Антонович

Рис. 84. Прицельная рентгенограмма желудка. На малой кривизне аптрального отдела трехслойная ниша.

Неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки длит­ ся 65—70 в среднем, самое большое 80 дней. Ранняя госпитализа­ ция независимо от амбулаторного лечения позволяет несколько

уменьшить длительность этого цикла. При						госпитализации че­
рез 3—4 нед			от	начала	клинического обострения он		составляет
в	среднем	9	нед,	а при	госпитализации через	5—6 нед— 10 нед,
в	течение	«язвенного цикла» может меняться				форма	язвенной

ниши.

Размеры язвенной НИШИ весьма вариабельны. Большинство ав­ торов выделяют обычные язвы размером до 20 мм, большие — свы­ ше 20 мм [Федосеев В. А., Карпов В. И., 1977] и гигантские — бо­ лее 30—40 мм [Фишзон-Рысс Ю. И. и Рысс Е. С, 1978; Blum A., Hollender L., 1979]. Не исключается возможность слияния множе­ ственных близко расположенных обычных язв с образованием большой язвы неправильной формы, напоминающей злокачествен­ ную [Арцин Л. И. и др., 1975]. Чаще при язвенной болезни разви­ ваются одиночные язвы, но могут быть и множественные. В. А. Самсонов (1975) и G. Watkinson (1958) на вскрытии умер­ ших от язвенной болезни обнаружили множественные язвы соот­ ветственно у 14,5 и 11,5%. В. С. Савельев и соавт. (1977), Р. М. Фи­ лимонов и соавт. (1979), О. М. Никольская и А. Г. Самусевич (1982) при фиброгастроскопии выявили множественные язвы со­ ответственно у 17,5; 8,63 и 26% больных. По данным А. В. Кали­ нина и Ю. К. Калоева (1981), развитие множественных гастродуоденальных язв при обострении хронической рецидивирующей язвенной болезни обычно свидетельствует об остроте процесса; при

181

этом возможно одномоментное или поэтапное образование язв при непрерывно рецидивирующем течении заболевания.

Язва пилорического канала и дуоденальной зоны может обус­ ловить моторно-эвакуаторные нарушения и возникновение новых язв выше места сужения. Нарушение кровоснабжения и трофики слизистой оболочки желудка вследствие перифокального склероза вокруг хронической язвы нередко способствует развитию множественных язв в этой зоне. Множественные язвы чаще наблюдаются в желудке или в желудке и двенадцатиперстной кишке, реже — в двенадцатиперстной кишке.

Процент выявления множественных язв при рентгенологичес­ ком исследовании, по данным О. М. Никольской и А. Г. Самусевич, низкий: из 84 (26%) больных с множественными язвами у 64 (76%) рентгенологически была выявлена только одна язва, а у 20 (24%) больных — изменений вообще не обнаружено. Это положе­ ние следует уточнить. При язвенной болезни и наличии язв в же­ лудке и двенадцатиперстной кишке разрешающая способность рентгенологического исследования высока, при этом имеют значе­ ние как квалификация рентгенолога, так и другие описанные фак­ торы. Множественные язвы в двенадцатиперстной кишке рентге­ нологически выявляются значительно реже, ибо наблюдающаяся деформация луковицы вследствие отека, спазма и Рубцовых изме­ нений может ограничить возможность их обнаружения. Множест­ венные язвы желудка редко выявляются при рентгенологическом исследовании. Следует отметить, что стандартное рентгенологиче­ ское исследование в условиях рентгенотелевидения (рентгеноско­ пия и рентгенография, естественная пневмография) и двойное контрастирование при выявлении язв дают одинаковые результаты [собственные данные, Ott D. et al., 1982].

