Антонович

Рис. 50. Рентгенограмма пищевода в косой проекции. По задней стенке I сегмента (CvI— TIV) определяется чашеподобная карцинома.

и неизмененной стенки пищевода опре­ деляется подрытый контур, указываю­ щий на макроскопическую границу опу­ холи.

По мере роста и достижения опу­ холью больших размеров редко выяв­ ляются симптомы отграничения ее от здоровых участков стенки пищевода. На этом этапе развития опухоли обычно присоединяется инфильтративный рост, что проявляется рентгенологическими симптомами, характерными для плоскоинфильтрирующего рака. На каком-то из этапов роста экзофитного рака мо­ жет возникнуть распад.

Разновидностью экзофитного	рака
является ч а ш е п о д о б н ы й р а к ,	вы­

деленный Ю. Н. Соколовым и А. И. Рудерманом (1947); И. Л. Тагером (1947) по аналогии с таковым в желудке. Ана­ томически опухоль представляет собой замкнутый вал округлой или овальной формы с кратером распада в центре. Вал опухоли сохраняется определенное

время и имеет гладкую поверхность. На этом этапе развития ча­ шеподобная карцинома имеет патогномоничную рентгенологиче­ скую картину. В зависимости от расположения опухоли на стен­ ках пищевода и отношения ее к центральному лучу дефект на­ полнения или дополнительная тень в условиях пневморельефа будет овальной или полуовальной формы, с четкими и ровными контурами и располагаться параллельно продольной оси пищево­ да. Они четко отграничены от окружающей непораженной сли­ зистой оболочки стенки пищевода.

Характерной особенностью чашеподобной карциномы является центральный распад — депо бариевой взвеси различной величины и формы, также вытянутое вдоль оси пищевода (рис. 50). На гра­ нице возвышающейся опухоли над неизмененной слизистой обо­ лочкой образуется резкая граница, здесь же у основания опухоли задерживается бариевая взвесь, создавая картину симптома обру­ ча. У верхней границы опухоли отмечается обрыв складок. При больших размерах опухоли струя бариевой взвеси, подходя к верхнему полюсу, раздваивается и обтекает опухоль. Пока вал опухоли не разрушен, поверхность дефекта наполнения или до­ полнительной тени бесструктурна. Когда вал разрушается, дефект наполнения перекрывается помарками бария, контуры обруча мес-

111

тами прорываются, становятся нечеткими и неровными. В далеко зашедших стадиях развития чашеподобпую карциному с разру­ шенным валом не всегда можно отличить от экзофитного узлова­ того рака с распадом. Выраженность других симптомов повторя­ ет закономерности их возникновения при экзофитном раке.

Более редкой разновидностью экзофитного рака является по- л и п о в и д н ы й р а к, при котором выявляется дефект наполне­ ния или дефект в условиях пневморельефа овальной или полу­ овальной формы с неровными контурами. Иногда при полиповидном раке контуры дефекта могут быть такими же ровными и четкими, как при полипе. Поверхность дефекта бесструктурна. При больших размерах опухоли складки слизистой оболочки об­ рываются у ее верхней границы, а подходящая струя бариевой взвеси обтекает опухоль. При этой форме опухоли чаще, чем при других, отсутствует симптом ригидности стенки, что объясняется, по мнению И. Л. Тагера (1947), веретенообразным раздвиганием непораженных участков стенки пищевода, созданием таких соот­ ношений, когда ни в одной проекции исходный пункт опухоли не попадает на контур его тени.

При расположении рака пищевода вблизи сфинктеров неза­ висимо от его макро- и микроскопического вида наблюдается на­ рушение их функции. При высокорасположенных опухолях, по­ мимо описанных выше симптомов, характерных для любой фор­ мы рака, нарушается функция глотки. При этом выявляется асимметричное заполнение и опорожнение валлекул и грушевид­ ных карманов, длительная задержка в них бариевой взвеси после многократных глотательных движений, отмечаются маятникообразные ее движения, зияние входа в пищевод, забрасывание кон­ трастной взвеси в гортань, трахею, бронхи. При опухолях, распо­ ложенных вблизи пищеводно-желудочного перехода и кардии, возникает ее непроходимость или зияние.

