Глава 3.

Особые формы психозов позднего возраста.

Особые формы психозов позднего возраста — группа психических заболеваний, в развитии которых большая роль принадлежит эндогенно-органическим (инволюционным) процессам, во многом определяющим патогенетически значимые реакции на внешние воздействия и соответственно особенности возникновения этих, психозов и их клинических проявлений — сходство с экзогенными типами реакций.

Положение рассматриваемых психозов в современных систематиках различно и во многом зависит от нозологических представлений психиатров разных школ, придающих большее значение органическому фактору или экзогениям в их происхождении. В МКБ-10 они входят в раздел FO — «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики от F06.0 — F06.9)¹.

В этой группе психозов принято выделять острые психозы ихронические галлюцинозы.

Учитывая определенную патогенетическую близость особых форм психозов позднего возраста к первичным атрофическим (дегенеративным) расстройствам и сосудистым психическим заболеваниям, а также необходимость большей адаптации отечественной классификации в МКБ-10, составители настоящего руководства сочли более правильным отнесение рассматриваемых в этой главе психозов, а также сосудистых заболеваний головного мозга (глава 4) к эндогенно-органическим психическим заболеваниям

Острые психозы

Острые психозы в литературе обозначаются как «экзогенно-органические психозы», «состояния спутанности» (confusional states), «острый мозговой синдром» (acute brain syndrome), «острые состояния спутанности» (akute Verwirrtheitszustande). Эти определения свидетельствуют о том, что практическое отграничение психозов от острых психотических эпизодов при хронических органических заболеваниях позднего возраста нередко сопряжено со значительными трудностями, тем более что острые психозы особенно часто возникают на фоне начального органического процесса. В большинстве случаев эти психозы существенно отличаются от острых экзогенных психозов более раннего возраста не только условиями возникновения, но и клиническими проявлениями. Их важно знать, так как при них возможны и высокая смертность, и полное выздоровление. Здесь необходимы особенно тщательная диагностика и правильная терапевтическая тактика.

Распространенность

Частота острых психозов среди всех психических заболеваний позднего возраста, по данным литературы, колеблется в значительных пределах — от 4 до 20 %. Однако эти цифры вряд ли можно считать достоверными, поскольку они целиком зависят от того, какие клинические формы тот или другой автор причислял к этой группе, а также от изученного контингента больных (больные психиатрических или общесоматических больниц).

Вполне вероятно, что более частому возникновению экзогенных психозов в старости способствуют не только те или иные инволюционные (органические) мозговые изменения, но и такие характерные для позднего возраста факторы, как накопление и сосуществование (по И. В. Давыдовскому, 1966) различных соматических болезней, снижение сопротивляемости организма соматическим вредностям

Клинические проявления

Острые психозы в позднем возрасте отличаются некоторыми общими клиническими особенностями, обусловленными влиянием возрастного фактора, который нивелирует нозологические различия, свойственные острым психозам более ранних возрастных периодов. Возникающие при острых психозах позднего возраста клинические картины характерны для экзогенного типа реакций, но они, как правило, в той или другой степени утрачивают свой четкий синдромальный профиль. Лишь изредка наблюдаются развернутые и типичные синдромы делирия, аменции, сумеречных состояний и т. п. В большинстве случаев картина психоза включает элементы различных синдромов экзогенного типа, преобладают фрагментарные, диссоциированные и рудиментарные клинические картины. А. В. Снежневский (1949) считал, что предложенное M. Bleuler (1966) обобщенное обозначение этих острых экзогенно-органических психозов нейтральным термином «состояния спутанности» не лишено клинического обоснования.

Клинические особенности возникающих в позднем возрасте острых психозов зависят прежде всего от состояния мозговой деятельности, на фоне которого они развиваются. Чем отчетливее выражены предшествующие острому психозу психоорганические изменения, тем более редуцированную, рудиментарную форму приобретают экзогенные психотические синдромы. Если, например, острый психоз, вызванный дополнительными вредностями, развивается на фоне отчетливого психоорганического снижения, то его клинические проявления могут ограничиваться временным усилением ночного беспокойства или амнестической дезориентировки.

Наблюдающаяся в старости особая возрастная окраска экзогенных психозов нередко придает им значительное сходство с острыми психотическими расстройствами при сенильной или сосудистой деменции. Отмечаются, например, те же признаки ночной суетливости со «сборами в дорогу» и амнестической дезориентировки с элементами сдвига ситуации в прошлое, а также особой деловитой активностью, которые считают характерными для старческого делирия или псевдоделирия.

