Антонович

Туберкулез пищевода

Несмотря на то что туберкулез пищевода относится к редким заболеваниям, отмечается учащение случаев развития заболева­ ния у пожилых лиц, часто страдающих другими заболеваниями [Рабухин А. Е., 1976]. Первичное поражение пищевода туберку­ лезом встречается чрезвычайно редко; обычно оно является со­ ставной частью диссеминированного процесса в легких или раз­ вивается в результате травмы пищевода у больных с активным легочным туберкулезом, выделяющих с мокротой микобактерии [Rubenstein В. et al., 1958; Willifornd M. et at, 1983]. Туберку­ лезный процесс может распространяться на пищевод с казеозных бифуркационных лимфатических узлов, из пораженной туберку­ лезом щитовидной железы и позвоночника при отсутствии изме­ нений в легких или при наличии в них только старых очагов [Сендерзон 3. М., 1933, и др.].

При первичном поражении пищевода может наблюдаться диф­ фузный процесс, при котором развиваются эзофагит и изъязвле­ ния. В других случаях отмечается локальное сегментарное пора­ жение, чаще в средней трети пищевода. При этом выявляется сглаженность складок, гранулема образуется редко. Дальнейшее развитие процесса приводит к сужению просвета пищевода и супрастенотическому расширению. Могут возникать свищи с трахеей, бронхами и плеврой, которые и приводят к развитию гнойного медиастинита (С. Zaino, Т. Beneventano).

Клиническая картина может быть стертой или маскироваться тяжелым общим состоянием либо проявлениями поражения со­ седних органов [Гемке Г. Р., и др., 1981]. Основным симптомом является дисфагия, хотя она непостоянна.

По данным В. X. Василенко и соавт. (1971), характерным рентгенологическим признаком, как и при поражении других от­ делов желудочно-кишечного тракта, служит изъязвление. Язвы чаще бывают множественными, обусловливая «изъеденность» контуров пораженных участков пищевода. В большинстве случаев язвы плоские, они не вызывают выраженного стеноза. При зажив­ лении язв образуются рубцовые сужения просвета. Для уточне­ ния диагноза необходимо проводить эзофагоскопию с биопсией и последующим гистологическим исследованием полученного мате­ риала.

Сифилис пищевода

Поражение пищевода сифилисом встречается крайне редко. При­ нято считать, что сифилис пищевода развивается в третичной его стадии, однако Э. Р. Могильницкий (1936) указывает на возмож­ ность существования врожденного сифилиса пищевода. При пер­ вичном поражении глотки, гортани, гортаноглотки процесс может распространяться на пищевод, а затем на смежные органы. При поражении пищевода и других органов — средостения, легких —

91

Рис. 41. Рентгенограмма пищевода. Цир­ кулярное неравномерное сужение III—IV сегмента, по передней стенке определяет­ ся изъязвление — сифилитическое пора­ жение.

трудно решить вопрос о первичности процесса.

Сифилитическое поражение чаще локализуется в верхней и средней частях пищевода и проявляется в ви­ де гуммозно-язвенного процесса. Рас­ пад гумм может привести к образо­ ванию свищевых ходов между пище­ водом и трахеей, а также бронхами. При заживлении язвы возникает су­ жение пищевода [Василенко В. X. и др., 1971]. В некоторых случаях процесс протекает по типу диффуз­ ного эзофагита [С. Zaino, Т. Вепеventano].

Клинически сифилис пищевода проявляется дисфагией и болями за грудиной. Специфичных рентгеноло­ гических симптомов нет. При нали­ чии гуммы в пищеводе рентгеноло­ гическая картина напоминает тако­ вую при опухолевом поражении: от­

мечаются неровность контуров, ригидность стенок, изменяется перистальтика; изъязвления трудно отличимы от раковых (рис. 41). В зависимости от патоморфологических изменений раз­ виваются стриктуры и фистулы с другими органами.

Дифференциальная диагностика основывается на результатах клинического обследования и выявления поражения других ор­ ганов, эзофагофиброскопии, биопсии и последующего гистологи­ ческого исследования.

