Антонович

складки слизистой оболочки которого, выходя на контур большой кривизны, также создают картину зубчатости. В каждом кон­ кретном случае оценку характера складок необходимо проводить

индивидуально.	Результаты широкого применения гастробиопсии
с последующим	гистологическим исследованием свидетельствуют

о том, что хронический гастрит может наблюдаться при нормаль­ ном рельефе слизистой оболочки и отсутствовать при выраженных их изменениях [Канищев П. А., 1961; Гуйвик В. Д., 1971; Wood S., 1949; Henning N., 1959, и др.]. В связи с этим при оценке внеш­ него вида складок слизистой оболочки необходимо учитывать то­ нус и перистальтику желудка, пол и возраст обследуемого, и са­ мое главное конституциональные особенности строения рельефа и многообразие анатомических вариантов физиологической пере­ стройки слизистой оболочки. Важное значение придают выявле­ нию ригидности складок слизистой оболочки, отсутствию измен­ чивости их в процессе исследования, во время прохождения пе­ ристальтической волны, стабильности выявленных изменений

[Штерн		Б.	М., 1959; Шехтер И. А., 1962; Соколов Ю. Н., Вла­
сов	П. В.,		1968].
	На основании данных Ю. М. Лазовского, N. Henning и соавт.
(1956)		и	др. об	увеличении и деформации желудочных полей
как	характерном			признаке хронического	гастрита W. Frik (1958)
разработал			методику рентгенологического		исследования «тонко ­
го	р е л ь е ф а » .			Эта методика получила дальнейшее развитие в
работах		К. Б. Тихонова и В. С. Пручанского (1970),				В. С. Пру-
чанского (1972),				Ю. Н. Соколова и соавт. (1973), И.		X. Рабкина

и Г. В. Ратобыльского (1974), М. М. Сальмана и А. А. Шнайде­ ра (1978), В. С. Пручанского и В. И. Новикова (1981). W. Frik предложил различать четыре типа желудочных полей. Ю. Н. Со­ колов и соавт., пользовавшиеся классификацией W. Frik, выдели­ ли следующие типы: I тип—очень мелкие ареолы диаметром 0,5—1,5 мм, на рентгенограммах видны плохо и часто не диф­ ференцируются, при морфологическом исследовании наряду с нормальным строением слизистой оболочки наблюдаются различ­ ные стадии хронического гастрита; II тип — круглые или оваль­ ные желудочные поля диаметром 1,5—3 мм, морфологически со­

ответствуют		хроническому,		чаще	поверхностному, гастриту;
III	тип — желудочные поля,			имеющие большую высоту и глубо­
кие	борозды	(«зернистый	тип»),		морфологически	соответствуют
атрофическому гастриту;			IV	тип — поля диаметром		более 3 мм

неправильной формы и разной величины, с возможным перехо­ дом к веррукозным и полипозным образованиям, морфологически всегда соответствуют картине глубокого атрофического гастрита с перестройкой и атрофией желез. Возможны также переходные формы.

К. Б. Тихонов и В. С. Пручанский различают три основных типа микрорельефа: нежный равномерный рисунок с ареолами, имеющими в поперечнике 1 — 3 мм; равномерный зернистый рису­ нок, обусловленный большой высотой ареол, поперечник которых

151

равен 3—5 мм; грубый неравномерный рисунок с ареолами раз­ ной формы и величины при максимальном поперечнике их более 5 мм. По данным авторов, поверхностный гастрит может наблю­ даться и при равномерном нежном микрорельефе, при зернистом же часто выявляется глубокий гастрит. М. М. Сальман и А. А. Шнейдер на основании патоморфологической классифика­ ции, разработанной И. Д. Юдковской (1957), различают три типа «тонкого рельефа»: четко гранулярный однородный, четко грану­ лярный неоднородный, нечетко гранулярный. Однако все авторы единодушны в том, что отсутствие изменений «тонкого рельефа» при рентгенологическом исследовании не исключает наличия хро­ нического гастрита.