Контуры язвенной ниши могут быть ровными четкими и неров­ ными нечеткими. По мнению П. В. Власова и И. Д. Блинчевского (1982), ровные контуры характерны для сравнительно небольших язв. С увеличением размеров язв контуры все чаще становятся не­ ровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего в просвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, ос­ татков пищи и слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких язв в ряде случаев появляется неровность контуров. В результате слияния обычных (размером до 20 мм) язв образуются большие язвы с неровными контурами [Калинин А. В., Калоев Ю. К., 1981]. Приведенные данные свидетельствуют о том, что при дифференци­ альной диагностике язвы со злокачественными изъязвлениями со­ стояние контуров язвы необходимо учитывать только наряду с другими симптомами и клинической картиной.

К о с в е н н ы е м о р ф о л о г и ч е с к и е с и м п т о м ы . Как указывалось выше, хроническому гастриту, дуодениту и гастродуодепиту придается особое значение в течении язвенной болезни. Это находит свое подтверждение и при рентгенологическом иссле­ довании. В. А. Фанарджян еще в 1933 г. определил «ulcus gastri­ tis» как симптом язвенной болезни. В последующем Ю. Н. Соколов

182

и И. У. Шнигер (1958) установили, что гастритический симптомокомплекс наиболее выражен при расположении язвы ближе к вы­ ходному отделу желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. Авторы связывают выраженность клинической картины со сте­ пенью гастродуодепита.

Результаты приведенных нами исследований еще раз подчер­ кивают несомненную роль гастрита в развитии и течении язвен­ ной болезни при различных локализациях язв. В период обострения гастрит, чаще антральный, и гастродуоденит, как правило, сочета­ ются с дуоденогастральным рефлюксом и дискинезией двенадцати­ перстной кишки (у некоторых больных — с энтеритом). Рентгеноэндоскопические сопоставления показывают, что даже при маловыраженных рентгенологических симптомах гастрита, но значи­ тельно выраженных дуоденогастральном рефлюксе и дискинезии при гистологическом исследовании выявляют атрофический гаст­ рит. Динамическое наблюдение за больными с предъязвенным со­ стоянием и в период развившейся язвы показывает, что выражен­ ность симптомов гастрита (гастродуоденита) увеличивается. Де­ фект (вал) вокруг ниши выявляется приблизительно у половины больных с язвенной болезнью. Анатомическим субстратом дефекта наполнения могут быть отек вокруг язвы, воспалительная инфиль­ трация краев язвы, присоединяющийся спазм у входа в язву, раз­ растание соединительной ткани у ее краев. В тех редких случаях, когда один или несколько указанных компонентов значительно выражены и вход в язву полностью закрыт, она не заполняется бариевой взвесью. В этих случаях ниша не определяется, а выяв­ ляется только дефект наполнения по Шаулю.

Симптом конвергенции складок также непостоянен, реже его обнаруживают при медиогастральпых язвах, чаще — при пилородуоденальных. Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер (1958) указывали, что значение симптома конвергенции складок к язвенной нише зна­ чительно преувеличено. За конвергенцию складок нередко прини­ мают складки противоположной стенки. Конвергенция складок отображает рубцовые изменения в окружности язвы, а не в самой язве. В настоящее время также хорошо известно, что конвергенция складок является частым симптомом малого (начального) рака желудка.

На протяжении многих лет в диагностике язвенной болезни большое значение придавали рубцовым изменениям органа.

Вбольшинстве своем они типичны и зависят от локализации язвы

ивовлечения в рубцовый процесс мышечных пучков. В связи с этим различают деформацию в виде песочных часов, которая раз­ вивается вследствие длительно существующего спазма большой кривизны тела желудка и рубцовых изменений косого и циркуляр­ ного мышечных пучков при язве малой кривизны тела желудка. При этом развивается деформация в виде двух полостей, соеди­ ненных асимметрично расположенным перешейком. Подобные из­ менения могут наблюдаться и при инфильтративной форме рака, при этом деформация бывает симметричной.