Все описанные симптомы являются отображением изменений внутренней поверхности стенок пищевода и выявляются при обыч­ ном рентгенологическом исследовании. Однако при выборе мето­ да лечения важно точно знать протяженность патологического процесса, глубину инфильтрации стенок пищевода, распростране­ ние раковой опухоли за пределами органа, наличие метастазов в лимфатических узлах средостения. Для решения этих вопросов в прошлые годы широко применяли пневмомедиастинографию и париетографию, которые позволяют определить толщину стенки и глубину распространения раковой инфильтрации, распространение процесса на смежные органы и ткани, выявить метастазы [Каба­ нов А. П., 1957; Антонович В. В., 1963; Розенштраух Л. С, Де­ мин В. А., 1964; Демин В. А., 1966; Ловягин Е. В., 1969; Розен­ штраух Л. С. и др., 1973; Медведева Н. Т. и др., 1974; Teichmann V. et al., 1960, и др.].

Л. М. Портной и соавт. (1973) для изучения состояния стенок пищевода, а Ю. А. Романычев и П. А. Сорокина (1981) для дифференциальной диагностики рака пищевода и некоторых вто-

112

ричных его деформаций применяют ппевмоэзофаготомографию. Для определения операбельности больных раком пищевода мно­ гие авторы используют смещаемость пищевода в сагиттальной плоскости при изменении положения тела [Напалков Н. П., Краснер А. У., 1968; Фанарджян В. А. и др., 1968; Петерсон Б. Е., 1969; Русанов А. А. и др., 1969; Schoenhein W., 1954; Bruckner H., 1958; Nerli A., 1961, и др.] и смещаемость при различных поло­

жениях больного и в разные	фазы дыхания [Рыбакова Н. И.
и др., 19753. По мнению Н. Г.	Дурмановой (1973), наиболее пол­

ные сведения о диагнозе, распространенности процесса и опера­ бельности больных при раке пищевода и кардиального отдела желудка с переходом на пищевод можно получить при примене­ нии комплекса рентгеноэндоскопических исследований, включаю­ щего рентгеноскопию с рентгенографией, пневмотомомедиастино-

графию	и азигографию,	эзофагоскопию	и трахеобронхоскопию,
а также медиастиноскопию с биопсией. D.			Carlyle и соавт. (1976)
особое	значение придают	азигографии в	предоперационной диа­

гностике нерезектабельного рака пищевода.

В последние два десятилетия для уточненной рентгенодиагно­ стики опухолевых заболеваний пищевода с успехом использовали рентгенокинематографию [Каган Е. М., 1961, 1968; Шевчен­ ко И. Т., Пасечник П. П., 1965; Антонович В. В., 1966, 1967, 1968; Петровский Б. В. и др., 1969; Кевеш Л. Е., 1970; Berridge F., Gregg M., 1958; Debray Ch. et al., 1962; Cheriqie E. et al, 1962; Porcher M., 1956, 1962, и др.]. Преимущества рентгенокинематографии, по мнению Л. Е. Кевеша и И. X. Рабкина и соавт., осо­ бенно очевидны при изучении пневморельефа, она позволяет так­ же получить подробную информацию о раковой опухоли. К этому следует добавить, что разрешающая способность метода повыша­ ется при изучении пневморельефа нижнего отдела пищевода в

горизонтальном	положении на животе с небольшим поворотом
на правый бок	[Антонович В. В., 1966].