В результате свойственных старческому возрасту особых констелляций патогенетических факторов могут развиваться и особые синдромальные картины острых психозов, встречающиеся лишь изредка у более молодых людей. К ним относятся, например, сравнительно «чистые», т. е. протекающие при ясном сознании и без бредовых расстройств галлюцинозы, в частности зрительные [Reimer F., 1970].

Необходимо отметить и некоторые общие особенности острых экзогенно-органических психозов в старческом возрасте. В отличие от острых экзогенных психозов более раннего возраста наблюдаются преимущественно кратковременные, транзиторные психотические расстройства, нередко многократно повторяющиеся. Существует отчетливая зависимость между возникновением эпизодов психоза и характерными для позднего возраста нарушениями сна и ритма чередования сна и бодрствования.

Однако общевозрастные изменения клинической картины острых психозов позднего возраста необязательны. Г. П. Поппе (1966) отмечал, что в старости возможны и более типичные для экзогенного типа реакций клинические картины, в первую очередь делириозные. Этот же автор указал на то, что возрастные атипии клинической картины острых психозов возрастают не всегда строго параллельно увеличению возраста манифестации психоза. В целом, однако, сенильноподобные видоизменения клинической картины острых психозов с увеличением возраста больных в период манифестации болезни становятся более выраженными и частыми [Галабаева Д. М., 1973]. Наблюдения многих авторов [Поппе Г. К., 1966; Штернберг Э. Я., 1970; Галабаева Д. М., 1973] указывают на то, что экзогенные психозы могут развиваться даже в глубокой старости, т. е. у лиц старше 80 лет.

В обобщенном виде особенности острых экзогенно-органических психозов старости состоят в более редком развитии кататоно- и маниаформных компонентов двигательного возбуждения, сравнительно малой выраженности аффекта страха и галлюцинаторных расстройств, известной монотонности клинической картины при наступающем обычно вечером или ночью обострении психических расстройств, преобладании сенильных черт амнестической дезориентировки (элементы «сдвига в прошлое» и «сенильной деловитости») и возрастной тематики бредовых высказываний (идеи ущерба, ограбления, разорения и обнищания и т. п.). Еще В. В. Срезневский (1940) отмечал патопластическую сенильноподобную окраску даже при сравнительно благоприятно развивающихся экзогенных психозах позднего возраста, которые создают впечатление начинающейся деменции в связи с преобладанием грубых нарушений памяти и выраженности амнестической дезориентировки, скудости и однообразия делириозных переживаний. Позднее такие же наблюдения описывали зарубежные психиатры. Известный немецкий психиатр W. Poldinger (1971) выделял среди психозов спутанности старческого возраста особые «состояния амнестической спутанности». Английские психиатры [Roth М, 1952, 1959; Post F., 1955, 1965; Mayer-Gross W., Slater E., Roth M., 1960] описывали внутри группы острых психозов позднего возраста особые «дисмнестические синдромы» и «состояния, приближающиеся к клинической картине сенильной деменции». Французские психиатры [Wertheimer J., Schwed P., 1972] различали в позднем возрасте «простые состояния спутанности» с сенильноподобной клинической картиной и преобладанием амнестических нарушений (преимущественно «церебрально обусловленные») и сложные состояния «онирической спутанности» (etats confuso-oniriques), близкие к экзогенным психозам более раннего возраста. Двигательное беспокойство при острых экзогенно-органических психозах позднего возраста также отличается определенными особенностями своих проявлений и динамики. Близкое к сенильной деловитости и старческому «бреду занятия» двигательное беспокойство на раннем этапе заболевания в дальнейшем может переходить во все более однообразные, лишенные целенаправленности движения и, наконец, в интеративное беспокойство, состоящее из стереотипных фрагментов движений.

Среди факторов, играющих дополнительную патопластическую роль при формировании клинической картины острых экзогенных психозов старости, по мнению ряда авторов [Поппе Г. К., 1966; Галабаева Д. М., 1972, и др.], заметное место занимают расстройства зрения и реже слуха. При острых психозах позднего возраста с картиной галлюцинаторной спутанности Д. М. Галабаева наблюдала выраженные дефекты зрения у 44 % больных. В таких случаях обычно возникают обратимые психопатологические расстройства, которые следует квалифицировать как зрительный галлюциноз. В его клинической картине нет помрачения сознания, выраженного аффекта страха, внушаемости и двигательного беспокойства; ориентировка сохранена; бредовая трактовка выражена мало, нередко сохраняется частичная критика. Этими клиническими особенностями зрительные галлюцинозы у офтальмопатов отличаются от делирия. Существуют и определенные феноменологические особенности зрительных галлюцинаций: массовость, подвижность, повторяемость, обычно малые размеры зрительных образов (так называемые лилипутские галлюцинации). Довольно часто больные остаются «зрителями» по отношению к галлюцинаторным переживаниям: то безучастными или даже заинтересованными, то встревоженными или испуганными. При некоторых зрительных галлюцинациях возникают обманы и других органов чувств (ощущение прикосновения, запахи, звуки и т. п.).