183

Улиткообразная деформация, или «кисетный желудок», разви­ вается также при язве малой кривизны тела желудка и рубцовых изменениях продольного мышечного пучка. При этом происходит укорочение малой кривизны тела желудка, отмечаются разогнутый угол, подтягивание антрального отдела и луковицы двенадцати­ перстной кишки к малой кривизне, провисание синуса. У этих больных при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется остаток бариевой взвеси. Подобная деформация значительно реже развивается при инфильтративном раке желудка, при котором на­ блюдаются стеноз привратника, задержка бариевой взвеси в же­ лудке в течение 24 ч и рвота. При этом антральный отдел желуд­ ка п двенадцатиперстная кишка располагаются обычно.

Деформации чаще развиваются в антральном отделе, при яз­ ве малой кривизны может наблюдаться Гаудековская деформа­ ция — улиткообразное искривление антрального отдела. При этом рубцовое втяжение локализуется также на большой кривизне, происходит искривление оси и закручивание антрального отдела. Однако следует отметить, что в условиях современной противояз­ венной терапии описанные выше деформации стали встречаться все реже. По данным Л. М. Портного и соавт. (1982), в настоящее время деформация желудка чаще выражается в значительном уко­ рочении, как бы натянутости малой кривизны. Авторы выделяют пять вариантов послеязвенного рубца: первый — контур желудка неровный, конвергенция складок слизистой оболочки к этому уча­ стку; второй — контур желудка неровный, мелкие округлые дефек­ ты наполнения вблизи неровного контура, конвергенция складок слизистой оболочки к нему; третий — маленькая ниша с конвер­ генцией к ней складок слизистой оболочки; четвертый — малень­ кая ниша без конвергенции к ней складок слизистой оболочки; пятый — контур желудка ровный, конвергенция складок слизистой оболочки к месту бывшей язвы.

Мы наблюдали случаи, когда большие язвы желудка, которые до лечения при рентгенологическом и эндоскопическом исследова­ ниях имели неправильную форму и неровные контуры (при гисто­ логическом исследовании биоптатов атипические клетки не обна­ ружены), заживали без развития рубца. У этих больных при по­ вторной, после лечения, фиброгастроскопии локализацию бывшей язвы определяли только по различной окраске слизистой обо­ лочки. Следует отметить, что в настоящее время реже стали развиваться и грубые деформации пилородуоденальной области с развитием декомпенсированных стенозов.

К о с в е н н ы е ф у н к ц и о н а ль н ы е с и м п т о м ы . Особое значение функциональной рентгеносемиотике в диагностике яз­ венной болезни придают Ю. И. Соколов и Н. У. Шнигер (1958). К рентгенофункциональным признакам они относят классический синдром де Кервена — локальный спазм, гиперсекрецию, местную гипермотильность, изменения перистальтики, эвакуации и тонуса желудка. Авторами установлена зависимость выраженности этих симптомов от локализации язвы: они менее выражены или даже

184

отсутствуют при поражении тела желудка и, наоборот, наиболее отчетливо проявляются при язвах пилорического отдела и лукови­ цы, а также в фазу обострения процесса. Наиболее постоянными из функциональных симптомов авторы считают гиперсекрецию, регионарный спазм по большой кривизне и симптом местной гипермотильности.

Синдром де Кервена, как известно, проявляется спастическим втяжением большой кривизны тела желудка при расположении язвы на малой кривизне. Втяжение это нестойкое, может возни­ кать и исчезать в процессе исследования, при использовании ан­ тиспазматических средств. В практической диагностике этот симп­ том чаще встречается при язвах выходного отдела желудка и име­ ет большое значение ввиду трудности выявления язв этой локали­ зации.

Значительное количество жидкости в желудке натощак — пос­ тоянный симптом язвенной болезни и проявление сопутствующего гастрита. Хорошо известно нарастание гиперсекреции в процессе рентгенологического исследования.

