Абдоминальная боль и диспепсический синдром
.pdfУДК 616.8- 009.831 (071) ББК 56.12 Х98
Рецензент: доцент 1 -й кафедры внутренних болезней МГМИ, кандидат медицинских наук Силивончик Н.Н.
Хурса Р.В.
X 98. Диспепсический синдром и абдоминальная боль. Методические рекомендации -Мн.:МГМИ, 1999.- 26 с.
Рассматриваются варианты абдоминальной боли и диспепсических явлений, их причины, механизмы и направления диагностического поиска в амбулаторно-поликлинических условиях. Предназначается для студентов VI курса лечебного факультета медицинских институтов, врачей-стажеров.
Болезни органов пищеварения широко распространены повсеместно: язвенной болезнью страдает не менее 10 % взрослого населения планеты, хроническим гастритом — 50 % , хроническим холециститом — 20 % женщин и 10 % мужчин, дисфункцией кишечника — не менее 30 %. Специалисты считают эти цифры весьма заниженными по сравнению с действительностью.
Ведущими клиническими признаками поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются абдоминальная боль и диспепсический синдром. Однако, эти же признаки могут быть и при некоторых других заболеваниях, не связанных с поражением пищеварительного тракта (болезни сердца, плевры, почек, центральной нервной системы и т.д.) или обусловленных процессами, требующими неотложной помощи и специальных тактических мер (инфекционные болезни, «острый живот»). Понимание патофизиологической сущности симптомов, объединяемых термином «диспепсия» и всесторонняя оценка абдоминальной боли способствуют не только установлению точного диагноза, но и оптимальному использованию симптоматической терапии в комплексном амбулаторном лечении больных гастроэнтерологического профиля.
Абдоминальная боль (боль в животе) может возникать при заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, мышц брюшной стенки, сосудов, позвоночника и нервной системы или даже органов грудной клетки (сердце, плевра.) в результате иррадиации болей.
Боль, исходящая из полых органов, обусловлена либо сильным мышечным сокращением (спазмом), либо растяжением (дистензией) стенок этих органов. Такие спастические и/или дистензионные боли могут быть вызваны воспалительными изменениями, обструкцией полого органа или нарушением кровотока (ишемия, тромбоз). В паренхиматозных органах (печень, почки, селезенка) нервные окончания располагаются в их капсуле, поэтому ощущение боли возникает при ее растяжении (увеличение объема органа) или воспалении висцеральной брюшины.
Выделяют висцеральную, париетальную и иррадиирующую абдоминальную боль.
Висцеральная боль обусловлена воздействием повреждающего фактора (воспаление, ишемия, спазм...) на внутренние органы. Она, как правило, тупая, отличается нечеткой локализацией (ближе к средней линии), имеет спастический или жгучий характер и часто сопровождается вегетативными реакциями (потливость, беспокойство, тошнота, бледность). Больные обычно пытаются найти положение, при котором болезненность уменьшается.
Париетальная (соматическая) боль
возникает » результате раздражения париетального листка брюшины. Обычно она более интенсивная и локализованная, чем висцеральная, при изменении положения тела или натуживании усиливается, отчего больные избегают лишних движений. Примером может служить боль в правой подвздошной области при аппендиците.
Иррадиирующая боль является результатом интенсивного раздражения того или иного органа и ощущается в участках тела, иннервируемых тем же сегментом спинного мозга, что и данный орган. Например, френикус-симптом, зоны кожной гиперестезии при холецистите, язвенной болезни и т.д.
Для правильной клинической оценки абдоминальной необходимо выяснить:
1. Характер и продолжительность боли. При длительной, даже интенсивной боли,
достаточно времени для планомерного диагностического исследования. Особое внимание следует обратить на недавно возникшую (острую) боль, поскольку она нередко бывает предвестником ситуации, обозначаемой как «острый живот». Согласно рекомендациям Всемирной Гастроэнтерологической Организации (OMGE), боль в животе, ощущаемую пациентом в течение 7-10 дней (не более), когда причина ее на момент обращения не диагностирована, следует обозначать как «острая абдоминальная боль». Этот термин близок, но не равнозначен применяемому в отечественной медицине понятию «острый живот», под которым подразумевается прежде всего острая патология брюшной полости и малого таза, требующая неотложного хирургического вмешательства.