Течение таких зрительных галлюцинозов бывает различным. Часть из них, особенно формы, возникающие остро после глазных операций (или потери зрения) без предшествующих психоорганических изменений, бывают полностью обратимыми. Другие формы, в частности те, при которых, кроме зрительных, наблюдаются и другие галлюцинаторные расстройства, переходят в делириозные состояния. Наконец, третьей группе этих психозов свойственно хроническое течение.

Некоторые наблюдения свидетельствуют о том, что в развитии острых психозов типа зрительных галлюцинозов важную роль играет психологически-ситуационный фактор. Уже E. Grunthal (1957, 1958) указал на возможность возникновения у стариков «фантастических зрительных образов» после длительного закрытия глаз. Da Cameron (1963) доказал это положение в следующих опытах. Он поместил больных старческого возраста с легкими признаками органического снижения психической деятельности днем в темное помещение и наблюдал возникновение острых состояний спутанности со зрительными галлюцинациями. Роль сенсорной депривации в развитии некоторых острых психозов старческого возраста была, таким образом, доказана с достаточной убедительностью.

Пока клинически недостаточно изучена особая группа острых психозов старческого возраста, в генезе которых, по данным литературы, психогенные и ситуационные факторы играют существенную патогенетическую или по меньшей мере провоцирующую роль. Многие авторы описывали острые психотические состояния с картиной галлюцинаторной спутанности, непосредственно связанные с психотравмирующими переживаниями (смерть супруга или другого близкого человека) или резкими переменами жизненной ситуации (переезд на новую квартиру, поступление в больницу или дом инвалидов, уход на пенсию и т. п.). Возможно, что часть случаев, описанных K. Stauder (1955) как «пенсионное банкротство», также относится к этой группе психозов R. Schindler (1953), H. Hoff (1958) предположили существование «психических факторов сенильной декомпенсации». Такие же механизмы лежат, возможно, и в основе динамики состояния престарелых больных с более или менее упорядоченным поведением в домашней обстановке. У таких больных после поступления в больницу нередко отмечается резкое ухудшение в виде острого состояния спутанности. Однако трактовка таких случаев как психореактивных вряд ли обоснована. В наблюдавшихся нами психозах такого типа можно было скорее всего говорить о ситуационно обусловленной декомпенсации текущего, но до этого сравнительно медленно прогрессирующего органического, сенильно-атрофического или сосудистого процесса.

Этиология и патогенез

Патогенез острых психозов позднего возраста чаще всего сложен. В их генезе, несомненно, существенную роль играют общемозговые возрастные и (или) сосудистые изменения, на фоне которых развивается психоз. Но его развитие в большой мере обусловлено внешними и соматическими причинами. Все же среди них преобладают присущие позднему возрасту инфекционные процессы (в частности, инфекции дыхательных путей, легких и урогенитального аппарата) и общесоматические заболевания (диабет, уремия и др.); нередко причиной этих психозов становятся травмы (переломы шейки бедра и др.). Особое место занимают сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности и др.). Это дает основание согласиться с мнением И. В. Давыдовского (1966), что у престарелых больных одновременно существует множество различных по природе болезней. Особое практическое значение для диагностики этих психозов имеет то, что соматические болезни при психозах позднего возраста часто сопровождаются слабовыраженной или «немой» клинической картиной (например, «немые» пневмонии без лихорадки и значительных изменений крови у стариков).

При острых психозах позднего возраста также прослеживаются некоторые общие психопатологические закономерности. Так, наиболее выраженные аментивные картины (сновидное помрачение сознания, бессвязность мышления и речи, растерянность, страхи, глубокое нарушение алло- и аутопсихической ориентировки) наблюдаются в позднем возрасте, так же как и у более молодых людей, при тяжелых хронических заболеваниях, приводящих к истощению организма. Уже было показано значение психосоциальных (психогенных, ситуационных) факторов, которые нередко провоцируют заболевание или декомпенсацию состояния больных. К числу патогенетических можно отнести и факторы, связанные с нарушением функции анализаторов (зрительного, слухового) и оказывающие патопластическое влияние на картину болезни.