Симптом местной гипермотильности, или повышенной сокра­ тимости и ускоренной опорожняемостн отдела, пораженного яз­ вой, описан М. Haudek (1910) при язвах луковицы двенадцати­ перстной кишки; позднее его диагностическое значение подчерки­ вал Н. Berg (1930) и др. Этот симптом выражен при язвах антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки,

внаибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни.

Осостоянии эвакуации, перистальтики и тонуса при язвенной болезни существуют разноречивые мнения. Еще М. Haudek у 50% больных с язвенной болезнью обнаруживал 6-часовой остаток. По данным Г. А. Густерина (1937), замедление эвакуации наблюдает­ ся лишь при пилородуоденальных язвах и только в период обост­ рения. Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер (1958) считают, что 6-часо­ вой остаток не имеет практического значения, за исключением тех случаев, когда наблюдается рубцовый стеноз привратника и уко­ рочение малой кривизны желудка.

Учитывая, что эвакуация пищи и бариевой взвеси из желудка и у здоровых людей происходит в разные сроки, мы изучили эва­ куацию в группе больных в период обострения язвенной болезни, используя контрастированную пищу. При этом у всех больных с парапилорической локализацией язвы при неосложненной язвен­ ной болезни в период выраженного обострения наблюдалось уско­ ренное опорожнение желудка — в сроки от 20—30 мин до 1 ч. Более быстро опорожнение происходило у больных с язвенным анамнезом длительностью в основном до 3—5 лет. У преимущест­ венного большинства больных начальная эвакуация контрастированной пищи через привратник начиналась только спустя 2— 3 мин после ее принятия. Между тем нередко у молодых мужчин с коротким язвенным анамнезом отмечается длительный, до 15— 20 мин, первоначальный спазм привратника. Несмотря на общее ускоренное опорожнение желудка, эвакуация происходит хаотич-

185

но: прохождение содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку без какой-либо закономерности прерывается более или ме­ нее часто возникающим дуоденогастральным рефлюксом.

Некоторые клиницисты [Радбиль О. С, Вайшнтейн С. Г., 1972] считают необходимым выделять несколько типов язв. В классифи­ кации, предложенной D. Johnson (1965), выделено три типа желу­ дочных язв: первый — единичные язвы на малой кривизне; вто­ рой — язва желудка, сочетающаяся с язвой двенадцатиперстной кишки; третий — препилорическая язва, располагающаяся в обла­ сти привратника. J. Rhodes и соавт. (1973) предлагают относить к «истинно» желудочным только язвы первого типа, значительно от­ личающиеся по своему патогенезу, в то время как язвы второго и третьего типов в патогенетическом отношении тесно связаны с яз­ вой двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, при медиогастралышх язвах (кардиальпые и язвы тела желудка) в период обострения у большинства больных в желудке отмечался небольшой остаток контрастированной пи­ щи, сохранявшейся в течение 3—6 ч. Выраженный дуоденогастральный рефлюкс определялся более чем у половины больных. В последние годы синдрому дуоденогастрального рефлюкса уде­ ляется большое внимание как ульцерогенному фактору [Витеб­ ский Я. Д., 1977; du Plessis D., 1965; Dahm K. et al., 1977; Joh-

son A.,	1979; Cheli R. et al., 1981]. По данным В. С. Помелова
и соавт.	(1984), дуоденогастральный рефлюкс у больных с язвен­

ной болезнью встречается довольно часто, особенно при язве же­ лудка. По-видимому, он играет определенную роль в патогенезе язвенной болезни желудка. Н. П. Акимов и С. С. Бацков (1983) считают твердо установленным фактом неблагоприятное влияние его на клиническое течение язвенной болезни, что подтверждает­

ся конкретными	примерами.	А.	Г.	Саакян	и	соавт.	(1973),
И. А. Смотрова	и соавт. (1976)		наблюдали		дуоденогастральный
рефлюкс в фазу	обострения	язвенной		болезни		у всех	больных,

ав фазу ремиссии менее чем у 50%.

