Лечение больных с лекарственным аш

Обязательные противо-шоковые терапевтические мероприятия	Интенсивная терапия	Реанимация
1.Проводят на месте возникновения шока. Препараты вводят внутримышечно, чтобы не тратить время на поиски вен. Если АШ возник при в/венном капельном введении лекарственного аллергена, то иглу оставляют в вене и через нее вводят лекарства Прекратить введение лекарства, вызвавшего АШ Уложить больного, повернуть его голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Адреналин подкожно вводят в дозе 0,01 мг/кг (в место инъекции лекарства - аллергена). Если АД не повышается, через 10 -15 мин адреналин вводят повторно. Преднизолон вводят из расчета 1 - 2 мг/кг тела больного. Вводят 2,5 % раствор пипольфена или 2 % р - ра супрастина, или 1 % р- р димедрола 1 мг/кг. При бронхоспазме и затруднении дыхания вводят 2,4 % раствора эуфиллина из расчета 5 -10 мг/кг. При сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды или диуретики. 9.При АШ от пенициллиназы вводят однократно 1 млн ЕД пеницилиназы в 2 мл физ. р - ра 10.При введении лекарства - аллергена в область конечностей накладывают жгут выше места инъекции. Место введения аллергена обкалывают адреналином, разведен-ным физ. р-ром (1: 10). При пероральном приеме лекарства - аллергена промывают больному желудок, если позволяет его состояние. При закапывании аллергенного медикамента в нос или ко-ньюктивальный мешок необходимо промыть их проточной водой и закапать 0,1 % р - р адреналина и 1 % р - р гидрокортизона	При отсутствии эффекта от обязательных противошоковых мероприятий проводят интенсивную терапию, желательно в условиях специализированного отделения. 2.Делают венопункцию, венесекцию и лекарства вводят в/венно. 3.При резком снижении сосудистого тонуса вводят капельно или струйно 0,2% раствор норадреналина или 0,1% р - ра адреналина 0,01 мг/кг с раствором глюкозы. 4.При асфиксическом варианте лекарственного АШ вначале вводят бронхолитические препараты. Преднизолон вводят из расчета 1 - 5 мг/кг тела, гидрокортизон 5 –10 мг/кг 6.Димедрол, или супрастин, или пипольфен вводят 1-2 мг/кг Доза диуретиков (лазикс, фуросемид) или сердечных гликозидов (дигоксин, целанид, строфантин) зависят от состояния больного. Лекарства вводят с глюкозой, физ. р- ром или плазмозамещаюми жидкостями Отсасывают слизь и освобождают дыхательные пути от возможного западения языка разгибанием головы назад 10.Вводят увлажненный кислород, пропущенный через пеногаситель (спирт 33°), с помощью носового катетера. При отсутствии эффекта все лекарства вводят повторно через каждые 10 - 15 мин.	Закрытый массаж сердца. Искусственное дыхание по способу “ рот в рот “. Интубация или трахеостомия. При острой асфиксии – искусственная вентиляция легких с помощью дыхательных аппаратов. Введение катетера в одну из центральных вен (яремную или бедренную) для проведения инфузионной терапии и введения противошоковых медикаментов. 6. При закрытом массаже сердца на каждые 5 мин массажа вводят 4 % р – р гидрокарбоната натрия из расчета 2 - 3 мл/кг При остановке сердца внутрисердечно вводят адреналин 0,1% 0,1-0,3 мл. При эпилептическом статусе и нормальном АД вводят 0,5 мл 2,5 % р -ра аминазина или 0,5-1 мл 0,5 % р – ра седуксена Реанимационные мероприятия проводятся специализированной бригадой или врачами, прошедшими специальную подготовку. После купирования острой симптоматики анафилактического шока необходимо в течение 1 - 2 нед лечения десенсибилизирующими, дегидратационными, дезинтоксикационными и кортикостероидными средствами.

Дети перенесшие АШ, должны состоять на “ Д “ учете у аллерголога.

Поражение кожи

Крапивница (уртикария ) - типичная реакция немедленного типа, связанная с высвобождением гистамина в ответ на различные лекарственные аллергены (антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты и др.)