Лечение и организация помощи больным

Терапия больных с острыми психозами проводится в стационаре психиатрического или психосоматического профиля. Основное значение при этом имеют меры, направленные на улучшение их соматического состояния. В некоторых случаях этого бывает достаточно для купирования психотического состояния. Как правило, в связи с соматическими противопоказаниями барбитураты используются очень ограниченно. Для лечения острых психозов позднего возраста чаще всего применяют транквилизаторы (седуксен), обычно парентерально. Нейролептические средства, которые сами по себе могут усилить состояние спутанности, применяют только по строгим показаниям, осторожно и в значительно сниженных по сравнению с обычными дозах (до Vs обычной дозы).

Реабилитационные мероприятия ограничены соматическим состоянием и возрастом больных. Возможна лишь элементарная трудовая терапия в отделении

Трудовая и судебно-психиатрическая экспертиза: больные острыми психозами нетрудоспособны, недееспособны и невменяемы.

Прогноз острых экзогенно-органических психозов старческого возраста различен и в целом весьма серьезен Летальный исход, по данным Д. М. Галабаевой (1973), M. Roth (1955), F. Post (1965), наблюдается в значительной части случаев — до 50 %, а по данным J. Wertheimer, P. Schwed (1972) —до 27 % случаев. Однако почти все авторы считают, что в большинстве случаев возможен полный выход из психоза. Еще В. В Срезневский (1940) указал на определенную группу острых психозов позднего возраста, при которых острое психическое расстройство переходит в состояние дефекта (общее обеднение психики, нарушения памяти и ориентировки, снижение психической активности, преобладание благодушно-эйфорического настроения). Пока неясно, являются ли такие «состояния психической слабости» стационарными (подобно аналогичным состояниям после тяжелых экзогенных психозов более раннего возраста) или в дальнейшем происходит прогредиентное развитие слабоумия, на начальном этапе которого, возможно, возник психоз.

Хронические галлюцинозы

Это сравнительно редкие психические расстройства. Они манифестируют в различные периоды позднего возраста (чаще в старости) и проявляются галлюцинозом — зрительным, вербальным, тактильным, обонятельным или смешанным. Эта группа психозов неоднородна как в психопатологическом, так и в нозологическом отношении (хотя этот вопрос еще недостаточно выяснен). Наряду с «чистыми» (изолированными) галлюцинозами, представляющими собой разновидность «парциального помешательства» (по терминологии старых авторов), в эту группу психозов включают некоторые переходные формы между этими психозами и так называемыми бредовыми галлюцинозами.

Нозологическая принадлежность большинства психозов, относящихся к галлюцинозам позднего возраста, неясна, что оправдывает их выделение в особую группу психических расстройств старческого возраста на основании чисто синдромальной характеристики. Достаточно обосновано их отнесение как к экзогенно-органическим расстройствам, так и к заболеваниям, обусловленным эндогенными факторами.

Н Ф. Шахматов (1976) пытался обосновать самостоятельность группы галлюцинозов позднего возраста, с одной стороны, их близостью к бредовым инволюционным психозам (параноидам малого размаха), а с другой — возможностью перехода одного вида галлюцинаторных расстройств в другой. Автор склоняется к причислению этих форм к функциональным психозам позднего возраста (ранним и поздним вариантам инволюционных параноидов). Такая трактовка представляется правомерной только в отношении части этих форм, тогда как остальные могут быть выделены лишь на синдромальной основе.

Распространенность. Клинические проявления. Особые вербальные галлюцинозы старости.

О редкости галлюцинозов позднего возраста, описанных как немногочисленные или единичные случаи, свидетельствуют наблюдения Н. Ф. Шахматова (1976). По данным этого автора, хотя он определяет границы этой группы психозов шире, чем другие исследователи, галлюцинозы занимают небольшое место среди других психических расстройств позднего возраста (0,1—0,5 %).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ОСОБЫЕ ВЕРБАЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНОЗЫ СТАРОСТИ

Вербальные галлюцинозы встречаются наиболее часто среди галлюцинозов старости. Они наблюдаются при разных психических заболеваниях позднего возраста и особенно часто при сосудистых психозах и шизофрении (эти формы рассматривались в предыдущих главах). В этой главе речь идет об особых вербальных галлюцинозах старости — так называемых галлюцинозах типа Шарля Бонне¹ или галлюцинаторных расстройствах у глухих и тугоухих. Несмотря на редкость и небольшое практическое значение этих форм, они представляют значительный теоретический интерес.