Однако прошли годы, и роль и значение рентгенокинематографии в современной рентгенодиагностике оценивается по-друго­ му. У рентгенокинематографии появились серьезные конкурен­ ты — программированная серийная флюорография, выполняемая под контролем рентгенотелевизионного экрана, и видеомагнитная запись, которые по своему значению в изучении пищевода не усту­ пают рентгенокинематографии. Однако эти методы более эконо­ мичны, технически проще и сопровождаются меньшей лучевой нагрузкой на больного и медицинский персонал, поэтому показа­ ния к применению истинной рентгенокинематографии сократились [Кевеш Л. Е., 1976].

В настоящее время для уточнения стадий рака пищевода и отбора иноперабельных больных все шире применяют компью­

терную	томографию	[Coulomb M.	et al.,	1981; Treeny P.,
Marks	W., 1982, и др.].
В терминальных стадиях рак пищевода может осложняться
образованием свищей		со средостением,	трахеей,	бронхами, легки-

8 Заказ № 692

113

Рис. 51. Рентгенограммы пищевода в прямой (а) и правой косой (б) про­ екциях. Смещение и прорастание пищевода при центральном раке левого легкого. По задней стенке пищевода — изъязвление.

ми и другими органами. Рак пищевода следует отличать от вто­ ричных раковых поражений пищевода (метастатические раковые поражения и злокачественные поражения пищевода опухолями, исходящими из смежных органов). Так, при генерализации ра­ кового процесса в легких, средостении, желудке патологический процесс может перейти на пищевод. По данным М. Anderson и соавт. (1980), Н. Steiner и соавт. (1984), вторичные опухоли пищевода наблюдаются в 3% случаев при первичном раке других органов (легких, молочной железы, шейки матки, мочевого пу­ зыря) .

Вторичные раковые опухоли пищевода в большинстве случаев проявляются дисфагией. При рентгенологическом исследовании в начальных стадиях заболевания слизистая оболочка интактна, из­ менения локализуются в мышечном и подслизистом слоях и на­ ряду с поражением рядом расположенных органов свидетельст­ вуют о вторичном поражении пищевода. Чаще это сегментарное сужение пищевода на уровне бифуркации трахеи, реже более протяженное, проксимальный отдел пищевода нередко расширен,

114

Ряс. 52. Рентгенограммы пищевода в правой косой проекции. Поражение пищевода при метастатическом процессе в средостении и корнях легких (рак почки).

отмечается увеличение лимфатических узлов или объемных обра­ зований рядом с пищеводом (рис. 51, 52). В некоторых случаях пищевод смещен в противоположную сторону. При выраженной инвазии пищевод обычно циркулярно сужен, нередко имеются пищеводно-бронхиальные свищи. В далеко зашедших стадиях опухолевого процесса вопрос о первичности поражения может быть решен только но результатам гистологического исследова­ ния.

Следует иметь в виду возможность развития у человека мно­ жественных опухолей. J. Spratt (1981) считает, что у людей, до­ живших до 90 лет, кроме повышенного риска развития одной злокачественной опухоли, риск возникновения второй составляет 16%, а третьей — 6 % . J. Vyas и P. Desai (1981) подтверждают гипотезу возникновения первично-множественных опухолей в ана­ томически или физиологически связанных системах или органах. По данным Д. М. Абдурасулова и К. Е. Никишина (1968), при первично-множественном раке различных органов одной системы

115

ведущее место занимают поражения желудочно-кишечного трак­ та. По клиническим данным, из множественных опухолей, лока­ лизующихся в органах пищеварительной системы, первично-мно­ жественный рак пищевода встречается нечасто. По результатам патологоанатомического исследования пищевод стоит на 2-м мес­ те, что, по мнению авторов, объясняется небольшой частотой по­ ражений ротоглоточных органов в патологоанатомической статис­ тике. Это, по-видимому, связано с тем, что в таких случаях не производили вскрытия.