Наиболее частыми причинами острых болей являются:
- заболевания с вовлечением в процесс париетальной брюшины (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и др.);
-механическая обструкция полого органа (кишечника, желчных или мо чевых путей);
-тромбоз сосудов брыжейки; -патология брюшной стенки (травма, грыжи); -острые кишечные инфекции.
Острые боли в животе могут быть отраженными, вызванными заболеваниями органов грудной клетки (плеврит, пневмония, инфаркт миокарда, невралгия, болезни позвоночника и т.п.).
Для процессов, сопровождающихся воспалением брюшины, типичны локальные или диффузные (при разлитом перитоните) париетальные боли, носящие постоянный нарастающий характер, сопровождающиеся мышечным напряжением и другими перитонеальными симптомами. Спастические боли со светлыми промежутками, локализующиеся в околопупочной области или ниже пупка, характерны для кишечной непроходимости. При печеночной колике боли постоянные, интенсивные, локализуются в правом верхнем квадранте живота, иррадиируют под лопатку и в поясницу. Разлитые боли в животе на фоне желудочнокишечной диспепсии и повышенной температуры тела характерны для острой кишечной инфекции. Постоянные тяжелые боли без признаков перитонита могут быть обусловлены тромбозом брыжеечных сосудов.
Острые боли в животе, нередко с признаками раздражения брюшины, могут провоцироваться декомпенсированным сахарным диабетом или острой надпочечниковой недостаточностью.
2. Локализация и иррадиация боли. Раздражение париетальной брюшины дает
ограниченную боль в области, соответствующей расположению больного органа Выявление местной болезненности, например, в правой подвздошной области, требует поиска симптомов раздражения брюшины. Висцеральные боли обычно локализуются нечетко, но характер их иррадиации может способствовать поиску источника этих болей. Так, при заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки боли часто отдают в спину, при заболеваниях мочеточника
— в бедро или пах, при вовлечении в патологический процесс диафрагмы — в плечо
Боли в подложечной области чаше всего обусловлены заболеваниями желудка, пищевода, диафрагмы, реже — желчных путей, поджелудочной железы, поперечно-ободочной кишки (рис. 1).
Боли в правом подреберье обычно возникают при патологии желчных путей или печени, реже — толстой кишки, правой почки, 12-перстной кишки. В левом подреберье локализуются боли, вызванные патологией желудка (фундальный отдел), поджелудочной железы, левых отделов толстого кишечника и левой почки. В эпигастрии нередко локализуются отраженные боли, обусловленные патологическими процессами в грудной полости.
Верхняя горизонтальная линия соединяет реберные душ. нижняя — верхние ости подвздошных костей, вертикальные линии проходят понаружномукраюпрямыхмышцживота.
В эпигастрин: 1 и 3 - правое и левое подреберья, 2 - подложечная область В мезогастрии: 4 и 6 правая и левая боковые области, 5 - околопупочная область. В гипогастрии: 7 и 9 правая и левая подвздошные области, 8 - надлобковая область А—пупок, Б—точка проекции желчного пузыря; В—точка Дежардена (пилородуоденальная зона).
Мезогастрии — типичная локализация болей при заболеваниях различных отделов кишечника, почек (при их опушении), брюшной аорты. Боли в гипогастрии обычно обусловлены патологией толстого кишечника или урогени-тальной сферы.
К сожалению, иногда имеют место атипичное расположение органов брюшной полости и иррадиация, что затрудняет в таких случаях точное определение источника боли.
3. Условия возникновения и факторы, провоцирующие или облегчающие боль.
Облегчение боли после приема спазмолитиков указывает на их спастическое происхождение. Боль, появляющаяся натощак или спустя 1 - 2 часа после еды, характерна для дуоденита и дуоденальной язвы. Она прекращается после приема антаиидов или пищи. Боль, возникающая при глотании,
свидетельствует о поражении пищевода. Эмоциональное напряжение может усиливать боли при синдроме раздраженной кишки, язвенной болезни, а движения — при разлитом или ограниченном перитоните.