Галлюцинации и галлюцинозы типа Шарля Бонне описывали со второй половины прошлого века, однако чаще в виде зрительных галлюцинозов У слепых, нежели в форме вербальных галлюцинозов. В отечественной литературе этот вопрос наиболее полно освещен в работах Е. А. Попова (1941, 1946). Отдельные случаи были приведены В. М. Бехтеревым (1903), В. А Гиляровским (1949), Э. Я. Штернбергом (1959), J. Troisier, M. Nathan (1923).

По фамилии швейцарского натуралиста начала прошлого века Charles Bonnet, описавшего у своего ослепшего деда зрительные галлюцинации без других признаков психического заболевания. Основные клинические особенности этих форм сформулировал de Morsier (1930). К ним относятся развитие галлюцинаторных расстройств впервые в позднем возрасте; отсутствие других проявлений психического заболевания; сочетание галлюциноза с тяжелым заболеванием органов зрения или слуха В монографии Е. А. Попова содержится приблизительно такое же описание основных особенностей этих галлюцинаторных расстройств. Заболевание манифестирует обычно в глубоком старческом возрасте, но несколько раньше (в среднем в 68,4 года), по сравнению с такими же зрительными галлюцинозами. Течение бывает затяжным (в отдельных случаях более 15 лет). При этом нередко периоды усиления галлюцинаторных расстройств («наплыва голосов») чередуются с периодами относительного их затухания.

Галлюциноз чаще бывает поливокальным, но мы наблюдали больную, слышавшую «один и тот же крикливый женский голос». Нередко голоса как бы вырастают из ушных шумов (треск, гудение, свист и т. п.) и на начальном этапе болезни могут иметь сходство с этими шумами (например, больные слышат голоса, похожие на шипение в ушах). Галлюцинации всегда истинные, отличаются чувственной яркостью и проекцией в окружающее пространство. Вечером и ночью они обычно усиливаются. Содержание голосов, обращенных, как правило, к больным, обычно неприятное (брань, угрозы и т. п.); изредка бывают императивные голоса. В период усиления галлюциноза больные убеждены в реальности голосов, критическое отношение к ним утрачивается. Однако даже в периоды усиления галлюцинаторных расстройств, когда голоса становятся совершенно реальными, не наблюдается сколько-нибудь значительного развития бредовых построений (самостоятельные или «объясняющие» голоса) Наплывы галлюцинаций сопровождаются тревогой Несмотря на затяжное, часто многолетнее течение, у больных не развивается органическая деменция, хотя нередко бывают легкие признаки общепсихического снижения

Однозначная нозологическая трактовка галлюцинозов типа Шарля Бонне весьма трудна. Безоговорочное причисление их к органическим (сосудистым или атрофическим) процессам клинически недостаточно обосновано. Наиболее правомерна точка зрения ряда отечественных авторов [Бехтерев В. М., 1903; Попов Е. А., 1941; Гиляровский В. А., 1949; Штернберг Э. Я., 1959], рассматривающих галлюцинозы типа Шарля Бонне как особую форму парциального психического расстройства, в генезе которого наряду с общевозрастными психическими изменениями существенную или даже решающую роль играет потеря слуха.

Напомним, что дефекты слуха также участвуют в патогенетических механизмах хронических галлюцинозов при сифилисе мозга и хроническом алкоголизме. К. А. Скворцов (1933, 1936), например, описал сифилитические галлюцинозы у больных с поражением внутреннего уха. Такие же наблюдения принадлежат H. Schulte (1931). И. В. Стрельчук (1970) наблюдал поражения слуха у больных с хроническими алкогольными галлюцинозами.

Зрительные галлюцинозы

Изолированные (чистые) зрительные галлюцинозы старости по клиническим особенностям и условиям возникновения в основном соответствуют галлюцинозам типа Шарля Бонне. Отдельные наблюдения были описаны В. М. Бехтеревым (1903), С. П. Рончевским (1933), С. Г. Жислиным (1935), Е. А. Поповым (1941, 1946), В. А. Гиляровским (1946, 1949), Э. Я. Штернбергом (1960), Н. С. Ивановой (1966), Н Ф. Шахматовым (1976), de Morsier (1930), F Reimer (1970). Большинство приведенных в литературе случаев относятся к заболеваниям глубокой старости, т. е. к людям старше 70—80 лет (собственные наблюдения; наблюдения Н. С. Ивановой, определившей средний возраст таких больных 80,2 года).