В диагностике хронического гастрита мы придаем важное зна­ чение наличию дуоденогастралыюго рефлюкса. У всех больных с дуоденогастральным рефлюксом и у большинства из них с изме­ ненными или малоизмененными складками слизистой оболочки желудка, выявленными при рентгенологическом исследовании, при морфологическом исследовании определялась типичная кар­ тина хронического гастрита (от поверхностного до атрофического). Часто выявляли также недостаточность физиологической кардии, которая проявлялась рефлюксом содержимого желудка в просвет пищевода, рефлюкс-эзофагитом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Антральный гастрит

При этой самой частой локализации хронического гастрита, как и при распространенном хроническом гастрите, в период обостре­ ния в желудке много жидкости и слизи. Первые порции бариевой взвеси оседают в синусе и вдоль большой кривизны антрального отдела желудка. В одних случаях тонус желудка вначале пони­ жен и повышается только в процессе исследования, в друтих — антральный отдел находится в состоянии спастического сокраще­ ния, сужен и укорочен (рис. 66, 67). Все возможные варианты перестройки рельефа слизистой оболочки, наблюдающиеся при хроническом распространенном гастрите, при хроническом антральном гастрите более выражены. Частым симптомом при антральном гастрите является равномерная зубчатость по большой кривизне — симптом пилы (рис. 68). Одной из разновидностей антрального гастрита является так называемый гранулярный гаст­ рит, характеризующийся своеобразным «сосочковым» рельефом (рис. 69) внутренней поверхности желудка. При хроническом гастрите слизистая оболочка в пилородуоденальной зоне имеет разный вид: в одних случаях отечные складки, проходя через привратниковый канал, создают у основания луковицы мелкую фестончатость, в других — возникает истинный пролапс, наблю­ дается релапс или же отмечается гипертрофия привратника.

Все описанные изменения при антральном гастрите находят объяснение при морфологическом исследовании. По данным

152

Рис. 66. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. В желудке много жидкости. Антральный отдел су­ жен и укорочен.

Рис. 67. Прицельная рентгенограмма же­ лудка. Контуры по большой кривизне за­ зубренные, складки слизистой оболочки широкие, поперечно расположенные.

Рис. 68. Прицельная рентгенограмма вы­ ходного отдела же­ лудка. Симптом пилы при антральном гаст­ рите.

Рис. 69. Прицельные рентгенограммы препилорического от­ дела желудка. Гра­ нулярный гастрит.

P. H. Кайгородцевой и В. Ф. Рудых (1981), первоначально раз­ вивается постепенно увеличивающаяся гипертрофия собственно мышечной оболочки, что рентгенологически проявляется кратко­ временными или длительными спазмами антрального отдела. Углубляющийся воспалительный процесс обусловливает усилен­ ное разрастание соединительной ткани во всех слоях стенки же­ лудка и сопровождается атрофией мышечной ткани и нервных образований, что проявляется нарушениями моторной функции и деформациями антралыюго отдела желудка.

Ригидный аптральный гастрит

Термин «ригидный аптральный гастрит» предложен Рыжихом А. Н. и Соколовым Ю. Н. (1947); в литературе встречается несколько названий данного заболевания: «склерозирующий гаст­ рит», «linitis plastica», «опухолевидный гастрит» и др.

Патоморфологические изменения, лежащие в основе процесса, описаны во многих работах и определяются нарастающей мы­ шечной гипертрофией стенок антрального отдела, а также избы­ точным разрастанием соединительной ткани в строме слизистой оболочки, в подслизистом и более глубоких слоях стенки желудка, что в рентгеновском отображении обусловливает стойкие дефор­ мации этого отдела и глубокие нарушения моторной функции желудка [Рыжих А. Н., Соколов Ю. Н., 1947]. Из-за развившейся вследствие склероза ригидности стенок снижается способность рельефа слизистой оболочки антрального отдела к моделирова­ нию, в результате чего рисунок становится стабильным, неизмен­ ным, напоминает картину ракового поражения [Р. Н. Кайгородцева, В. Ф. Рудых].

Рентгенологическая картина ригидного антрального гастрита описана R. Golden (1937), J. Rennic (1946), А. Н. Рыжихом и Ю. Н. Соколовым (1947), Л. Р. Новофастовской (1953), И. Л. Тагером и Л. Р. Новофастовской (1953), отмечаются три основных симптома: деформация антрального отдела, изменение рельефа слизистой оболочки и нарушение перистальтики. Степень выра­ женности этих симптомов зависит от выраженности патоморфологических изменений, лежащих в основе заболевания. Деформация при ригидном гастрите характеризуется сужением и укорочением антрального отдела, в начальной стадии она в большей или мень­ шей степени изменяется в процессе рентгенологического исследо­ вания. По мере прогрессирования патологического процесса де­ формация становится стабильной. Деформации обычно имеют ко­ ническую форму; вид суженной трубки или цилиндра, при этом часто определяется удлинение привратника. Выраженная стойкая Деформация антралыюго отдела при ригидном гастрите очень на­ поминает таковую при раке, однако доброкачественная деформа­ ция, как правило, сопровождается укорочением антрального от­ дела, деформация при раке — его удлинением.