Е.И. Самсон и соавт. (1975) при эндоскопическом исследова­ нии обнаружили заброс дуоденального содержимого у 73% боль­ ных с неосложненной язвенной болезнью и у 82% с осложненной формой. По данным В. А. Полубкова и соавт. (1975), дуодено­

гастральный	рефлюкс сочетается	с	желудочно-пищеводным у
2/з больных,	а по материалам Л.	И.	Геллер и соавт. (1984),—

у каждого 4—5-го больного, что свидетельствует об общности причин нарушения функции пилорического и карднального сфинктеров.

Наше предположение о связи дискинезии двенадцатиперстной кишки, дуоденогастрального рефлюкса и задержки эвакуации под­ тверждают результаты исследований С, А. Чернякевича и соавт. (1980), В. Л. Маневича и соавт. (1983), которые проводили баллонографическое исследование различных отделов желудка и из­ меряли внутрижелудочное давление с помощью открытых катете­ ров, а также одновременно определяли рН и давление на различ-

186

ных уровнях желудка и двенадцатиперстной кишки Шанцырев Ю. М. и др., 1974]. Авторы считают, что язвенное поражение желудка возникает на фоне различных типов его моторной дея­ тельности, но обязательно при нарушениях взаимодействия ра­ боты смежных отделов пищеварительного тракта, изменениях функционального состояния двенадцатиперстной кишки. В свою очередь язва желудка в ряде случаев способствует развитию вто­ ричных изменений моторики желудка.

При язвенной болезни часто наблюдаются нарушения функ­ ционального состояния пищеводно-желудочного перехода [Ут­ кин В. В., Апинис Б. К., 1976; Василенко В. X. Гребенев А. Л., 1978; Casten D., 1967]. Одной из причин недостаточной эффек­ тивности проводимой терапии и раннего наступления обострения является наличие рефлюкс-эзофагита, часто присоединяющегося к основному заболеванию [Серебрина Л. А., 1974; Серебрина Л. А., Мавродий В. М., 1976].

Расстройства моторной и секреторной деятельности желудка, а также функции привратника создают условия для возникнове­ ния несостоятельности кардиального сфинктера с последующим развитием эзофагита. При дуоденальной и пилорической язвах в генезе рефлюкс-эзофагита ведущее значение имеет высокое внутрижелудочное давление, обусловленное спазмом и отеком при­ вратника в сочетании с гиперсекрецией и гипермоторикой же­ лудка, при язвах желудка — гипомоторика желудка, стаз содер­ жимого в нем и снижение тонуса кардиального сфинктера [Гри­ горьев П. Я. и др., 1981]. По мнению А. П. Пелещук и соавт. (1981), при язве двенадцатиперстной кишки важную роль в воз­ никновении рефлюкса играет чрезмерное «закисление» антрального отдела, повышение внутрижелудочного давления в результа­ те пилороспазма, злоупотребление холинолитиками, повышенная пептическая активность желудочного сока. Рефлюкс-эзофагит вы­ является у больных как с повышенной, так и с нормальной и пониженной кислотностью желудочного сока. Рефлюкс-эзофагит чаще отмечается у больных со значительной давностью заболева­ ния. Язвенный пилородуоденальный стеноз, как правило, сопро­ вождается нарушениями функционального состояния пищеводножелудочного перехода. Клиническая выраженность этих наруше­ ний зависит от степени недостаточности кардии, стадии стеноза и уровня продукции кислоты [Панцырев Ю. М. и др., 1980].