Общие клинические особенности зрительных галлюцинозов старческого возраста в основном сходны с таковыми при вербальных галлюцинозах старости. Они имеют следующие основные черты: 1) в наиболее типичных случаях зрительный галлюциноз остается изолированным (парциальным) психическим расстройством при ясном сознании, без бредовых расстройств и нарушений поведения; 2) обычно сохраняется критическое отношение к галлюцинаторным переживаниям, только в периоды наплыва галлюцинаций они становятся полностью реальными; по отношению к галлюцинаторным образам больные чаще всего остаются «зрителями», иногда даже заинтересованными, страх и тревога, связанные с психотическими переживаниями, возникают далеко не всегда; 3) к феноменологическим особенностям галлюциноза относятся множественность, подвижность и необычайная красочность (сценоподобность) зрительных обманов, преимущественно малые размеры галлюцинаторных образов (лилипутские галлюцинации). Галлюцинации всегда бывают истинными и проецируются в окружающее пространство. В ряде случаев галлюцинаторные расстройства развиваются в определенной последовательности [Штернберг Э. Я., 1960; Иванова Н. С., 1966]: сначала возникают элементарные зрительные обманы, затем «картинные» (портретные) и «панорамные», т. е. расположенные в одной плоскости галлюцинации, и лишь вслед за ними — объемные зрительные обманы, т. е. двигающиеся и действующие в пространстве фигуры. На этой стадии возможно присоединение отдельных обманов других органов чувств — тактильных (прикосновение) или обонятельных (запахи), реже элементарных звуковых; 4) зрительные галлюцинозы старческого возраста бывают затяжными или волнообразными (чередование затухания и усиления галлюцинаторных образов — «наплывов»).

Клинические наблюдения указывают на неоднотипность зрительных галлюцинозов. На одном полюсе этой группы психозов старости находятся так называемые галлюцинозы типа Шарля Бонне, т. е. зрительные галлюцинозы у слепых или у лиц с небольшими остатками зрения [Бехтерев В. М., 1903; Попов Е. А., 1941, 1946; Гиляровский В. А., 1946, 1949; Штернберг Э. Я., 1960, и др.].

По поводу этих форм велась длительная дискуссия в литературе. Возникла, в частности, концепция «периферического генеза» галлюцинаций и галлюцинозов. Против этого предположения, однако, приводятся следующие доводы: а) крайняя редкость этих наблюдений, резко контрастирующая с частотой слепоты в старческом возрасте; б) отсутствие временной связи между утратой зрения и возникновением психоза, так как такие галлюцинозы нередко возникают через много лет после наступления слепоты; в) явное преобладание этих психических расстройств в старческом возрасте. Некоторые авторы [Бехтерев В. М., 1903; Попов Е. А., 1941; Штернберг Э. Я., 1960] склонялись к признанию этих форм, хотя и сугубо предположительному, «особым» (самостоятельным) психическим расстройством старческого возраста, в генезе которого наряду со слепотой существенную роль играют возрастной фактор и легкие органические изменения. В пользу предположения о ведущем значении слепоты среди других патогенетических факторов может говорить клиническая близость этих форм к острым зрительным галлюцинозам у офтальмопатов.

Однако, помимо типичных случаев галлюцинозов Шарля Бонне, в некоторых наблюдениях галлюцинаторные расстройства возникали на фоне отчетливых психоорганических изменений, в частности дисмнестических расстройств. По клиническим особенностям эти психоорганические изменения можно отнести к психическим нарушениям, обусловленным церебральным атеросклерозом. Описанные Н. С. Ивановой зрительные галлюцинозы глубокой старости, отличавшиеся от вышеприведенных наблюдений регредиентностью и курабельностью, можно считать особым проявлением старческого церебрального атеросклероза. Такой точки зрения придерживается F. Reimer в своей монографии, посвященной зрительным галлюцинозам (1970).