Неспецифический регионарный стенозирующий эзофагит (болезнь Крона)

К заболеваниям пищевода, приводящим в короткий срок к разви­ тию стеноза, относится неспецифический регионарный стенозиру­ ющий эзофагит (болезнь Крона). Заболевание встречается редко, описание отдельных наблюдений относится к последним трем де­ сятилетиям [Кевеш Л. Е., 1977; Franklin R., Taylor S., 1950; Madden J. et al., 1969; Zaino C, Beneventano Т., 1977, и др.]. Во всех наблюдениях, описанных в литературе, производилось патоморфологическое исследование материала, полученного при биопсии, и резецированного отдела пищевода. Одни авторы опи­ сывают выявленные изменения как истинную болезнь Крона пи-

92

Рпс. 42. Рентгено­ граммы пищевода в левой косой проек­ ции. Циркулярное су­ жение IV—V сегмен­ та (TvI - vII) с ров­ ными контурами. Не­ специфический ре­ гионарный стенозирующий эзофагит.

где вода, другие — как стенозирующий гранулематозный эзофагит неясной этиологии, сходный по морфологическим проявлениям с болезнью Крона.

Заболевают мужчины и женщины в любом возрасте, но пре­ обладают больные молодого возраста [Кевеш Л. Е., 1977]. Основ­ ной жалобой является быстро нарастающая дисфагия, к которой в дальнейшем присоединяется рвота вследствие развившегося сте­ ноза, отмечается уменьшение массы тела. По данным J. Madden и соавт., у всех больных отмечались выраженная аденопатия на уровне суженного отдела пищевода и сращения с клетчаткой сре­ достения, стенки пищевода были утолщены, слизистая оболочка очень грубая. Авторы полагают, что в основе этого патологиче­ ского процесса лежит необратимый первичный подслизистый фиб­ роз неясной этиологии, приводящий к сужению и укорочению пи­ щевода, разрушение мышц и слизистой оболочки. Они расцени­ вают эти изменения как болезнь Крона или одну из ее разно­ видностей. С. Zaino и Т. Beneventano указывают, что болезнь Крона может одновременно поражать кишечник и пищевод.

Рентгенологическая картина зависит от стадии заболевания. На более раннем этапе отмечается ригидность стенок пищевода, пораженный отдел не смещается при дыхании и глотании, кон­ туры его неровные, слизистая оболочка грубая. Определяются увеличенные лимфатические узлы средостения. В ряде случаев образуются свищи. В более выраженных случаях развивается сужение пищевода, быстро прогрессирующее, приводящее к сте­ нозу (рис. 42). В подобной ситуации только комплексное иссле­ дование (клиническое обследование, рентгенологическое исследо-

93

вание, эзофагофиброскопия с биопсией и последующее гистоло­ гическое исследование) позволяет установить правильный диа­ гноз.

Саркоидоз пищевода

Изолированное поражение пищевода саркоидозом встречается крайне редко; чаще изменения в пищеводе наблюдаются при по­ ражении лимфатических узлов корней легких и средостения [Weisner P. et al., 1971], при этом чаще отмечается сдавление пищевода увеличенными лимфатическими узлами, реже — переход патологического процесса на пищевод. Клинически болезнь про­ является дисфагией. Рентгенологические симптомы неспецифич­ ны. В раннем периоде заболевания могут выявляться незначи­ тельная перестройка складок слизистой оболочки, в более позднем периоде — стриктуры. Диагностика должна быть комплексной.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА

Доброкачественные опухоли пищевода наблюдаются редко и со­ ставляют менее 1% всех опухолей этого органа. Опухоли в мик­ роскопических и субмикроскопических размерах встречаются в стенке пищевода гораздо чаще, но до степени самостоятельного заболевания развиваются далеко не всегда [Петерсон Б. Е. и др., 1974]. По данным А. С. Лурье и В. Н. Капралова (1972), они со­ ставляют около 2% всех опухолей пищевода, а по материалам Ю. Е. Березова и М. С. Григорьева (1965), —0,5% всех новооб­ разований органа. По данным отечественной литературы, добро­ качественные интрамуральные новообразования составляют 0,64% раковых поражений [Суворова Т. А., Лукичев П. М., 1972]. Од­ нако, по мнению Е. М. Кагана (1968) и нашим данным, они встречаются значительно чаще. К доброкачественным опухолям пищевода относят бронхо- и энтерогенные, а также пищеводные кисты, не являющиеся истинными опухолями.

Прижизненную уточненную диагностику доброкачественных опухолей стали осуществлять только с начала 50-х годов [Тагер И. Л., 1947; Ванцян Э. Н., 1954; Малиновский Н. Н., 1954; Рудерман А. И., Суворова Т. А., 1957; Суворова Т. А., 1959; Петровский Б. В. и др., 1961; Антонович В. Б., 1964; Каган Е. М., 1968; Гукасян А. А., Араблинский В. М., 1968; Рабкин И. X. и др., 1969, 1977: Кевеш Л. Е., 1970; Лукичев П. М., 1972; Абесадзе П. П., Морхов Ю. К., 1974; Schatzki R., Hawes L., 1942, 1950; Harper R., Tiscenco E., 1945; Adams R., Hoover W., 1945; Harrington S., 1949; Cornell N. et al., 1950; Schieble J., Glaver H., 1955; Kurpat D., Mattig H„ 1967, и др.].

