Задача 6.

У мальчика Е., 3 лет, после употребления в пищу жареной рыбы появились зуд и отек в области губ, жжение языка, необильная уртикарная сыпь на лице, боли в животе и расстройство стула.

Из анамнеза известно, что впервые изменения на коже в виде покраснения на щеках, ягодицах, в естественных складках появились после введения в пищу молочной смеси “Малютка” Позже после употребления коровьего молока, апельсинов изменения стали распространенными, занимали большую площадь поверхности кожи. При соблюдении гипоаллергенной диеты кожа становилась чистой. Мать больного страдает контактной экземой.

При осмотре: больной повышенного питания. Кожные покровы влажные. Кожа на щеках, в подколенных ямках, на запястьях гиперемирована, инфильтрирована, с мокнутием и корками. Слизистая рта чистая, язык “географический”. В легких дыхание пуэрильное. Живот мягкий, определяется урчание по ходу толстой кишки. Стул неустойчивый, жидкий, с примесью светлой слизи.

Общий анализ крови: Нв – 112 г/л, Эр. – 3.2 х 10х12/л, Лейк. – 7,0 х 10х9/л, п/я-5%, с-34%, э-12%, л-45%, м-4%, СОЭ – 6 мм/час.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА): титр антител к рыбе 1:280 (норма 1:30), к белку коровьего молока 1:920 (норма 1:80).

Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ): уровень Jg E в сыворотке крови 910 Ед./л (норма – до 100 Ед./л).

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Каковы механизмы развития аллергических реакций?

3. Назначьте дополнительные методы обследования.

4. Назначьте лечение.

5. Возможны ли синуситы при данной патологии и каковы их проявления?

6. Какие Вы знаете препараты, действующие как стабилизаторы мембран при аллергическом воспалении?

Инсектная аллергия.

Аллергическая реакция возникает вседствии сенсибилизации организма к антигенам насекомых, их ядам(отряда перепончатокрылых) и их слюны(отряда двукрылых) при укусах,ингаляции частиц тела и при контакте.

Этиология.

Укусы перепончатокрылых - пчел, ос, шмелей, шершней, муравьёв-причина тяжёлых аллергических реакций. Причиной сенсибилизации могут быть и аллергены кровососущих насекомых (комары, мошки, мокрицы, слепни, москиты). Возможна и сенсибилизация к аллергену мотыля(личинка комара),используемая в качестве корма для рыб держателями аквариумов, аллергену тараканов при наличии их в жилых помещениях. Может быть поражение органов дыхания у лиц, проживающих вблизи водоёмов в период массового появления насекомых из отряда ручейников. Может возникать аллергическая реакция при контакте с бабочками, мотыльками, молью, саранчой, кузнечиками. При контакте с пчёлами, прополисом могут возникать и респираторные проявления аллергии.

Патогенез. Яд перепончатокрылых обладает нейротоксическим, геморрагическим, гемолитическим и гистаминоподобным действием, поэтому после укуса развивается местная и токсическая реакция. При массивных укусах может быть летальный исход, так как развиваются гемолиз, судороги, параличи. Слюна кровососущих оказывает токсическое, противосвёртывающее и анестезирующее действие. В месте укуса появляются жжение, зуд. Повторные укусы способствуют сенсибилизации организма. У многих больных в крови повышается уровень JgE. В яде насекомых содержатся БАВ:фосфолипаза, гиалуронидаза,кислая фосфатаза.

У детей страдающих аллергическими заболеваниями после укуса часто возникает респираторная аллергия. Имеет значение и генетическая предрасположенность.

Клиника.

Характерен полиморфизм клинических проявлений. Наиболее тяжёлые реакции протекают при укусах пчёл, ос, шмелей, шершней, рыжих муравьёв. Уже через 15-20 минут после укуса развиваются системные проявления различной степени тяжести.

• Лёгкие: повышение температуры, озноб, возбуждение, распространённая крапивница и аллергические отёки(кожи, подкожной клетчатки, гортани, признаки ринита - заложенность носа, чихание). При генерализованной крапивнице и отёках могут быть голокружение вследствие снижения ОЦК и понижения АД.

• Средняя степень тяжести характеризуется помимо кожных проявлений - крапивницы, отёка кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек, возникновением выраженного бронхообобструктивного синдрома, спазмом гладкой мускулатуры ж.к.т.( боли в животе, жидкий стул),выраженными признаками сердечно-сосудистой недостаточности(общая слабость, головные боли, потемнение в глазах, снижение АД, тахикардия, может быть брадикардия, мерцательная аритмия).