155

Рис. 70. Прицельная рентгенограмма антрального отдела желудка. Ригид­ ный гастрит.

Рис. 71. Париетограмма желудка того же больного. Толщина стенок укоро­ ченного антрального отдела обычная.

Имеет значение также характер контуров	антрального	отдела.
В начальной стадии ригидного гастрита они	равномерно	зазуб­

рены по большой кривизне, при раковой деформации зубчатость неправильная, приближается к изломанности контуров и наблю­ дается по малой и большой кривизне антрального отдела. Выра-

156

женность перистальтики при ригидном гастрите также зависит от стадии его развития. Проходящая перистальтическая волна в ран­ ней стадии заболевания способствует изменению деформации антрального отдела (рис. 70, 71). По мере угасания перистальти­ ческой волны в поздней стадии развития ригидного гастрита она теряет дифференциально-диагностическое значение при определе­ нии доброкачественных и злокачественных деформаций.

При ригидном гастрите встречаются все описанные выше ва­ рианты рельефа слизистой оболочки, однако складки слизистой при этом более ригидны, а в поздней стадии стойкая деформация антрального отдела препятствует изучению складок [Соко­ лов Ю. П., Антонович В. Б., 1962]. В связи с этим состояние рельефа слизистой оболочки имеет меньшее значение в диффе­ ренциальной диагностике ригидного гастрита и рака антрального отдела. При дифференциальной диагностике деформаций широко применяют стимуляцию перистальтики с помощью фармакологи­ ческих средств, которая эффективна в ранней стадии ригидного гастрита.

Эрозивный гастрит

Данное состояние привлекает пристальное внимание клиницистов, так как встречается достаточно часто, и при гастроскопии обна­ руживается в 3—22% случаев [Яковлев Т. П., 1962; Кулаков В. П., 1962; Васильев Ю. В., Водолагин В. Д., 1975]. Патоморфологически — это экссудативно-инфильтративный воспалительный про­ цесс слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка с преоб­ ладанием альтеративного компонента и формированием поверх­ ностных дефектов слизистой оболочки, диаметр которых обычно не превышает 0,5—1 см и которые локализуются преимуществен­ но в антральном отделе желудка. Современная диагностика забо­ левания основывается на учете и сопоставлении данных анамне­ за, клинических проявлений, результатов рентгенологического и гастроскопического исследований, а также лабораторных данных. Возможность клинического распознавания эрозивного гастрита ограничена, что связано с малой выраженностью или неспецифичностыо симптомов заболевания. Особое место среди мероприятий, направленных на раннюю и достоверную диагностику эрозивного гастрита, занимает фиброгастроскопия и рентгенологическое ис­ следование. По мнению большинства авторов, основным методом диагностики заболевания до настоящего времени остается фибро­ гастроскопия. Ю. И. Фишзон-Рысс (1974) указывал: «Если при гастроскопии эрозии составляют обыденную находку, то рентге­ нологически на практике они обнаруживаются скорее в порядке исключения». Данное мнение справедливо только в тех случаях, когда имеются мелкие, от точечных до 2-миллиметровых, гемор­ рагические (петехиальные) эрозии, которые чаще располагаются в верхнем отделе желудка на визуально и гистологически неиз­ мененной слизистой оболочке либо сопровождаются небольшой ее

157

гиперемией. Такие эрозии рентгенологически не распознаются. Затруднено также выявление «плоских» простых эрозий [Васи­ ленко В. X. и др., 1975; Е. Palmer, 1954; Kawai К. et al., 1970], которые не сопровождаются отеком слизистой оболочки.

Предметом рентгенологического распознавания и изучения яв­ ляются «полные» эрозии (по классификации тех же авторов), отличающиеся от геморрагических морфологическими и клиниче­ скими проявлениями. Сказанные эрозии могут быть первичными при гастритах и носить вторичный характер, сопровождая раз­ личные заболевания панкреатодуоденальной зоны, особенно в пе­ риод обострения основного заболевания, и осложнять течение ря­ да других заболеваний органов и систем. Подобные эрозии могут существовать длительно и обусловливать определенную клиниче­ скую картину. Эндоскопически при полных эрозиях обнаруживают возвышения слизистой оболочки, которые, как правило, не отли­ чаются по цвету от окружающей поверхности и на вершине ко­ торых видны эрозии. Форма их может быть различной: округлой, овальной или в виде щели; дно эрозий, как правило, покрыто налетом темно-красного, желтоватого или сероватого цвета.