По характеру роста доброкачественные опухоли принято де­ лить на внутрипросветные и внутристеночные. По гистологиче­ скому строению различают эпителиальные и неэпителиальные опухоли. Эпителиальные опухоли (аденомы) развиваются реже,

94

неэпителиальные опухоли (лейомиомы, фибромы, ангиомы и др.) наблюдаются значительно чаще. Основную массу неэпителиаль­ ных опухолей составляют лейомиомы (50—70%).

Э. Б. Ванцян и соавт. (1972) среди внутрипросветных опухо­ лей пищевода в зависимости от гистологического строения выде­ ляют полипы эпителиального и неэпителиалыюго (мезенхимального) происхождения. К первой группе относят папилломы, аде­ номы или аденоматозные полипы, ко второй — фибромы, липомы и смешанные опухоли из фиброзной и жировой ткани. Чаще все­ го встречаются фиброзные и жировые полипы, смешанные опу­ холи, папилломы и аденоматозные (железистые) полипы. К ред­ ким формам авторы относят гемангиомы, миксомы, хондромы, гамартомы и др.

Практический опыт и данные литературы показывают, что ве­ личина доброкачественных опухолей может быть различной; неко­ торые авторы допускают возможность лейоматозной инфильтра­ ции стенки пищевода. R. Schapiro и A. Sandrock (1974) описали два случая лейоматоза пищевода и желудка в сочетании с лейомиомами вульвы, считая это новым синдромом. Доброкачествен­ ные опухоли, как правило, одиночные образования. Опухоли могут возникать в любом отделе пищевода, иметь широкое ос­ нование или ножку различной длины. Поверхность доброкаче­ ственных опухолей ровная или бугристая за счет дольчатого строения.

Течение заболевания при доброкачественных опухолях и кис­ тах может быть бессимптомным или проявляющимся клинически, причем медленно прогрессирующим. Суммировав данные литера­ туры и собственные наблюдения, мы пришли к выводу, что кли­ нические проявления при доброкачественных опухолях следует делить на симптомы, характерные для заболевания пищевода, и симптомы медиастинальных опухолей. Однако следует отметить, что доброкачественные опухоли очень редко достигают больших размеров, поэтому симптомы сдавления органов средостения на­ блюдаются нечасто. У наблюдавшихся нами больных они ни разу не были отмечены. Часто доброкачественные неэпителиальные опухоли небольших размеров протекают бессимптомно и выявля­ ются случайно при рентгенологическом исследовании, как, в част­ ности, у большинства обследованных нами больных.

Среди симптомов, свойственных поражению пищевода, основ­ ными являются дисфагия и боли. Дисфагия длится годами, при этом отмечаются светлые промежутки. Несколько реже встреча­ ются диспептические расстройства.

Основным методом диагностики доброкачественных опухолей и кист пищевода является рентгенологический. Накопленный в на­ стоящее время опыт свидетельствует о том, что более подробно изучена рентгенологическая семиотика неэпителиальных доброка­ чественных опухолей, которая зависит от характера роста, разме­ ров, формы опухоли и расположения ее по отношению к стенкам пищевода, проекции, в которой проводят исследование и др.

95

Рис. 43. Прицельные рентгенограммы пи­ щевода.

а — при полутугом за­ полнении; б — в усло­ виях пневморельефа. Де­ фект наполнения и до­ полнительная тень име­ ют ровные контуры — лейомиома.

Рис. 44. Прицельные рентгенограммы пи­ щевода. Веретено­ образное расшире­ ние просвета VII сег­ мента (ТVIII) — лей­ омиома.

По нашим данным, наиболее частым симптомом доброкачест­ венных пеэпителиальных опухолей является краевой дефект на­ полнения, что согласуется с данными литературы. Характер кон­ туров дефекта наполнения зависит не только от состояния по­ верхности опухоли, но и от проекции, в которой проводят иссле­ дование, и степени заполнения пищевода бариевой взвесью в мо­ мент исследования. Чаще контур дефекта наполнения при тугом заполнении и в условиях пневморельефа ровный и четкий (рис. 43). Состояние контура до некоторой степени может слу­ жить критерием при дифференциальной диагностике между неэпителиальной опухолью и кистой пищевода, а также опухолью заднего средостения. Особенно четко выраженный контур мы на­ блюдали при фиброме заднего средостения, менее четко при кис­ тах и опухолях пищевода. Значительно реже наблюдаются цент­ ральный и циркулярный дефекты наполнения.