По данным В. X. Василенко (1966), А. С. Степаненко и соавт. (1970), Ю. Е. Березова и соавт. (1972), В. Г. Смагина (1974), рефлюкс-эзофагит выявляется у 15—60% больных с язвенной болезнью. Наши данные свидетельствуют о более частом (80%) нарушении функции пищеводно-желудочного перехода при неосложпенной язвенной болезни, что, очевидно, объясняется целена­ правленным многолетним изучением этого отдела при рентгеноло­ гическом исследовании. У 60% из 80% больных имелась грыжа пищеводного отверстия, осложненная рефлюкс-эзофагитом, у ос­ тальных — только рефлюкс. У большинства больных проводили

187

эзофагофиброскопию. В этом плане представляют интерес данные D. Ott н W. Gelfand (1981) о том, что эзофагит не развивается у 90% обследованных, у которых нет грыжи. Результаты обследо­ вания больных с предъязвенным состоянием свидетельствуют о том, что нарушения функции пищеводно-желудочного перехода у большинства из них развиваются еще до образования язвы и в молодом возрасте. Учитывая большое значение этих изменений при проведении консервативного и хирургического лечения, у всех больных с клиническими проявлениями язвенной болезни необхо­ димо детально изучать функцию физиологической кардии.

Рассматривая предъязвенное состояние, мы указывали на взаимосвязь дискинезии двенадцатиперстной кишки, дуоденогастрального рефлюкса с хроническим гастритом и пилородуоденптом. К этому необходимо добавить развивающуюся недостаточность кардии, грыжу пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит. Взаи­ мосвязь этих заболеваний в период выраженного обострения яз­ венной болезни наблюдается почти у всех больных, значительно ухудшая клиническую картину заболевания. Нами получены дан­ ные, свидетельствующие о том, что при длительном течении яз­ венной болезни может развиваться энтерит.

Состояние перистальтики при язвенной болезни в литературе оценивают по-разному. В. А. Фанарджян (1961) и др. указывают на усиление перистальтики; Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер счи­ тают, что следует обращать внимание на стенотическую пери­ стальтику при язвах пилорического канала (реже при язвах две­ надцатиперстной кишки, стенозирующих луковицу) и аперистальтическую зону в области расположения хронической язвы желудка.

Проведенные нами исследования показали, что в условиях со­ временной противоязвенной терапии у всех больных с неосложненной язвенной болезнью при парапилорической локализации язв наблюдается глубокая перистальтика. При медиогастральных яз­ вах также отмечаются перистальтические волны средней глубины и глубокая перистальтика. У всех больных с неосложненной яз­ венной болезнью сохраняется нормальный тонус желудка, что, очевидно, связано с более ранней диагностикой и высокой эффек­ тивностью лечения.

Особенности рентгенодиагностики в зависимости от локализа­ ции язв при язвенной болезни. С увеличением возраста повыша­ ются заболеваемость язвенной болезнью и удельный вес язвы желудка [Ррегор О. и др., 1978].

Я з в ы , л о к а л и з у ю щ и е с я в в е р х н е м ( к а р д и а л ь -

н о м) о т д е л е	ж е л у д к а , не	являются редкой	патологией.
По данным Г.	Л. Левина (1970),	язвы кардиального	отдела на­

блюдались у 12,8% больных, по материалам Е. Л. Печатниковой (1971), —у 2,4%, по сведениям J. Davis и соавт. (1977) —у 3,6%, К. И. Широковой (1984) — у 15,2—20,8%, Э. П. Ванцяна и соавт. (1982) —у 18,4% больных. Язвы, локализующиеся в верхнем от­ деле желудка, при язвенной болезни чаще встречаются у мужчин

188

в возрасте от 30 до 60 лет. Длительность анамнеза колеблется от нескольких месяцев до 20—30 лет. Клиническая картина язв этого отдела в основном повторяет клинику язвенной болезни сво­ ей периодичностью, волнообразным течением, уменьшением боле­ вого синдрома после употребления гидрокарбоната натрия и пи­ щи, но имеет также ряд особенностей. К ним относятся локали­ зация болей в области сердца и правого подреберья. Чаще всего боли возникают в эпигастральной области через 15—20 мин после приема пищи и иррадиируют в область сердца, за грудину, в ле­ вую руку, под левую лопатку. Боли, ноющие, распирающие, да­ вящие, сжимающие, напоминают приступы стенокардии, хотя при тщательном электрокардиографическом исследовании существен­ ных изменений коронарного кровообращения у этих больных обычно не выявляют. Рефлекторная стенокардия как косвенный симптом поражения кардии описан многими авторами [Черногоров И. Л., 1954; Лемешко 3. А., 1974; Корчак А. А., 1976, и др.].