• Тяжёлая степень: развивается анафилактический шок. Доминирует острая сердечно-сосудистая недостаточность в виде коллапса с потерей сознания, выраженная обструкция бронхов, спазм гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, непроизвольная дефекация и мочеиспускание, ишемия миокарда.

Местно характерно развитие уртикарий, везикул, буллёзных элементов и некротических изменений. В воспалительную реакцию вовлекаются ткани на большом протяжении от места укуса. Необходимо отметить, что при лёгкой степени при укусах местная реакция развивается в 100%, при средней степени в 45%, при тяжёлой в 10%. Это связано с развитием у этих больных сосудистой недостаточности, препятствующей формированию местной воспалительной реакции. У ряда больных может быть позднее развитие аллергической реакции( от 6-12 часов до 1-2 недель после укуса). Она характеризуется развитием сывороточной болезни, генерализованных васкулитов с развитием воспалительного процесса в коже, почках, поражением нервной системы в виде миелитов, невритов, полиневритов,может быть некротизирующая форма васкулита.

Тячение тяжёлых системных аллергических реакций может сопровождаться развитием осложнений:миокардиты, синдром Меньера,гемипарез, местные нейротрофические нарушения. Местная аллергическая реакция может явиться пусковым фактором для развития рецидивирующей крапивницы, бронхиальной астмы.

В клинической картине на укусы кровососущих (комаров, москитов, клопов, слепней, мошек) преобладают местные симптомы: появление плотного отёка кожи и подкожной клетчатки, который сохраняется в течение 7-10 дней, зуд. Нередко через 6-12 часов появляются папулёзные или буллёзные элементы. Общие реакции бывают нетяжёлыми и проявляются возникновением элементов крапивницы, отёком Квинке, бронхообструктивным синдромом, могут быть головная боль, тошнота, нарушение сна-это токсическое действие на организм слюны насекомых.

Аллергические реакции на ингаляционные и контактные аллергены насекомых(бабочек,мотыльков, моли, личинок комаров, сарнчи, кузнечиков, тараканов) чаще проявляется развитием респираторных аллергий( бронхиальная астма, аллергический ринит,коньюктивит). Возможно развитие контактного дерматита рук при работе с прополисом.

Диагноз ставится на основании аллергологического анамнеза и результатов проведённого кожного тестирования. Сбор анамнеза позволяет установить взаимосвязь между развитием аллергических реакций (системных и местных) и укусом. Ставят кожные пробы с инсектным аллергеном не ранее, чем через 6 недель после аллергической реакции. Можно использовать PRICK-тест и внутрикожные пробы. При постановке этих проб возможно возникновение системных АР, поэтому лучше их не ставить, а использовать методы аллергодиагностики in vitro.

RACT-80% можно использовать тест дегрануляции базофилов с аллергенами из яда перепончатокрылых насекомых. Кожные пробы достаточно информативны.

Дифференциальный диагноз.

Общие токсические реакции обычно наблюдаются при одновременных укусах 100 и более насекомых. При этом развиваются геморрагический синдром, гемолиз,гиперсаливация,бред, тонические и клонические судороги, арефлексия. Трудности в дифференциации могут возникнуть при острой реакции по типу анафилактического шока, когда в анамнезе нет чётких указаний на укус, а в клинике превалирует сосудистый коллапс при отсутствии каких либо признаков аллергии. Помогает тщательно собранный анамнез и проведённая после выведения из анафилактического шока аллергодиагностика in vitro.

При укусах перепончатокрылых могут развиваться и псевдоаллергические реакции, которые обусловлены гистамин-высвобождающим действием яда этих насекомых. В таких случаях через 6-12 часов появляется плотный обширный инфильтрат тканей на месте укуса с появлением в центре отёка, гиперемия кожи с синюшным оттенком,везикулёзных и буллёзных элементов, зуда и болезненности кожи. Могут быть общая слабость, головная боль, субфебрильная температура, артралгия. Обратное развитие наступает через 3 недели после их манифестации. Аллергологическое обследование у этих больных даёт отрицательные результаты.

Профилактика - предотвращение повторных укусов.

Меры профилактики:

• Не надевать яркую одежду, не пользоваться парфюмерией.

