходящих проекциях черной субстанции. В черной субстанции расположены тела нейронов, аксоны которых, составляющие нигростриарный путь, проходят через ножки мозга, внутреннюю капсулу и оканчиваются в неостриатуме в виде широкого сплетения терминальных микровезикул с высоким содержанием дофамина. Именно этот путь является определяющим для формирования синдрома паркинсонизма. Полагают, однако, что патогенетические механизмы болезни Паркинсона не исчерпываются дефицитарностью дофаминергической системы.

Современные представления о биохимических основах заболевания опираются на признание сложного характера медиаторных нарушений. На основе этих представлений предложена концепция, согласно которой при паркинсонизме нарушается равновесие между двумя сложными системами: системой серотонин — гистамин, с одной стороны, и системой дофамин — ацетилхолин — с другой [Вейн A. M. и др., 1981]. Первая биохимическая система, по мнению A. Barbeau (1962), ответственна за возникновение тремора, вторая — за формирование гипокинезии и ригидности. В патологический процесс могут вовлекаться и другие биохимические системы, в частности серотонинергическая и ГАМКергическая. Локализация основных морфологических и нейрохимических нарушений на уровне стволовых образований, где сосредоточены важные структуры неспецифических интегративных систем мозга (в частности, активирующая ретикулярная система), лежит в основе не только основных составляющих триады синдрома паркинсонизма (тремор, ригидность и гипокинезия), но и многообразия наблюдаемых при этом заболевании психических и неврологических нарушений.

Деменция при болезни Паркинсона связана, по мнению К. А. Jellinger и соавт. (1993), с полиструктурными мозговыми повреждениями — дефектами различных нейрональных субкортико-кортикальных структур и вызванной их повреждением нейротрансмиттерной недостаточностью: дофаминергической (повреждение substantia nigra), норадренергической (locus ceruleus), серотонинергической (dorsal raphe nuclei) и холинергической (nucleus basalis of Meynert) систем в сочетании с патологией альцгеймеровского типа в корковых и/или лимбических структурах. Установлено, что утрата нейронов в норадренергических и серотонинергических ядрах более выражена у дементных больных с болезнью Паркинсона по сравнению с пациентами без признаков деменции [Jellinger K. A., 1990, 1991]. Полагают, однако, что повреждения этих и других подкорковых систем недостаточно для развития деменции. Только присоединение повреждений кортикальных структур альцгеймеровского типа (или типа Lewy bodies патологии) достаточной интенсивности приводит при болезни Паркинсона к развитию слабоумия [Jellinger К. A., Bancher С., 1994].

Дифференциальный диагноз

При полной триаде основных симптомов диагностика болезни Паркинсона обычно не вызывает затруднений. На различных стадиях заболевания клиническая картина двигательных расстройств нередко исчерпывается каким-либо одним из проявлений триады. В связи с этим диагноз психических нарушений (особенно депрессии и личностных изменений), возникающих на начальном этапе болезни, может вызывать серьезные трудности.

Гипокинезию — основное проявление акинетической формы паркинсонизма необходимо дифференцировать от различных форм депрессий (заторможенной, апатической). Необходимо помнить, что выявление депрессивного состояния еще не позволяет исключить болезнь Паркинсона, ибо депрессивные симптомы при этом заболевании могут быть предшественниками двигательных расстройств. При диагностике начальных проявлений дрожательной формы болезни Паркинсона необходимо учитывать возможность появления тремора и при других неврологических и психических заболеваниях, например при эссенциальном треморе, в структуре неврологических состояний и т. д. Болезнь Паркинсона необходимо отграничивать от проявлений синдрома паркинсонизма иной этиологии: чаще всего атеросклеротического, лекарственного (особенно нейролептического), постэнцефалитического и др.

