Антонович

запно возникающая дисфагия может наблюдаться при ущемлении параэзофагеальной грыжи. Стойкая дисфагия — признак форми­ рования пептической стриктуры пищевода на фоне тяжелого эзофагита.

При грыжах пищеводного отверстия иногда единственным симптомом является анемия, причины которой различны: ущем­ ление, эрозии и язвы, местный застой и др.

Гигантские грыжи пищеводного отверстия характеризуются пе­ риодически развивающимся нарушением эвакуации из желудка, что, по мнению Б. В. Петровского и со авт. (1966), зависит от совершающегося у таких больных заворота желудка в грыже.

Признаком небольших грыж является не столько их форма, сколько подвижное, изменчивое (функциональное) состояние в различные фазы дыхания, неодинаковое клиническое течение в разных возрастных группах. У больных старше 50—55 лет обыч­ но наблюдаются боли в подложечной области, незначительная из­ жога и отрыжка. У лиц 20—45 лет чаще отмечается острое на­ чало заболевания с сильными болями преимущественно в подло­ жечной области [Макаров А. А., 1973].

В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1978) выделяют грыжи пищеводного отверстия без синдрома недостаточности кардии, счи­ тая, что в этих случаях боли обусловлены эзофагоспазмом. Авто­ ры предполагают, что при отсутствии соответствующих профилак­ тических мероприятий и лечения у части больных этой группы постепенно нарушается замыкательная функция кардии и разви­ вается рефлюкс-эзофагит.

Грыжи пищеводного отверстия могут протекать бессимптомно; по данным разных авторов, такое течение отмечено у 5—40% больных. Грыжи пищеводного отверстия сочетаются с другими заболеваниями, например с язвенной болезнью, холециститом, эн­ тероколитом и др. В грыжевом выпячивании может развиться рак, грыжа может сочетаться с раком желудка или имитировать его.

Б. В. Петровский и соавт. (1966) отмечали, что в связи с высокой частотой грыж пищеводного отверстия рентгенологи должны отмечать в каждом протоколе исследования желудка на­ личие или отсутствие признаков грыжи независимо от того, вы­ явлено или нет какое-либо иное заболевание желудка.

Современное методически правильно проведенное рентгеноло­ гическое исследование позволяет не только выявить грыжу пи­ щеводного отверстия, но и определить ее вид, изучить функцию пищеводно-желудочното перехода, наличие осложнений. Исследо­ вание, как обычно, начинают с обзорного просвечивания грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении пациента в прямой, боковой и косой проекциях. Пр(и этом особое внимание обращают на срединную тень и область переднего отдела заднего средостения, положение, форму и размеры газового пузыря же­ лудка. При наличии фиксированной грыжи на фоне переднего отдела заднего средостения может определяться горизонтальный

61

уровень жидкости или дополнительная тень, форма которой ме­ няется в процессе исследования. После этого переходят к конт­ растному исследованию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и верхних петель тощей кишки с жидкой бариевой взвесью в обычных положениях, отдавая предпочтение при изучении пи- щеводно-желудочного перехода и выявлении грыжи пищеводного отверстия горизонтальному положению на животе с поворотом в левое косое положение на вдохе и выдохе, во время тугого за­ полнения пищеводно-желудочпого перехода.

Наиболее часто встречаются аксиальные нефиксированные грыжи пищеводного отверстия, при которых в грудную полость, кроме абдоминального сегмента пищевода, чаще всего смещается

анатомическая	кардия	с	частью		кардиалыюго	отдела	же­
лудка — к а р д и а л ь и а я		г р ы ж а .			Реже перемещается не		толь­
ко кардия, но и свод (дно)			желудка — к а р д и о ф у н д а л ь н а я
г р ы ж а ; редко — большая часть				желудка или весь		желудок, со­
ответственно	с у б т о т а л ь п а я			и	т о т а л ь н а я	грыжи	пище­
водного отверстия без укорочения пищевода.