Обонятельные галлюцинозы

Обонятельные галлюцинозы позднего возраста в строгом понимании (т. е. изолированные, «чистые» обонятельные галлюцинозы), очевидно, встречаются крайне редко. Случаи, описанные Н. Ф. Шахматовым (1972, 1976), являются по существу бредовыми галлюцинозами или «параноидами малого размаха» со значительной долей обонятельных (и тактильных) галлюцинаций, т. е. в целом соответствуют формам, описанным в главе «Функциональные психозы позднего возраста». Название «обонятельный галлюциноз» не совсем правомерно и для описанных D. Harbeck (1965) случаев с сенситивным бредом отношения и обонятельными галлюцинаторными расстройствами (запахи, исходящие от собственного тела) и ипохондрической фиксацией на них. D. Harbeck предположил, что его наблюдения относятся к органическим церебральным заболеваниям; однако такие клинические картины, как известно, наблюдаются и в более молодом возрасте, в частности при шизофрении [Mayer-Gross W., 1932].

Единичные случаи, рассматриваемые нами как особые обонятельные галлюцинозы позднего возраста, отличались от наблюдений Н. Ф. Шахматова (1976) отсутствием бреда преследования или ущерба, направленного против соседей, и т. п. В этих случаях неприятные запахи, иногда в сочетании с неприятными тактильными и висцеральными ощущениями, возникали у больных только в определенной обстановке (например, в своей комнате), но рассматривались ими как «случайные», как дефекты строительства дома и т. п. Все же нельзя исключить возможность существования переходных форм между поздними параноидными психозами с обонятельными галлюцинациями и крайне редкими «чистыми» обонятельными галлюцинозами, нозологическая природа которых остается пока неясной.

Тактильные галлюцинозы

Группа психических расстройств, объединяемых общностью основных синдромальных проявлений — преобладанием тактильного галлюциноза в сочетании с бредом одержимости (пораженности) кожными паразитами, носит название тактильного галлюциноза, или пресенильного дерматозойного бреда Экбома. Этот синдром в отличие от других (зрительных, вербальных и обонятельных) галлюцинозов старости весьма различен по структуре.

Существует мнение, что он встречается и как самостоятельное психическое расстройство позднего возраста. Именно этим обстоятельством, а также тем, что тактильные галлюцинозы свойственны преимущественно позднему возрасту, и объясняется их рассмотрение в разделе, посвященном особым формам психозов позднего возраста.

Сочетание тактильного галлюциноза с бредом одержимости кожными паразитами описывалось в психиатрической и дерматологической литературе под разными названиями: «нейродермия с паразитофобией», «локальная (ограниченная) ипохондрия», «навязчивый зоопатический галлюциноз», «пресенильный дерматозойный бред», хронический тактильный галлюциноз, бред одержимости паразитами. Столь же различны и точки зрения исследователей на психопатологическую оценку этого расстройства, его место в систематике психических болезней.

Одни авторы [Шахматов Н. Ф., 1976, Ekbom К., 1938] рассматривали тактильный галлюциноз как разновидность пресенильных (инволюционных) бредовых психозов, другие [Harbauer Н, 1949, Fleck U, 1955, Schwartz H, 1959] описали развитие этого синдрома при эндогенных депрессиях Н С Иванова (1966), G Huber (1972), Н Weitbrecht (1973) наблюдали его при шизофренических психозах, a N. Bers, K. Conrad (1954), Н Kehrer (1959), В Bergmann (1963) указывали на его органическую природу N Bers, K. Conrad (1954) определяли это расстройство как хронический тактильный галлюциноз и сближали его с проявлениями экзогенного типа реакций. В отличие от них Н. С. Иванова показала возможность развития тактильного галлюциноза при различных эндогенных и органических психозах позднего возраста.

В связи с расхождениями в диагностике и трактовке этого галлюцинаторно-бредового расстройства достоверных сведений о его распространенности нет. По мнению большинства исследователей, среди больных с тактильным галлюцинозом преобладают лица позднего, особенно инволюционного (50—65 лет) возраста. Женщины заболевают в 3—4 раза чаще, чем мужчины.

Собственные и изложенные в литературе клинические наблюдения показывают, что синдрому тактильного галлюциноза свойственна определенная возрастная предпочтительность, но он встречается и при различных органических (сосудистых, атрофических, опухолевых) и эндогенных заболеваниях. Некоторые авторы [Harbauer H., 1949] высказали мнение, что для возникновения этого синдрома обязательно наличие кожного поражения или реальных парестезии (например, при диабете и т. п.). Однако для преобладающего большинства случаев это предположение остается недоказанным. При некоторых органических заболеваниях не исключены церебральные основы патологических ощущений. В отношении большинства случаев патогенез синдрома остается невыясненным.