Первично-множественные опухоли пищевода описываются как единичные наблюдения, чаще множественные раковые опухоли пищевода являются сочетаниями рака пищевода с опухолевыми поражениями глотки и желудка или органов других систем. Рас­ познавание множественных опухолей, локализующихся только в пищеводе, затруднено. В единичных наблюдениях, описанных в литературе, обычно обнаруживали один узел, а второй по различ­ ным причинам оставался нераспознанным. В подобной ситуации только при комплексном исследовании (рентгенологическое, эзофагофиброскопия с биопсией) можно установить диагноз мно­ жественного рака.

Малый (начальный) рак пищевода

За последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в диа­ гностике малого (начального) рака легкого и желудка, появля­ ется все больше работ о выявлении ранних форм рака толстой кишки, но малоизученным остается вопрос о малом (начальном) раке пищевода. Имеющиеся по этому вопросу высказывания боль­ шинства авторов [Каган Е. М., 1968; Рудерман А. П., 1970; Розенфельд Л. Г., 1979; Brombart M., 1956, и др.] сводятся к ука­ занию на недостаточную разработку критериев ранней диагно­ стики рака пищевода и рекомендациям при каждой неясной или необычной картине думать о возможном раке пищевода. К. Nacagama и соавт. (1968) описали эндоскопическую картину «ма­ ленького» рака пищевода. Более конкретной является работа А. С. Смагулова и соавт. (1979), посвященная описанию клини- ко-рентгенологических признаков начальных форм данной пато­ логии. Под наблюдением авторов было 105 больных раком пище­ вода, из которых только у 13 человек диагностирована опухоль протяженностью до 3 см, а у остальных 92 больных — до 5 см. Так же как и J. Fleming (1943), К. Sharer (1955), М. Endo (1971), А. С. Смагулов и соавт. отождествляют «маленький» и «начальный» рак пищевода.

Мы совместно с В. К. Пухкой (1980) полагаем, что опухоль протяженностью до 5 см не следует относить к «малым» ракам и тем более к ранним формам заболевания. Малым (начальным) раком целесообразно условно считать раковые поражения протя­ женностью до 3 см, при которых опухолевая инфильтрация рас­ пространяется обычно в пределах слизистой оболочки и подсли-

116

зистого слоя. Л. Н. Иншаков и соавт. (1980) к малым ракам от­ носят опухоли диаметром до 2 см; из 1389 больных обнаружили малый рак у 27 (1,9%) больных. При рентгенологическом иссле­ довании диагноз малого рака поставлен у 9 больных, у 10 — он был неуверенным, а у 8 изменений не было выявлено.

Л. В. Разоренов (1980), разбирая диагностические ошибки при раке пищевода на примере 573 больных, указывает на огра­ ниченные возможности рентгенологического исследования в вы­ явлении ранних стадий. При обоснованном подозрении на рак и отрицательных данных рентгенологического исследования автор рекомендует обязательно проводить эндоскопию. Этого же мнения придерживаются Б. В. Монахов (1979), В. И. Чиссов и соавт. (1984) и др.

По данным A. Vamada (1979), при злокачественной опухоли пищевода длиной менее 3 см обычно не обнаруживают метастазы в лимфатических узлах, даже при инвазии лимфатических сосу­ дов. L. Zornoza и М. Lindell (1980) описывают 11 больных, у ко­ торых размеры раковой опухоли были от 0,8 до 3,5 см и макро­ скопически проявлялись тремя вариантами: в виде плоской бляш­ ки с ровными четкими контурами и язвенным дефектом, в виде плоского дефекта без признаков образования язвы или с язвами различной величины. Продолжительность жизни у этих больных была такая же, как и у больных с опухолями больших размеров.

J. Vamamoto и соавт. (1983), изучив данные о 127 больных ранним раком пищевода, различают карциному суперфициального типа размером до 30 мм и протрузионного типа размером не более 10 мм. Наиболее частой макроскопической формой малого рака является первичный эрозивно-язвенный рак, затем следуют инфильтративные раки; реже встречается бляшковидный рак.