К числу неврологических заболеваний, которые необходимо иметь в виду при диагностике болезни Паркинсона, относятся следующие: синдром Шая—Дрейджера (акинетико-ригидный синдром в сочетании с ортостатической гипотензией, ангидрозом, атонией мочевого пузыря); эссенциальный тремор (моносимптомное доброкачественное, часто семейное заболевание с преобладанием тремора в верхней половине тела — голове и руках); гепатолентикулярная дегенерация, ранние проявления которой могут исчерпываться акинетико-ригидным синдромом, однако заболевание возникает в молодом (до 30 лет) возрасте, часто отмечаются проявления геморрагического синдрома, желудочно-кишечные расстройства, эйфория (для уточнения диагноза необходимы исследование медно-белкового обмена и офтальмоскопическое исследование); артериосклеротическая мышечная ригидность Фёрстера (выраженная быстро прогрессирующая мышечная ригидность — «окоченение» при малой выраженности или отсутствии тремора), для которой характерно быстрое присоединение деменции с тяжелыми вегетативно-дистрофическими изменениями и кахексией; прогрессирующий супрануклеарный паралич (сочетание офтальмоплегии, псевдобульбарного паралича и акинетико-ригидного синдрома с быстрым прогрессированием заболевания и возможным присоединением умеренно выраженной деменции); оливо-понто-церебеллярная дегенерация (сочетание мозжечковой симптоматики в виде нарушений походки, скандированной речи с акинетико-ригидным синдромом и тремором, а также с эйфорией и снижением интеллекта); прогрессирующая паллидарная атрофия (начинается в юношеском возрасте с ригидности в ногах и медленно прогрессирует, помимо тяжелой ригидности, наблюдаются разнообразные распространенные гиперкинезы, на поздних стадиях — генерализованная ригидность, контрактуры, псевдобульбарные симптомы); стрионигральная дегенерация, дифференциальный диагноз с которой очень сложен из-за большого сходства клинических проявлений (верификация диагноза возможна только с помощью аутопсии). При синдроме деменции в случае болезни Паркинсона требуется дифференциация с другими первично-дегенеративными заболеваниями головного мозга, которые описаны в данной главе.

Лечение и организация помощи больным

Лечение болезни Паркинсона комплексное. Ведущей является лекарственная терапия L-ДОФА и содержащими ее препаратами (мадопар, синемет, наком), уменьшающими дефицит дофамина, лежащий в основе двигательных нарушений, а также отчасти — и депрессивных расстройств, когнитивного дефицита и личностных изменений. Поскольку нарушение баланса между дофаминергической и холинергической системами вносит существенный вклад в патогенез основных проявлений болезни Паркинсона, препараты L-ДОФА обычно комбинируют с препаратами антихолинергического действия: мидантаном (амантадин), акинетоном (бипериден), паркопаном, циклодолом и др.

В качестве дополнительной используется общеукрепляющая терапия. Имеются данные об успешном применении бромокриптина, парлодела и других средств, непосредственно стимулирующих дофаминовые рецепторы, а также блокаторов МАО-В оксидазы (селегилин, юмекс, когнитин), которые способствуют повышению уровня дофамина в головном мозге за счет уменьшения его биотрансформации.

Для лечения депрессивных состояний у пациентов с болезнью Паркинсона нередко бывает достаточно назначения препаратов L-ДОФА. Последние могут служить также средством профилактики депрессивных расстройств.

Необходимо помнить о возможности психотических побочных эффектов антипаркинсонических средств: спутанности сознания, делирия, галлюцинозов, психомоторного возбуждения со страхом, гипоманиакальных состояний и т. п. Такие явления чаще всего возникают в первую неделю применения L-ДОФА-содержащих препаратов, но возможны и на поздних этапах терапии. Особенно предрасположены к таким осложнениям больные с психоорганическими расстройствами, поэтому при назначении этих препаратов требуются тщательная оценка психического состояния пациента и постепенное наращивание доз. При возникновении психотических расстройств целесообразно применять наряду с постепенным уменьшением доз (вплоть до полной отмены) антипаркинсонических средств и дезинтоксикационной терапией небольшие дозы нейролептиков, избегая назначения препаратов, вызывающих явления паркинсонизма.

На начальных этапах болезни у пожилых больных рекомендуется применение комбинированной терапии блокаторами МАО--оксидазы и антиоксидантами, что позволяет добиться стабилизации состояния без назначения L-ДОФА-содержащих средств

Хирургическое (стереотаксическое) лечение болезни Паркинсона проводят преимущественно у пациентов молодого и среднего возраста.

Лечение больных с нерезко выраженными психическими нарушениями осуществляется в стационарах неврологического профиля. Пациентов с психотическими расстройствами госпитализируют в психиатрический стационар. В случаях болезни Паркинсона больные нуждаются в лечении у невропатолога, а при наличии психотических расстройств — в наблюдении психоневрологического диспансера.

Трудовая и судебно-психиатрическая экспертиза. Экспертное заключение при болезни Паркинсона определяется как наличием психических расстройств, так и собственно неврологическими проявлениями болезни. На стадии выраженного заболевания больные нетрудоспособны. Решение судебно-психиатрических вопросов зависит от выраженности и индивидуальных особенностей психических расстройств.

Прогноз в большинстве случаев (за исключением пациентов с синдромом деменции) определяется не психическими нарушениями, а тяжестью неврологических расстройств и прогредиентностью заболевания.