Структура синдрома зависит от заболевания, в рамках которого он развивается. В наиболее типичных и развернутых случаях тактильного галлюциноза больные испытывают постоянные мучительные патологические ощущения на поверхности кожи, под ней и на слизистых оболочках в виде зуда, жжения, укусов, уколов, боли и т. п По убеждению больных, эти ощущения вызывают многочисленные, обычно чрезвычайно мелкие паразиты («микробы», жучки, червячки и т п.). Нередко больные чувствуют шевеление, передвижение или скопление этих существ под кожей Как правило, больные непоколебимо убеждены в том, что причиной всех мучительных ощущений являются паразиты. В большинстве случаев бред ограничивается убеждением в пораженности организма этими мелкими существами. Как правило, больные проявляют большую и неутомимую бредовую активность, постоянно обращаются к врачам, в частности к дерматологам. Не получая, по их мнению, помощи и не встречая понимания, они сами активно борются против паразитов (лечатся мазями, втираниями, внутренними средствами и т. п., без конца моются, меняют, стирают, дезинфицируют белье и т д) Тактильный галлюциноз обычно сопровождается зрительными иллюзиями — больные собирают грязь, шелушащиеся слои кожи, нитки и т п и показывают их окружающим как обнаруженных паразитов Нередко бывают ипохондрические расстройства, в частности появляются опасения, а затем и убежденность, что паразиты наносят большой вред здоровью Иногда ипохондрические идеи достигают степени нигилистического бреда, в таких случаях больные говорят о проникновении паразитов в мозг, внутренние органы и т д Настроение становится подавленным и тревожным Кожные ощущения имеют предпочтительную локализацию (лицо, руки, гениталии, задний проход и др) Во многих случаях, особенно при шизофренических психозах, патологические ощущения более разнообразны конкретные, предметные ощущения, характерные для тактильных галлюцинаций, сочетаются с сенестопатиями и парестезиями Бредовые идеи преследования присоединяются к бреду одержимости кожными паразитами только в редких случаях (преимущественно при шизофрении).

Варианты синдрома соответствуют заболеванию, в рамках которого он развивается Например, при органических заболеваниях он бывает более простым и однообразным, ограничивается тактильными галлюцинациями и бредовой убежденностью в существовании кожных паразитов При органических процессах старческого возраста возможны варианты синдрома, при которых больные высказывают бред пораженности кожи неодушевленными предметами (песок, осколки стекла и т.п.) Тактильный галлюциноз органического генеза чаще бывает регредиентным или рецидивирующим.

Синдром тактильного галлюциноза, возникающий в структуре эндогенных депрессий [Harbauer Н, 1949, Fleck U, 1955, Schwarz H, 1959, и др], характеризуется подавленным настроением, выраженным чувством болезни и ипохондрическими опасениями По выходе из депрессии все расстройства полностью исчезают При шизофренических психозах (обычно малопрогредиентных) патологические ощущения наиболее разнообразны К тактильным галлюцинациям часто присоединяются сенестопатии, ипохондрический и в том числе нигилистический бред, а иногда и отдельные бредовые идеи преследования Эти шизофренические психозы бывают весьма затяжными.

Лечение и организация помощи больным

Лечение больных галлюцинозами проводится психотропными препаратами При этом необходимо учитывать наличие связанных с процессами старения факторов риска (соматические заболевания, психоорганические изменения), которые могут существенно менять реакцию больных на психотропные препараты и обусловливать тяжелые осложнения Поэтому предпочтительно использование так называемых мягких нейролептиков (сонапакс — до 50—100 мг/сут, хлорпротиксен — до 100 мг/сут) Назначение галоперидола допустимо лишь в низких дозах (0,5—1,5 мг/сут) Опыт применения новых атипичных нейролептиков в геронтопсихиатрии незначителен При использовании этих препаратов требуется крайняя осторожность Назначают их в небольших дозах (клозапин — по 50 мг/сут, рисперидон — от 0,5 до 2 мг/сут)

Терапия обычно проводится в стационаре Уход за больными в этих случаях аналогичен таковому при функциональных психозах позднего возраста (см) Некоторые больные могут лечиться амбулаторно

Трудовая и судебно-психиатрическая экспертиза большинство больных нетрудоспособны Вопрос о дееспособности больных галлюцинозами позднего возраста решается индивидуально

Прогноз галлюцинозов позднего возраста из-за их затяжного течения в большинстве случаев неблагоприятный Реже галлюциноз бывает волнообразным, с периодами затухания и обострения болезненных явлений. Исключительно редки случаи практического выздоровления. Прогноз зависит не только от психического, но и от неврологического и соматического состояния больных.