Веретенообразное расширение просвета пищевода па уровне расположения опухоли — частый симптом при доброкачественных опухолях (рис. 44). Однако подобное расширение нередко наблю­ дается и при экзофитном раке, следовательно, этот симптом нельзя считать самостоятельным. В зависимости от размеров опухоли и направления ее роста соответственно дефекту наполнения с боль­ шей или меньшей частотой определяется дополнительная тень опухоли на фоне заднего средостения; при небольших размерах опухоли и преимущественном ее росте в просвет пищевода тень опухоли при обычном рентгенологическом исследовании не видна. Необходимо отметить, что в процессе исследования описанная картина меняется вплоть до полного исчезновения дефекта.

Основным отличием неэпителиальных опухолей от полипоподобиого рака является наличие складок слизистой оболочки на уровне расположения опухоли, которые могут быть смещены или сглажены, но обычно видны. В условиях пневморельефа контуры и поверхность опухоли видны более четко.

Эластичность стенок пищевода при доброкачественных опу­ холях сохранена, что препятствует возникновению стойкого супрастенотического расширения. При небольших опухолях не воз­ никает даже кратковременного супрастенотического расширения. Перистальтика чаще сохранена, при больших опухолях может быть нарушена. При изъязвлении на поверхности дефекта опре­ деляется депо бариевой взвеси, которое следует дифференциро­ вать от скопления ее между узлами опухоли при ее неровной по­ верхности.

Описанный И. X. Рабкиным и соаг.т. (1969) симптом резко очерченного угла между дистальным краем опухоли и нормаль­ ной стенкой пищевода мы наблюдали также у больного с фиб­ ромой заднего средостения, что, по-видимому, связано с высокой плотностью опухоли.

Для уточненной диагностики доброкачественных опухолей Л. Е. Кевеш (1965) и И. X. Рабкин и соавт. (1969) использовали рентгенокинематографию.

97

Рис. 45. Рентгенограмма пищевода в косой проек­ ции. Краевой дефект на­ полнения VI—VII сег­

мента (TVIII - IX) и до­

полнительная тень, по заднему контуру кото­ рой имеется обызвест­ вление — бронхогенная киста.

Рис. 46. Рентгенограммы пищевода в косой (а) и прямой (б) проекциях. Веретенообразное рас­ ширенно просвета I сег­ мента ( C v I — T I V ) . Бари­ евая взвесь обмазывает стенки полости, располо­ женной позади пищево­ да, — ценкеровский ди­ вертикул. Гистологиче­ ское исследование — лейомиома пищевода.

Дифференциальную диагностику доброкачественных опухолей и кист пищевода чаще осуществить невозможно. Лишь в тех слу­ чаях, когда в процессе исследования форма кисты изменяется в различные фазы дыхания [Петровский Б. В., 1972], в условиях пневмомедиастинума [Кузнецов И. Д., 1965], а также при париегографии, можно более определенно высказаться в пользу нали­ чия кисты. О существовании кисты могут свидетельствовать еще реже встречающееся уменьшение или полное исчезновение тени опухоли вследствие опорожнения кисты в пищевод или трахею и бронхи, а также наличие обызвествления (рис. 45).

Данные о частоте доброкачественных эпителиальных опухо­ лей— п о л и п о в — разноречивы. Е. М. Каган (1968) указывает, что полипы по частоте занимают второе место после лейомиом. Материалы В. X. Василенко и соавт. (1971) и наши данные свидетельствуют о том, что доброкачественные эпителиальные опухоли пищевода встречаются редко. Полипы обычно имеют ножку, которая обеспечивает их значительную подвижность в просвете пищевода вплоть до выпадения в полость рта или в желудок при соответствующей локализации. Основным симптомом полипа является перемежающаяся дисфагия, длящаяся годами.