В отдельных случаях боли в области сердца при язве кардпального отдела желудка могут быть связаны с сопутствующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом, который часто не диагностируют [Петровский Б. В. и др., 1965; Ванцян Э. Н. и др., 1982]. Частым симптомом является рвота, особенно во время обострения болезни. Возникающую у некото­ рых больных изжогу большинство авторов связывают с недоста­ точностью кардии [Калинин Н. Н., 1963, и др.]. При длительно текущей язвенной болезни и расположении язвы непосредственно в кардии может возникать дисфагия, как правило, обусловленная малигнизацией язвы [Ванцян Э. Н. и др., 1982]. Возможность развития сочетанных язв и в связи с этим увеличения частоты осложнений (малигнизация, пенетрация, кровотечение) подтверж­ дают многие авторы.

Трудности, возникающие при рентгенологическом исследова­ нии верхнего отдела желудка вследствие особенностей его ана­ томического расположения, а следовательно и при выявлении ни­ ши, подчеркивают большинство авторов. Тем не менее высокая разрешающая способность рентгенотелевидения и использование наиболее рациональных проекций и положений в процессе ис­ следования позволяют обнаруживать язвенную нишу в верхнем отделе желудка и возникающие осложнения. Исследование про­ водят обязательно в вертикальном и горизонтальном положениях, при этом предпочтение следует отдавать боковым и косым проек­ циям, а также горизонтальному положению на животе с неболь­ шим поворотом на правый бок и двойному контрастированию.

Основным симптомом является ниша на контуре или ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Нишу на контуре следует дифференцировать от дивертикула, который час­ то локализуется в верхнем отделе. Вход в дивертикул узкий, в нем определяются складки слизистой оболочки, в его просвете длительное время задерживается бариевая взвесь. Вход в нишу широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества,

189

Рис. 85. Прицельная рентгенограмма желудка в правой косой проекции. В субкардиальном отделе по задней стенке определяется ниша с широким входом, окруженная валом.

нередко к нише конвергируют складки слизистой оболочки, в окружности ее выражен вал, отмечается спастическое втяжение со стороны большой кривизны (рис. 85).

Кардиальные язвы часто осложняются кровотечением, пенетрацией, малигнизацией. Рентгенологическое исследование в ус­ ловиях кровотечения и интерпретация полученных данных неред­ ко значительно затруднены. Патотномоничным симптомом пенетрации является трехслойная ниша, однако ниша не всегда выяв­ ляется.

Я з в ы м а л о й к р и в и з н ы т е л а ж е л у д к а в с т р е ч а ­ ю т с я ч а с т о . Возраст большинства больных превышает 35 лет. Классическим клиническим симптомом являются боли в эпигастральной области, нередко левее средней линии, возникающие вскоре после еды; при этом отмечается их более четкая зависи­ мость от характера и количества пищи, чем при дуоденальной язве. БОЛИ обычно длятся 1 — l1/2 ч и прекращаются после опо­ рожнения желудка, однако такая периодичность отмечается не у всех больных. Часто возникают изжога и преимущественно кис­ лая отрыжка. Рвота наблюдается эпизодически, в основном на высоте болей.

На особенности рентгенологической картины язв этой локали­ зации было обращено внимание при рассмотрении прямого и кос­

венных симптомов язвенной болезни желудка			(рис. 86).
Я з в ы п р е п и л о р и ч е с к о г о о т д е л а ж е л у д к а и п и -
л о р и ч е с к о г о	к а н а л а	имеют некоторые	особенности. Кли­
ническая картина	язв этой	локализации в типичных случаях ха-

190