Чаще крапивница проявляется внезапно, но иногда ей предшествует слабость, головная боль, озноб, артралгии. На коже появляются волдыри, окруженные гиперемией, возвышающиеся над уровнем кожи, иногда с отеком размером от 3 - 4 до 20 - 25 мм. Иногда они сливаются, принимая различные очертания - кольца, овалы и т.д., могут располагаться на различных частях тела. Крапивница сопровождается мучительным зудом, иногда повышением температуры. В анализе крови - эозинофилия.

Хроническая крапивница чаще наблюдается при пищевой аллергии у детей с очагами инфекции и бактериальной сенсибилизации, а также при сочетании пищевой и лекарственной аллергии.

Лечение

Необходимо исключение медикамента действующего как аллерген, санация очагов хронической инфекции, применение антигистаминных препаратов, соблюдение диеты.

Аллергический отек Квинке.

К его развитию может привести воздействие различных лекарственных аллергенов, введение вакцин, переливание крови, плазмы.

Клиника

Над кожей появляется быстро развивающаяся и нарастающая бледная припухлость, отек чаще локализуется в участках с рыхлой подкожной клетчаткой (лицо, губы, уши, половые органы, конечности). Развивается обычно одновременно с крапивницей, бывает не только в коже, но и в рыхлой клетчатке различных органов (стенок кишечника, гортани). Прогноз при отеке гортани представляет опасность для жизни больного вследствии удушья, отек мозга смертельно опасен.

Лечение

Антигистаминные препараты, хлорид кальция. При быстром нарастании отеков - мочегонные препараты ( лазикс или фуросемид ). В тяжелых случаях (отек гортани) - кортикостероиды. Иногда прибегают к трахеостомии и аппаратному дыханию.

Многоформная эксудативная эритема может возникать на применение пенициллина, сульфаниламидных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, рентгеноконтрастных веществ и т.д.

Заболевание начинается остро, с повышения температуры, недомогания. Нередки боли в мышцах, суставах, головная боль. Могут быть симптомы поражения внутренних органов - бронхопневмония, нарушения со стороны ЖКТ. Морфологические элементы на коже отличаются многообразием: эритемы, геморрагии, пузырьки и пузыри. Сыпь преимущественно локализуется на тыле кистей, предплечьях, голенях. Появляются эритематозные пятна, центр которых постепенно приобретает синюшный оттенок и западает. По периферии постепенно образуются буллезные элементы. Высыпания распространяются по туловищу, спине, разгибательным поверхностям конечностей. Могут поражаться слизистые оболочки полости рта, глаз, перианальная область, прямой кишки, мочеиспускательного канала.

Во рту развивается геморрагический стоматит, поражается и красная кайма губ. Высыпания полиморфные: пузыри на фоне яркой эритемы, которые быстро вскрываются и обнажают болезненные эрозии, по периферии которых остаются обрывки эпителия.

Тяжелой формой экссудативной эритемы, переходящей в эрозивный эктодермоз, является: синдром Стивенса - Джонсона (эрозивный плюриорифицальный эктодермоз, злокачественная экссудативная эритема)

Клинически проявляется высокой температурой, слабостью, генерализацией процесса с поражением обширных участков кожи, слизистой оболочки полости рта, глаз. На слизистой оболочке полости рта отмечаются диффузная гиперемия, обширные эрозивные участки, бывают язвы и обильные пленчатые налеты. Нередко вокруг носовых ходов и на губах появляются герпетические высыпания, поражаются половые органы. Пузыри часто становятся геморрагическими.

Лечение

Антигистаминные препараты, в тяжелых случаях - кортикостероиды в сочетании с дезинтоксикационной терапией, антибиотики широкого спектра действия, санация очагов хронической инфекции. Ограничивают острые, соленые блюда, копчености, показано обильное питье.

Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) сопровождается появлением пузырей, некрозом и лизисом эпидермиса. Продромальными симптомами являются: рвота, понос, повышение температуры, общее тяжелое состояние, крапивница. Вскоре на коже развивается эритема, возникают пузыри, экзантемы. Пузыри легко разрываются, клиническая картина напоминает ожог кожи и слизистых оболочек. При прогрессировании процесса температура достигает 39 - 40, нарушается функция легких, почек, нередко наступает коматозное состояние и смерть.