При рентгенологическом исследовании на фоне пневморельефа определяется дополнительная тень, которую обтекает бариевая взвесь, либо дефект наполнения с ровными и четкими контурами при полутугом или тугом заполнении. Поверхность тени чаще бесструктурная, иногда же могут отмечаться помарки бария, ука­ зывающие на дольчатую или сосочковую структуру поверхности. О наличии ножки судят по смещаемости дефекта наполнения или тени в просвете пищевода. Перистальтика чаще сохранена, при крупных полипах может выпадать. Сохраненная эластичность сте­ нок пищевода способствует развитию веретенообразного расши­ рения просвета на уровне полипа. Складки слизистой оболочки обычно огибают полип, но при крупных его размерах могут об­ рываться у верхней границы. Несмотря на достигнутые успехи в уточненной диагностике доброкачественных опухолей, наблюда­ ются случаи главным образом при редко встречающихся эпители­ альных, а иногда и при неэпителиальных опухолях больших раз­ меров, когда на основании результатов рентгенологического ис­

следования дифференцировать		доброкачественную	опухоль от
рака [Шустеров Б. Г., Розенберг В. А., 1976, и др.]			не представ­
ляется возможным	(рис. 46).	Это свидетельствует	о трудностях
дифференциальной	диагностики	полипа и полипоподобного рака

и необходимости проведения комплексного рентгеноэндоскопического исследования с биопсией.

САРКОМЫ ПИЩЕВОДА

Злокачественные неэпителиальные опухоли — саркомы пищевода, по данным Б. В. Петровского (1972), составляют 0,04% всех опу­ холей; В. X. Василенко и соавт. (1971), указывают, что они ветре-

99

чаются крайне редко, почти в 200 раз реже, чем рак. Саркомы развиваются в основном у пожилых людей, чаще у мужчин и значительно реже у женщин. По гистологическому строению зло­ качественные новообразования пищевода крайне разнообразны. Согласно данным литературы [Василенко В. X. и др., 1971], в пи­ щеводе встречаются следующие виды злокачественных опухолей (кроме рака).

1.Незрелые злокачественные опухоли из соединительной ткани; а) фибросаркома; б) липосаркома; в) хондросаркома; г) миксосаркома; д) остеосаркома.

2.Незрелые злокачественные опухоли из мышечной ткани: а) лейомиосаркома; б) рабдомиосаркома.

3.Незрелые злокачественные опухоли из сосудистой ткани; а) ангиосаркома; б) гемангиоэндогелиома; в) лимфангиоэндотелиома; г) саркома Капоши.

4.Незрелые злокачественные опухоли из нервной ткани; а) нейробластома; б) злокачественная невринома.

5.Незрелые опухоли из пигментной ткани: злокачественная меланома.

6.Смешанные типы незрелых опухолей.

7.Ретикулез с выраженным деструктивным опухолевым ростом: а) лимфосаркома; б) ретикулосаркома; в) лимфогранулематоз; г) макрофолликулярная лимфобластома; д) грибовидный микоз.

8.Дисэмбриоплазии: злокачественная тератома.

Большинство авторов делят саркомы пищевода на полиповидные и диффузные инфильтрирующие. По данным Ю. Е. Березова и М. С. Григорьева (1979) и др., чаще встречаются лейомиосаркомы, реже — рабдомиосаркомы верхней трети пищевода. По патологоанатомическим материалам [Сиповский П. В., Карпов Н. А., 1956], с наибольшим постоянством встречаются веретенообразноклеточные и круглоклеточные саркомы, реже полиморфно- и круглоклеточные. Н. Т. Медведева и соавт. (1969) считают целесооб­ разным различать эндофитную, экзофитную и смешанные формы сарком. Они полагают, что своеобразная деформация в виде ве­ ретенообразного расширения пищевода в зоне поражения неспе­ цифична для саркомы и встречается редко при раке, однако при ее выявлении следует заподозрить наличие саркомы. Следует от­ метить, что веретенообразное расширение пищевода является час­ тым симптомом доброкачественных неэпителиальных опухолей. Бо­ лее характерными симптомами саркоматозного поражения пище­ вода являются множественность узлов в просвете пищевода, рас­ положенных на некотором расстоянии друг от друга, и сохранен­ ная перистальтика на этапе отсутствия инвазии в мышечный слой. Однако, как справедливо отмечают Е. М. Каган и В. О. Ка­ лина (1964), при всех опухолях пищевода необходимо проводить комплексное рентгеноэндоскопическое исследование с биопсией или хотя бы цитологическим исследованием мазков из опухоли.

РАК ПИЩЕВОДА

Рак пищевода относится к злокачественным новообразованиям, частота которых постепенно уменьшается [Напалков Н. П. и др., 1982]. В структуре онкологической заболеваемости в нашей стра-

100