При прохождении первого глотка жидкой бариевой взвеси в большинстве случаев выявляется более широкий, чем в норме, пищеводно-желудочный переход, что является одним из призна­ ков эзофагита. В других случаях определяется чрезмерно длин­ ный и извитой абдоминальный сегмент пищевода, наличие изме­ ненных складок слизистой оболочки. При этом могут выявляться

Рис. 22. Прицельные рентгенограммы пищеводно-желудочного перехода и грыжевого выпячивания.

а — в медиальном отделе желудочного пузыря дополнительная тень за счет отечных складок; б — абдоминальный сегмент пищевода и кардия перемещены в средостение определяются грыжевые ворота.

62

Рис. 23. Прицельная рентгенограмма грыжевого выпячивания. Расширенное пищеводное отверстие диафрагмы (симптом кольца).

изменения со стороны желудочного пузыря: уменьшение в раз­ мерах и деформация, дополнительная тень с волнистыми очерта­ ниями в проекции кардии за счет отечных складок, рефлюкс со­ держимого желудка в пищевод. Описанные косвенные симптомы служат показанием к проведению исследования в горизонтальном положении на животе с поворотом в левое лопаточное. В этом положении хорошо виден почти весь пищевод и верхний отдел желудка. При средних и больших грыжах один глоток жидкой бариевой взвеси позволяет определить, что абдоминальный сег­ мент пищевода, кардия и кардиальная часть, а также другие от­ делы желудка расположены над диафрагмой, выявляются гры­ жевые ворота и в их области более трех желудочных складок (рис. 22).

В норме пищеводное отверстие диафрагмы не имеет прямого рентгенологического изображения; при грыже вследствие его рас­ ширения нам в ряде случаев удалось получить косвенное изобра­ жение отверстия в виде проекции его на слизистую оболочку верхнего отдела желудка в виде тонкого бариевого кольца, распо­ ложенного поперечно в области грыжевых ворот (рис. 23). В этом положении отчетливо определяется рефлюкс и уточняются симп­ томы эзофагита, при котором в просвете пищевода выявляется слизь, складки слизистой оболочки могут быть широкими, изви­ тыми или, наоборот, сглаженными, могут отмечаться участки, ли-

63

шейные складчатости. Важное значение имеет изучение рельефа слизистой оболочки грыжевого выпячивания.

При небольших грыжах часто возникает необходимость в про­ ведении дифференциальной диагностики с пищеводной ампулой. В процессе формирования ампулы нередко выявляются рентгено­ логические признаки, каждый из которых в отдельности может имитировать небольшую грыжу. Предложен ряд признаков, на основании которых можно дифференцировать маленькую гры­ жу от ампулы пищевода. Сформированная ампула пищевода рас­ полагается по продолжению оси пищевода (аксиально), хорошо сокращается, при грыже она формируется в интрадиафрагмальном и абдоминальном сегментах и вплотную соприкасается с ней, нередко отделяясь от грыжи характерными «зарубками» или втяжением на контурах. Несмотря на то что природа этих втяжений на контурах эпифренального тенеобразования окончательно не вы­ яснена, тем не менее их наличие является бесспорным рентгено­ логическим признаком грыжи [Айзенштат А. И., 1964].

Результаты наших исследований служат убедительным дока­ зательством того, что во многих случаях ампула формируется у лиц разного возраста при обследовании в вертикальном положе­ нии, при этом ее заполнение имеет свои особенности. Мы склон­ ны считать, что размеры ампулы не зависят от величины глотка и положения больного: при стандартном глотке (30 мл) у одних обследованных в вертикальном положении формировалась боль­ шая ампула, а в горизонтальном — маленькая, у других — наобо­ рот. В горизонтальном положении ампула возникала почти у всех обследованных.

Грыжа пищеводного отверстия пассивно, медленно опорожня­ ется, уходя частично или полностью в брюшную полость. У части больных с грыжами пищеводного отверстия определяются сегмен­ тарные сокращения в нижнем отделе пищевода. Нефиксирован­ ные или частично фиксированные грыжи пищеводного отверстия медленно увеличиваются в размерах. Размеры полностью фикси­ рованных грыж пищеводного отверстия в течение многих лет остаются стабильными [Тагер И. Л., Липко А. А., 1965].