Почти у всех больных отмечается стойкая дисфагия в течение 3—6 мес за счет присоединившегося спазма, особенно при приеме грубой и твердой пищи, и лишь у отдельных больных определя­ ются симптомы желудочного дискомфорта.

Рентгенологическое исследование при подозрении на малый (начальный) рак пищевода проводят прежде всего с целью тща­ тельно изучить слизистую оболочку в условиях пневморельефа с помощью бариевой взвеси различной консистенции, с использова­ нием различных проекций в вертикальном и горизонтальном по­ ложениях больного. Накопленный нами опыт рентгенологическо­ го исследования больных с пролапсами и инвагинациями слизи­ стой оболочки пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы свидетельствует о том, что наиболее выгодным поло­ жением для обязательного детального изучения рельефа и пнев­ морельефа слизистой оболочки и контуров пищевода при полуту­ гом и тугом заполнении является горизонтальное положение боль­ ного на животе с небольшим поворотом его на правый бок [Антонович В. В., 1966]. Мы особо подчеркиваем значение про­ свечивания в условиях рентгенотелевидения и серийной прицель­ ной рентгенографии под контролем рентгенотелевизионного экра-

117

Рис. 53. Аксиальная кардиальная нефиксирован­ ная грыжа пищеводного отверстия.

а — рентгенограмма пище­ вода в левой лопаточной проекции. По передней стенке VIII сегмента опре­ деляется дефект наполне­ ния размером 1x1,5 см с депо бариевой взвеси в цен­ тре и конвергенцией скла­ док; б — схема.

на в диагностике начальных стадий рака пищевода. В последние годы, как указывалось выше, в ежедневной практической работе мы широко используем видеомагнитную запись, особенно при изу­ чении быстротекущих процессов, каковым является прохождение бариевой взвеси и воздуха по пищеводу.

Рентгенологическая семиотика начальных стадий рака пище­ вода малохарактерна, поэтому для выявления и оценки этих из­ менений большое значение имеет опыт и компетенция рентгено­ лога.

Для э р о з и в н о - я з в е н н о й формы малого (начального) рака пищевода характерным и постоянным симптомом является небольших размеров депо бариевой взвеси в виде пятна или плос­ кого изъязвления на пневморельефе слизистой оболочки, вытяну­ тое своим длинником вдоль продольной оси пищевода. Интенсив­ ность пятна меньше при эрозии и больше при язве. Почти по­ стоянным симптомом является конвергенция складок слизистой оболочки в окружности изъязвления. Изъязвление обычно окру­ жено небольшим просветлением — валом, нередко асимметричным и в значительной степени обусловленным реактивными измене­ ниями в подслизистом слое и спазмом собственно мышечной обо­ лочки слизистой в участке поражения. При подозрении на малый

118

рак особое значение приобретает изучение функционального со­ стояния пищевода, в первую очередь эластичности стенок в зоне расположения изъязвления. При раках слизистой оболочки и ин­ вазии в подслизистый слой сократительная способность пищевода не изменена. Более того, после спадения стенок пищевода стано­ вится невидимым депо бариевой взвеси, вал и конвергенция скла­ док. В связи с этим оптимальным для изучения внутренней по­ верхности пищевода является состояние пневморельефа. Контуры пищевода и перистальтика обычно не изменены. Смещение пище­ вода в вертикальном направлении при глотании и дыхании не на­ рушено. Выявлению этих изменений нередко препятствует выра­ женный рефлюкс-ззофагит, осложняющий часто встречающиеся грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Примером может слу­

жить	следующее	наблюдение.
Б	о л ь н о й Б.,	59 пет, 30.05.79 г. обратился в консультативную поли­

клинику больницы им. С. П. Боткина с жалобами на боли по ходу пищевода во время приема грубой, твердой пищи. Считает себя больным в течение 5 мес; 10 лет назад опорпровап по поводу рака ободочной кишки.