• Избегать длительного пребывания на свежем воздухе дачи и т.д. Одежда с длинными рукавами, закрытая обувь.

• Не следует подходить к насекоым, к местам обитания жалящих насекомых(свалкам, их также много на рынках).

• Если насекомое рядом – не двигаться.

• Уничтожать гнёзда жалящих насекомых.

• Летом при выезде за город иметь при себе быстродействующие аэрозоли инсектецидов и распылять их вокруг ребёнка.

• Не следует использовать прополис у маленьких детей.

• Не держать на дачах букеты цветов.

• Иметь при себе набор для оказания неотложной терапевтической помощи (стерильный шприц, жгут, спирт, вату, адреналин, антигистаминные препараты, преднизолон).

При укусе насекомого и появления признаков системной АР незамедлительно вводить адреналин в прямую мышцу бедра. При укусе пчелы в коже ребёнка остаются ядовитый мешок и ганглии брюшной цепочки. Опорожнение этого мешка производят в течение 2-3 минут после введения адреналина. Жало удаляют булавкой, иглой или ногтем.Накладывают жгут выше места укуса. Парентерально вводят антигистаминные препараты и глюкокортикостеройды. При анафилактическом шоке вначале надо вводить адреналин, т.к. он способствует снятию острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Дети с тяжёлыми реакциями подлежат госпитализации. За ними надо наблюдать в течение 1 недели в условиях стационара, т.к.могут развиться поздние реакции и осложнения. При развитии осложнений обязательно назначают гормональные препараты внутрь и местно в виде аэрозолей и кремов ( оксикорт, поликартолон, лоринден и т.д.).

При возникновении пузырей их следует вскрыть и обработать перманганатом калия 1:500 или раствором метиленового синего.

Специфическая иммунотерапия аллергенами яда и тел насекомых показана детям, имеющих в анамнезе тяжёлые системные АР + положительные пробы с инсектным аллергеном. Её прводят с начала зимы до конца весны, а в течение лета и до середины осени вводят поддерживающие дозы лечебных аллергенов. Лечебные аллергены вводят 2 раза в неделю ( начинают с разведения 0,001-0,01 PNU/мл, заканчивая 1000 PNU/ мл). Поддерживающую дозу 0,5 мл вводят 1 раз в неделю. Продолжительность специфической иммунотерапии составляет 4-5 лет.

Специфическая иммунотерапия из яда перепончатокрылых насекомых вводят в возрастающей концентрации от 0,001 до 100 мкг , поддерживающие дозы 50-200 мкг .Продолжительность иммунотерапии из яда насекомых 4-7 лет. Проводить её рекомендуют до исчезновения специфических IgE и появления отрицательных кожных проб.

Считается, что терапия аллергенами из яда насекомых более эффективна, чем из тел насекомых. Сейчас применяются ускоренные схемы иммунотерапии:

1. 7недельный курс иммунизации возрастающими дозами аллергенов из ядов перпепончатокрылых насекомых, начиная с 0,01 мкг до 50 мкг. При этом первые 4 недели вводят 2 раза в неделю , а начинают с 30 мкг –1 раз.

1. Специфическая иммунотерапия при укусах пчёл и ос с поддерживающей дозой в течение 3 дней равную 100 мкг, вводят на 4-й, 6-й, 9-й, 16-й, 30-й день, а затем 1 раз в месяц.

Под влиянием специфического лечения у больных увеличивается уровень блокирующих JgG-антител и снижается уровень общего и специфического IgE.

При проведении специфического лечения могут возникать побочные явления в виде местных и умеренно выраженных системных АР. Могут возникать поздние АР через 4-6 часов после введения лечебных аллергенов (повышенная утомляемость, недомогание , повышение температуры, боли в суставах , увеличение регионарных лимфатических узлов, отёк Квинке).Причины возникновения поздних АР при специфической иммунотерапии неясна. Положительные результаты специфической иммунотерапии наблюдаются у 90-95% больных.

Если в межсезонный период не проведена специфическая гипосенсибилизация, то этим больным по показаниям можно вводить плазму крови пчеловодов или гамма-глобулин из крови пчеловодов.

Нельзя забывать, что часть насекомых являются переносчикама сибирской язвы, сапа, проказы, лейшманиоза, туляремии, чумы, жёлтой лихорадки, полиомиелита, энцефалита. Если после укуса наблюдается необычная реакция – вызывать инфекциониста!

К концу лета у части детей происходит естественная гипосенсибилизация.