Грыжи пищеводного отверстия часто осложняются. Почти по­ стоянным спутником аксиальных грыж является рефлюкс-эзофа- гит, нередко развиваются пептическая язва, пептическая стрикту­ ра, пищеводно-желудочные кровотечения, инвагинация пищевода в грыжевое выпячивание. При длительно текущем пептическом эзофагите либо длительном спастическом сокращении продольной мускулатуры пищевода при хроническом раздражении блуждаю­

щих нервов [Рабкин И. X.	и др., 1969]	может	развиться при­
о б р е т е н н ы й к о р о т к и й	п и щ е в о д ,	при	котором большая

или меньшая часть желудка стойко перемещена в грудную по­ лость. При этом происходит расправление угла Гиса, в результа­ те чего увеличивается желудочно-пищеводный рефлюкс. Несмот­ ря на несомненное значение величины угла Гиса для оценки сте­ пени недостаточности кардии, следует, однако, помнить, что

64

Рис. 24. Прицельные рентгенограммы приобретенного короткого пищевода при фиксированной аксиальной грыже пищеводного отверстия.

измерение по рентгенограммам не отражает его истинной вели­ чины, так как пищевод и желудок при этом находятся в разных плоскостях.

При подозрении на наличие короткого пищевода в первую очередь следует помнить, что весьма сходная картина наблюда­ ется и при фиксированной грыже, при которой та или иная часть желудка также смещена в средостение.

Основным рентгенологическим признаком короткого пищевода [Араблинский В. М., 1965] является фиксация кардии выпрямлен­ ным пищеводом над диафрагмой (рис. 24). К косвенным призна­ кам относят отсутствие или уменьшение размеров газового пу­ зыря желудка, смещение его вверх и вправо, клиновидную дефор­ мацию верхнемедиального отдела газового пузыря, а также фор­ мирование эпифренальной ампулы на более высоком уровне, чем обычно.

Б. В. Петровский и соавт. (1966) выделяют две степени уко­ рочения пищевода, что имеет значение при выборе операционного Доступа: I — кардия фиксирована не выше чем на 4 см над диа­ фрагмой, II — выше чем на 4 см.

65

Рис. 25. Рентгенограм­ ма врожденного ко­ роткого пищевода и неспустившегося в брюшную полость же­ лудка в левой косой проекции больного 17 лет.

В р о ж д е н н ы й	к о р о т к и й п и щ е в о д			(«грудной		желу­
док») является аномалией развития, но		в	связи	с	тем, что	кли­
ническая картина,	методы диагностики	и	лечения		врожденного

и приобретенного короткого пищевода аналогичны, его рассмат­ ривают в литературе одновременно с грыжами пищеводного от­ верстия. Дифференциальная диагностика приобретенного и врож­ денного короткого пищевода трудна, точный диагноз устанавли­ вают только во время операции или при патологоанатомическом исследовании. При врожденном коротком пищеводе клинические симптомы рефлюкс-эзофагита появляются обычно в детском воз­ расте. Пищеводно-желудочный переход располагается высоко, пи­ щевод никогда не достигает уровня диафрагмы, имеет прямоли­ нейный ход, контуры его ровные (рис. 25). Е. М. Каган (1968) описывает в области перехода врожденного короткого пищевода перетяжку с гладкими контурами, вследствие чего переход напо­ минает песочные часы.

Одним из тяжелых осложнений грыж является их нередкое сочетание со злокачественными опухолями пищевода и верхнего отдела желудка. Данные о частоте сочетания рака и грыжи пище­ водного отверстия весьма противоречивы — от 4,3 до 10% [Каншин Н. Н., 1965; Гвоздев М. П., 1968; Герке А. А. и др. 1974Dunlop Е., 1966, и др.]. По данным J. Resano и соавт. (1957), частота такого сочетания при приобретенном коротком пищеводе составляет 14%, при врожденном — 37%.