С. М. Рысс (1966), V. Gruplischev (1968), N. Nicolov (1968) относят эрозивный гастрит к тем немногим формам гастрита, ко­ торые достоверно диагностируются при рентгенологическом иссле­ довании. Рентгеносемиотика эрозивных гастритов представлена в работах П. В. Власова (1963), Ю. Н. Соколова и П. В. Власова (1968), Т. И. Смирновой и И. И. Лабецкого (1984), J. Biicher (1961). Рентгенологические симптомы эрозивного гастрита раз­ личны в зависимости от степени выраженности эрозивного про­ цесса, а при обнаружении минимальных его проявлений в виде одиночных эрозий рентгеносемиотика зависит от локализации эрозии. Наиболее типичным, чаще встречающимся является рас­ пространенный процесс с множественными эрозиями (рис. 72). При этом преимущественно в антральном отделе желудка на фо­ не утолщенных складок слизистой оболочки или, значительно ре­ же, на фоне сглаженного рельефа слизистой определяются мно­ жественные дефекты, чаще нечетко очерченные, величина кото­ рых колеблется от 0,5 до 1—1,5 см. В центре многих дефектов одновременно можно отметить малоинтенсивные, нестойкие депо контрастной взвеси, являющиеся отображением поверхностных изъязвлений, которое не всегда удается получить. Выявление эрозий зависит не только от консистенции и однородности ба­ риевой взвеси, степени компрессии, наличия слизи, но также от степени выраженности отека, стадии развития эрозии. Кроме ука­ занных морфологических изменений, как правило, обнаруживают также другие признаки гастрита и гастродуоденита.

При наличии множественных эрозий в случае отчетливого вы­ явления всех компонентов заболевания наблюдается характерная рентгенологическая картина выраженного эрозивного гастрита. Однако в ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с полипозным гастритом. При

158

Рис. 72. Фрагмент рентгенограммы желудка. В антральном отделе на фоне сглаженных складок слизистой оболочки видны множественные дефекты наполнения округлой формы, в центре многих мелкие депо контрастной взвеси.

этом следует иметь в виду, что при последнем изменения необра­ тимы, обусловлены истинной гиперплазией слизистой оболочки с формированием малодифференцированных бородавчатых выростов, поэтому обнаруженные изменения стойкие, сохраняются в про­ цессе одного исследования и не исчезают при динамических на­ блюдениях в отличие от изменений при эрозивном гастрите. Кро­ ме того, трудно предположить возможность одновременного изъ­ язвления множества полипов.

Значительно реже встречаются локальные эрозивные пораже­ ния, рентгенологические проявления которых зависят от их ло­ кализации. Одиночная эрозия, располагающаяся на передней или задней стенке желудка, обнаруживается в виде округлого дефек­ та, величина которого может быть различной, но обычно не пре­ вышает 1 см, в центре дефекта определяется малоинтенсивное контрастное пятно. При наличии других признаков антрального гастрита или указаний в анамнезе па наличие заболеваний панкреатодуоденальной зоны можно предположить воспалительный характер одиночного образования. Вместе с тем и при отсутствии выраженных функциональных изменений, анамнестических дан­ ных, указывающих на наличие перенесенных в прошлом желу­ дочно-кишечных заболеваний, а также при значительном отеке, когда очертания одиночного дефекта достаточно четкие, а эро­ зивная поверхность не видна, воспалительную эрозию нельзя от-

159

Рис. 73. Фрагменты рентгенограмм желудка.

а —в препилорическом отделе желудка, ближе к большой кривизне, на фоне утол­ щенной складки слизистой оболочки виден полиповидный дефект, в центре которого депо контрастной взвеси неправильной формы — эрозия; б — на малой кривизне не­ большое депо бариевой взвеси линейной формы, слизистая оболочка вокруг утол­ щена, отечна — эрозия.

личить от полипа. Эндоскопия с гистологическим исследованием материала, полученного при биопсии, или рентгенологическое ди­ намическое наблюдение позволяет уточнить диагноз и дифферен­ цировать обнаруженное локальное эрозивное поражение слизистой от полипа либо хористомы.

Наиболее сложна диагностика одиночной эрозии, располагаю­ щейся на контуре желудка, основным рентгенологическим прояв­ лением которой является центральный или краевой дефект с небольшой помаркой бариевой взвеси (рис. 73). При диагностике

160