Произведена эзофагофиброскоппя, при которой в нижней трети пище­ вода обнаружена небольшая опухоль размером 1,0X1,5 см; произведена би­ опсия. При гистологическом исследовании в полученном материале обнару­ жены пласты утолщенного многослойного плоского зрелого эпителия. На одном из участков отмечается нарушение рядности, клетки крупные, урод­ ливые, гиперхромные. О целости базальной мембраны судить сложно, так как отсутствуют подлежащие ткани. Указанные изменения соответствуют раку in situ. Среди пластов эпителия обнаружен кусочек лекротизированной ткани с подлежащей грануляционной тканью, в которой располагаются разрозненные крупные атипичные клетки. Диагноз: рак. Больной госпитали­ зирован.

В течение последних 5 мес больному проведено четыре рентгенологиче­ ских исследования пищевода (два последних) при известных уже результа­ тах эзофагофпброскошш, однако изменений не было обнаружено. При по­ следующем рентгенологическом исследовании в VIII сегменте пищевода (Тх) при полутугом заполнении на фоне воздуха определяется дефект на­ полнения размером 1X1,5 см с депо бариевой взвеси в центре и конверген­ цией складок к нему (рис. 53). Контуры пищевода п перистальтика не изме­ нены. Складки слизистой оболочки на месте дефекта наполнения не опре­ деляются, а в окружности его они шире обычных; в просвете пищевода име­ ется слизь. Выявляются аксиальная кардпальпая нефиксированная грыжа пищеводного отверстия и рефлюкс содержимого желудка в просвет пище­ вода. Заключение: описанная рентгенологическая картина может соответст­ вовать начальному раку пищевода. От операции больной отказался и был переведен в радиологическое отделение для лучевой терапии.

Однако необходимо подчеркнуть, что депо бариевой взвеси может быть обусловлено задержкой ее на комке слизи, и только при повторении этот симптом имеет диагностическое значение. Подобная рентгенологическая картина встречается и при западении центра небольшой раковой опухоли, без наличия истинного дефекта слизистой оболочки — изъязвления. Доброкачественная язва пищевода может тоже проявляться в виде пятна бариевой взвеси. Таким образом, окончательный диагноз может быть уста­ новлен только при эзофагофиброскопии с биопсией.

Рентгенологическая картина	м а л о г о и н ф и л ь т р а т и в но-
го р а к а , характеризующаяся	разрастанием раковой ткани бо-

119

Рис. 54. Изменения складок сли­ зистой оболочки пищеводно-жеду- дочного перехода.

а — прицельная рентгенограмма пи- щеводно-желудочного перехода в ле­ вой лопаточной проекции (горизон­ тальное положение на животе). Складки слизистой оболочки утол­ щены, извитые, местами прерывают­ ся; б — схема.

лее или менее приподнимающейся над поверхностью окружающей

здоровой слизистой	оболочки, вызывает еще большие	трудности
не только в плане	обнаружения этих изменений, но и,	особенно,

в дифференциальной диагностике. Несомненную роль в выявле­ нии этих изменений имеет просвечивание в условиях рентгенотелевидеиия в фазе пневморельефа, при котором определяются те отклонения внешнего вида складок слизистой оболочки, которые вызывают необходимость выполнения серий прицельных снимков и видеомагнитной записи данного участка пищевода.

При этой форме начального рака диагностика часто усложня­ ется из-за наличия эзофагита, который, возможно, и является почвой для развития опухоли. Ограниченные изменения складок слизистой оболочки при раке трудно отличить от патологической перестройки слизистой оболочки при эзофагите, а постоянный рефлюкс содержимого желудка в пищевод затрудняет исследова­ ние. В связи с этим выявление на одном и том же участке пище­ вода обрыва складок, утолщения, возвышения одной складки над другой, отсутствия изменчивости рельефа слизистой оболочки пос­ ле прохождения перистальтической волны требует дальнейшего уточнения с помощью эзофагофиброскопии с биопсией и после­ дующим гистологическим исследованием.

В качестве примера приводим наблюдение.

120