66

Длительно существующий хронический рубцово-воспалитель- ный процесс в пищеводе может служить почвой для развития рака [Каган Е. М., 1951; Антонович В. Б., 1965; Teschendorf W., 1964, и др.]. В то же время D. Smithers (1956) и N. Tanner (1955) считают, что рак желудка может способствовать развитию грыжи: злокачественная опухоль служит очагом раздражения блуждающего нерва, который вызывает укорочение пищевода за счет сокращения продольных мышечных волокон, при этом кардия подтягивается через пищеводное отверстие в заднее средосте­ ние; сама опухоль также может растягивать пищеводное отвер­ стие и способствовать развитию грыжи.

Практический опыт показывает, что подобное сочетание встре­ чается чаще. Мы наблюдали его у 21 (19,2%) из 109 больных раком верхнего отдела желудка [Антонович В. В., 1965], а в последующем это сочетание обнаруживалось с большей частотой, что объясняется усовершенствованием методики рентгенологиче­ ского исследования, использованием рентгенотелевидения и целе­ направленным изучением эзофагокардиальной области.

Грыжа пищеводного отверстия не только сочетается со злока­ чественной опухолью, рак может прорастать грыжевое выпячи­ вание и, наконец, грыжа может имитировать рак верхнего отдела желудка.

Г р ы ж и п и щ е в о д н о г о о т в е р с т и я п а р а э з о ф а г е - а л ь н о г о типа характеризуются перемещением в средостение какого-либо отдела желудка (при нормальном положении кардии в брюшной полости) или других органов брюшной полости. По

общему мнению	исследователей, эти грыжи встречаются редко,
а выделение их	в особую группу обусловлено склонностью к

ущемлению. Основным видом грыж параэзофагеального типа яв­ ляется фундальная грыжа пищеводного отверстия. Кардия при этой грыже остается на обычном месте под диафрагмой, а свод (дно) желудка пролабирует в средостение через пищеводное от­ верстие рядом с пищеводом. Если с течением времени в резуль­ тате расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны сместит­ ся вверх и кардия, то грыжа из фундальной превратится в кардиофундальную, т. е. в грыжу скользящего типа. Такая грыжа уже не будет склонна к ущемлению, в связи с чем установление правильного диагноза приобретает большое практическое значе­ ние [Петровский Б. В. и др., 1966]. По данным Е. М. Кагана (1951), у одного и того же больного грыжа пищеводного отвер­ стия может быть то параэзофагеальной, то эзофагеальной.

К очень редко встречающимся грыжам параэзофагеального ти­ па относятся антральная, кишечная, кишечно-желудочная грыжи, при которых через пищеводное отверстие в средостение переме­ щаются соответственно антральный отдел желудка, петли тонкой или толстой кишки, часть желудка в сочетании с кишечной гры­ жей, малый сальник. Еще более редкой разновидностью грыж па­ раэзофагеального типа являются врожденные [Каншин Н. Н., 1967; Рабкин И. X., Акпербеков А. А., 1973; Gremmel П.; Vie-

67

Рис. 26. Рентгенограм­ ма пищевода в пра­ вой косой проекции. Неравномерное цир­ кулярное сужение просвета, V—VI пи­ щеводных сегментов (TvII — vIII) с уме­ ренным супрастенотическим расшире­ нием.

Рис. 27. Рентгенограм­ ма заднего средо­ стения. Контрастироваппый пищевод, начиная с уровня III сегмента (TIv), сме­ щен кзади грыже­ вым выпячиванием (ущемление). Абдо­ минальный сегмент пищевода впадает в желудок под диаф­ рагмой.

Рис.	28.	Рентгенограмма
пищевода и желудка.					Со­
четание аксиальной фикси­
рованной грыжи пищевод­
ного отверстия и параэзо-
фагеальной грыжи.
ten H., 1961] и приобре­
тенные		[Haubrich			R.,
1956, и др.] грыжи об­
щего		пищеводно-аор-
тального			отверстия.
В зарубежной				литера­
туре	такие		грыжи		на­
зывают пищеводно-аор-
тальными.
Клиническая				карти­
на	параэзофагеальных
грыж	многообразна				и
зависит		от содержимого
грыжевого			выпячива­
ния.	Наиболее			частым
симптомом являются бо­
ли в эппгастральной об­
ласти и		за	грудиной.
По данным И. X. Рабкина и А. А. Акпербекова, при грыжах
общего		пищеводно-аортального отверстия преобладают боли и

чувство стеснения в области сердца и за грудиной, усиливаю­ щиеся после приема пищи, при сгибании туловища вперед и в горизонтальном положении. По мнению большинства авторов, при грыжах пищеводного отверстия параэзофагеального типа желу- дочно-пищеводный рефлюкс не наблюдается. Однако И. X. Рабкип и А. А. Акпербеков наблюдали отчетливый рефлюкс-эзофагит, что подтверждают и наши данные. У одного из наблюдавшихся больных параэзофагеальная грыжа сочеталась с аксиальной.