В анализе крови: вначале лейкоцитоз со сдвигом влево, затем лейкопения; резко увеличено СОЭ, а также альфа - и гамма - глобулиновые фракции.

В анализе мочи: альбуминурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Лечение:

Помещение больного под каркас, стерильные условия, интенсивная гормонаньная терапия, осторожное местное мазевое лечение. При наличии очагов инфекции - антибиотики широкого спектра. В тяжелых случаях показано парентеральное питание. В последнее время используют гемосорбцию, плазмоферез.

Сывороточная болезнь (СБ) возникает после введения ребенку чужеродного белка - антилимфоцитарных антитоксических сывороток (чаще на основе лошадиной сыворотки) - против столбняка, дифтерии, бешенства, укусов змей, ботулизма, газовой гангрены, антилимфоцитарной сыворотки, гамма - глобулина. Антибиотики (пенициллин), сульфаниламиды могут вызывать сывороточноподобные реакции (II и IV типов). В патогенезе СБ основное значение имеет длительная циркуляция чужеродного белка в крови, образование вторичных антигенов и далее иммунных комплексов (с обязательным участием комплемента) в крови, оседание ЦИК на тканях с повреждением их и выделением биологически активных аминов (гистамин, серотонин и др)

Клиника

Развивается на 6 - 12 день после введения препарата. Различают легкую, среднетяжелую и тяжелые формы болезни. Острое течение - до 5 дней, подострое - до 15 дней, затяжное - более 15 дней. Температура повышается, увеличиваются лимфузлы, селезенка, кожные высыпания (эритематозные и папуловезикулезные ) с сильным зудом, поражаются суставы (артралгии), отек и бледность лица, умеренная олигурия, тахикардия, понижение артериального давления, расширение границ относительной сердечной тупости, изменение состава крови. Изредка возникают осложнения со стороны мочевыводящих путей, геморрагический и менингоэнцефалитический синдром, невриты (периферическая нейропатия Гиеллейна - Барре ).

В крови на высоте болезни - лейкопения с относительным лимфоцитозом, эозинофилия, увеличение СОЭ.

Лечение

Терапия зависит от формы и тяжести болезни. В тяжелых случаях применяют кортикостероиды (преднизолон 1 - 2 мг/кг), инфузионная терапия. В случаях средней тяжести - парентерально адреналин, эфедрин и антигистаминные препараты, препараты кальция, мочегонные, местно - противозудные мази.

Задача 5.

К мальчику 3 лет вызвана бригада «Скорой помощи». 20 минут назад появились жалобы на беспокойство, резкую головную боль, затруднение дыхания, сыпь по всему телу с зудом.

Из анамнеза известно, что ребенок болен в течение 2 дней двухсторонней пневмонией. Участковый врач был накануне и назначил ампициллин внутримышечно. Первая инъекция препарата была сделана за 30 мин. до прибытия бригады «Скорой помощи». В возрасте 2 лет ребенок болел острым гнойным отитом, лечился оспеном, на который была реакция в виде кратковременной аллергической сыпи.

На момент осмотра: ребенок заторможен. На коже лица, туловища, конечностей – уртикарная сыпь на бледном фоне. Холодный липкий пот. Затруднен выдох, ЧД – 56 в минуту. Аускультативно дыхание проводится равномерно с обеих сторон, рассеянные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Перкуторно – звук с коробочным оттенком. Границы сердца не расширены, тоны приглушены. Пульс нитевидный с частотой 160 уд/мин. АД – 60/20 мм рт. ст. Живот доступен пальпации, умеренная болезненность без определенной локализации. Печень +1 см из-под края реберной дуги. В течение последнего часа мочеиспускания не было.

Задание.

1. Диагноз?

2. Первая врачебная помощь.

3. Дальнейшая тактика лечения.

4. Условия транспортировки.

5. Какие типы гиперчувствительности организма Вы знаете? Приведите примеры.

6. Определите клинический вариант течения данного вида острой анафилаксии.

7. Какие виды трансфузионных растворов не рекомендуется применять в данном случае?

8. Как Вы будете дозировать скорость введения противошоковых растворов в данном случае? Сколько капель в 1,0 мл?

9. Какие мероприятия необходимо провести до прибытия врача?

10. Какие возможны пути поступления аллергена в организм?

11. Какие рекомендации следует дать родителям ребенка?