КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Задача № 1.

Первобеременная 22 лет госпитализирована в отделение патологии беременных с жалобами на тошноту, слабость, рвоту, изжогу при беременности 33 недели. Больной себя считает с 25 недель гестации, когда впервые появилась постепенно нарастающая изжога, в последние дни присоединились тошнота, слабость, рвота 2-3 раза в сутки. В течение 2-х последних недель появились отёки голеней на фоне общей потери веса 4 кг. Объективно: Кожа бледная, на голенях — отёки. АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 80 в минуту, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, увеличен за счет беременной матки. Печень не увеличена. ОЖ - 90 см. ВДМ – 29 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 в минуту. Общий анализ крови: гемоглобин 102 г/л, лейкоцитов 12,2 х!0 ⁹/л, п - 2, с - 64, м -10, л - 23. Тромбоцитов 230 х!0 ⁹/л. Гематокрит 37%. СОЭ 32 мм /ч. Билирубин крови, общий - 20,2 мкмоль/л, прямого нет; АлТ - 32 ЕД/л (норма метода 4-36 ЕД/л), АсТ - 29 ЕД/л (норма метода 8-33 ЕД/л), общий белок - 46 г/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1032, белок 0,99 г/л, лейкоцитов 4-6 в поле зрения, желчных пигментов нет. В течение 3-х дней в стационаре беременной проводилась дезинтоксикационная терапия, без эффекта. В последние сутки утром возникла рвота с примесью крови, появился кожный зуд, нарастает слабость.

Вопросы:

1. Оцените состояние беременной и плода при поступлении.

2. Сформулируйте диагноз при поступлении.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Акушерская тактика.

6. Возможные осложнения для матери и плода.

Задача№2.

Первобеременная 25 лет госпитализирована в отделение патологии беременных с жалобами на отсутствие движений плода в течение 3 дней. Срок беременности 34 недели. В течение 5 дней находилась на обследовании и лечении в инфекционной больнице, куда была госпитализирована в связи с желтухой, кожным зудом, рвотой. Больной себя считает в течение месяца, когда впервые появилась постепенно нарастающая изжога, слабость, снижение аппетита. За месяц потеря веса составила 3,5 кг. Контакт с инфекционными больными, инвазивные медицинские процедуры, приём токсических и наркотических средств отрицает. Объективно: Кожа бледно-желтушная, на голенях, передней брюшной стенке - выраженные отёки. АД 110/60 мм.рт.ст. Пульс 92 в минуту, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в зоне эпигастрия и правом подреберье, увеличен за счет беременной матки. Печень не увеличена. ОЖ — 91 см. ВДМ — 30 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода не выслушивается, на фетальном мониторе не определяется. Общий анализ крови: гемоглобин 90 г/л, лейкоцитов 20,5 х10 ⁹/л, п - 4, с - 63, м -11, л - 22. Тромбоцитов 186 хЮ ⁹/л. Гематокрит 37%. СОЭ 43 мм /ч. Билирубин крови: общий - 32,4 мкмоль/л, прямой - 4,2 мкмоль/л; АлТ - 64 ЕД/л (норма метода 4-36 ЕД/л), АсТ - 59 ЕД/л (норма метода 8-33 ЕД/л). Общий белок крови - 42 г/л. Фибриноген 1,2 г/л. Этаноловый и нафтоловый тесты резко положительны. Общий анализ мочи: удельный вес 1036, белок 2,3 г/л, лейкоцитов 6-8 в поле зрения, желчных пигментов нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Какие ещё клинические симптомы могут иметь место при данном заболевании.

5. Были ли допущены тактические ошибки при ведении беременной.

6. Акушерская тактика.

7. Какие возможны осложнения и почему, их профилактика.

Задача № 3.

Повторнородящая, третьи роды. Поступила через 6 часов от начала родовой деятельности. Воды отошли 1 час назад. У роженицы, генерализованные отеки, АД 180/100 мм.рт.ст., в моче 4 г/л белка. Сердцебиение плода приглушенное ритмичнее 148 в минуту. Родовая деятельность - потуги. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, находится в узкой части малого тата. Внугривенно капельно начато введение имехина. Женщина в родзале, тужится. АД 160/95 мм.рт.ст. Внезапно роженица побледнела, появилась рвота, сильные распирающие боли в нижних отделах живота. Пульс 100 в минуту, мягкий. АД 130/80 мм.рт.ст.,Матка приняла асимметричную форму за счет выпячивания ее левого угла, пальпация матки резко болезненна. Сердцебиение плода глухое, 90 в минуту, аритмичное. Наружного кровотечения нет.

Вопросы:

1. Оцените состояние роженицы и плода при поступлении.

2. Какой период родов.

3. Сформулируйте диагноз при поступлении, обоснуйте его.

4. Что произошло далее.

5. Причина возникшего осложнения.

6. Оцените состояние гемодинамики матери.

7. Оцените состояние плода.

8. Диагноз, его обоснование.

9. Акушерская тактика.

10. Какие еще осложнения могут возникнуть, их профилактика.

Задача № 4.

В родильный дом доставлена первобеременная 24 лет с жалобами на боли в животе, кровянистые выделения из половых путей. Срок беременности 35-36 недель. В анамнезе - хронический пиелонефрит. В течение месяца отмечалась патологическая прибавка массы тела, последних двух недель — повышение АД до 140/90 мм.рт.ст., протеинурия до 1 г/л. От предложенной госпитализации отказалась. Рекомендованные врачом женской консультации препараты не применяла, боясь отрицательного действия на плод. При поступлении общее состояние средней степени тяжести, пульс 100 в 1 мин, АД 150/100 - 140/95 мм рт. ст. На голенях - отеки. Матка увеличена соответственно сроку беременности, напряжена, части плода отчетливо не определяются. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода 165-170 уд/мин, глухое. При влагалищном исследовании: Шейка матки сохранена. Головка плода слегка прижата ко входу в малый таз. Костное кольцо таза без патологических изменений. Из половых путей - умеренные кровянистые выделения. Общий анализ крови: гемоглобин 92 г/л, лейкоцитов 6,5 х|0 %, п -1, с - 63, м -11, л - 25. Тромбоцитов 250 хЮ ⁹/л. Гематокрит 34%. СОЭ 23 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес 1016, белок 0,99 г/л, лейкоцитов 6-8 в поле зрения.

Коагулограмма: фибриноген - 6,8 г/л, зтаноловый и протаминсульфатный тесты резко положительны.

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен, обоснуйте его.

2. С каким экстрагенитальным заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования показаны беременной.

4. Оцените показатели гемодинамики беременной.

5. Оцените состояние плода.

6. Какова причина развившегося осложнения.