При обзорном рентгенологическом исследовании в проекции заднего средостения определяется горизонтальный уровень жид­ кости или дополнительная тень, как и при фиксированных акси­ альных грыжах. Первоочередной задачей является определение расположения кардии при прохождении первых глотков бариевой взвеси. Поддиафрагмальное расположение кардии, характерное Для параэзофагеальных грыж, позволяет установить правильный диагноз.

Клиника и рентгенологическая картина ущемления имеет свои особенности.

Мы наблюдали больного 70 лет, у которого после приема пищи внезап­ но наступила острая непроходимость пищевода, сопровождавшаяся сильны­ ми болями в эппгастральной области и за грудиной. При проведении рент­ генологического исследования пищевода с бариевой взвесью обнаружена

69

задержка контрастного	вещества в средней трети	пищевода и	его	сужепие
с неровпыми контурами протяженностью 4—5 см		(рис. 26), в	связи с чем
был поставлен диагноз	обтурирующего рака пищевода. Больной			поступил

вклинику. Во время эзофагофиброскоппи удалено много пищи и жидко­ сти. При рентгенологическом исследовании на фоне средостения определял­ ся большой горизонтальный уровень жидкости. После прохождения первых глотков бариевой взвеси была выявлена фупдальная грыжа параэзофагеального типа с расположением кардии под диафрагмой (рис. 27). Последующие эзофагофнброскоппи с откачиванием содержимого привели к перемещению

всредостение всего антрального отдела желудка. В связи с ухудшением со­ стояния больной был оперирован, исход операции благоприятный На опера­ ции обнаружена почти тотальная параэзофагоальная грыжа.

Может наблюдаться сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж у одного и того же больного (рис. 28).

Таким образом, при современном квалифицированном рентге­ нологическом исследовании можно получить все данные о гры­ жах пищеводного отверстия, необходимые для выбора адекватно­ го метода лечения.

ОЖОГИ ПИЩЕВОДА

Различают химические, термические и лучевые ожоги пищевода, чаще встречаются химические и термические; химические ожоги обычно являются следствием воздействия едких щелочей и кис­ лот.

Степень повреждения пищевода зависит от концентрации и количества принятого вещества, возникающего спазма пищевода, неврологического статуса больного, индивидуальной чувствитель­ ности организма и сроков оказания специализированной помощи. Ожоги пищевода и нередко возникающие впоследствии рубцовые сужения возникают, как правило, в местах физиологических суже­ ний.

Ядовитое вещество оказывает обжигающее действие на стен­ ку пищевода и общее воздействие на организм. В. X. Василенко v. соавт. (1971) условно различают четыре стадии патологиче­ ских изменений при ожоге: гиперемия и отек слизистой оболоч­ ки; некроз и изъязвление; грануляция; рубцевание.

Заживление при ожогах происходит медленно, развивающаяся соединительная ткань в течение 2—6 мес рубцуется и сморщива­ ется. При повреждениях только слизистой оболочки образуется поверхностный рубец без сужения просвета пищевода. При по­ ражении более глубоких слоев стенки пищевода развивается склерозированная рубцовая ткань. Этот процесс авторы называют хро­ ническим коррозивным эзофагитом. В процесс нередко вовлека­ ется и околопищеводная клетчатка, образуются сращения и деформация пищевода.

Б. А. Петров (1967), Э. П. Ванцян и соавт., (1976) и др. выделяют в клинической картине четыре стадии. В I стадии на­ блюдаются резкий отек слизистой оболочки и подслизистого слоя,

70