4. Дополнительные симптомы. Необходимо уточнить наличие
диспепсических проявлений (тошнота, рвота, нарушение стула и др.), дизурических признаков, изменения массы тела, а также урологический и гинекологический анамнез. Для исключения отраженных болей, обусловленных патологическими процессами в грудной клетке, требуется соответствующий опрос и осмотр больного с целью выявления нарушений дыхания, экскурсий грудной клетки, корешковых признаков и т. п.
При объективном обследовании очень важно обратить внимание на наличие нарушений обшего характера — тахикардии, лихорадки, одышки. Эти симптомы чаще всего бывают при перитоните, холангите, пиелонефрите, при тяжелом инфекционном энтероколите. Одышка и тахикардия в сочетании с гипотонией могут быть проявлениями острой кровопотери, например, при язвенном кровотечении.
Для перитонита характерен сухой обложенный («как шетка») язык. В прочих ситуациях он может быть обложен белым, желтоватым или другого цвета налетом, но всегда влажный. При осмотре живота надо обратить внимание на наличие вздутия, асцита, грыжевых выпячиваний. Аскультация живота позволит выявить усиленную перистальтику кишечника (энтериты, кишечная непроходимость) или ее снижение вплоть до полного прекращения (перитонит). Сосудистые шумы могут иметь место при аневризме аорты, селезеночной артерии или при поражении почечных артерий.
Поверхностная пальпация живота позволяет определить степень напряжения брюшной стенки, выявить болезненность и уплотнения в ней, а также метеоризм, асцит, отечность. Выраженная ригидность мыши живота («мышечная защита») характерна для воспалительных процессов с вовлечением брюшины (разлитой или ограниченный перитонит). Умеренная резистент-ность брюшной стенки над болезненной зоной может быть при остром холецистите, аппендиците или остром дивертикулите.
Глубокая пальпация живота по Стражеско позволяет топографически разграничить органы брюшной полости, определить их величину, форму, положение, характер поверхности и степень подвижности, а также выявить дополнительные образования. Поверхностную пальпацию начинают со стороны, противоположной болезненной, глубокую — обычно проводят в следующем порядке: сигмовидная кишка, слепая,
червеобразный отросток, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая части кишечника, околопупочная область, желудок и двенадцатиперстная кишка, печень, желчный пузырь, селезенка, почки.
У каждого больного при наличии острой абдоминальной боли необходимо исследовать половые органы, прямую кишку (на предмет выявления опухоли, абсцесса, скрытой крови).
Лабораторные исследования должны включать следующий минимум мер, необходимый для диагностики и дифференциальной диагностики причин абдоминальной боли.
1.Общий анализ крови (OAK) — для выявления анемии, лейкоцитоза, увеличенной СОЭ.
2.Общий анализ мочи (ОАМ) — для выявления признаков инфекции в мочевых путях (лейкоциты, бактерии), камней или опухолей (гематурия, соли).
3.Анализ мочи на глюкозу и кетоновые тела — для исключения диабе тического кетоацидоза.
4.Биохимический анализ крови (БАК) на креатинин — для исключения почечной недостаточности; амилазу и липазу —
панкреатита; щелочную фосфатазу, билирубин, трансаминазы — патологии гепатобилиарной системы, поджелудочной железы; глюкозу — сахарного диабета.
5.ЭКГ — для исключения абдоминальной формы острой коронарной патологии.
Острые боли, возникшие без видимой причины и сопровождающиеся признаками перитонита, шока или мезентериальной непроходимости, следует расценить как «острый живот» (согласно отечественной терминологии). Больные с подозрением на такую патологию подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение.
При подозрении на острый аппендицит, холецистит, панкреатит, гени-тальную патологию, а также в сомнительных случаях при удовлетворительном общем состоянии пациента должны быть проведены указанные выше исследования и консультации (хирурга, гинеколога). По показаниям производят обзорную рентгенографию органов брюшной полости или другие инструментальные исследования. Полученные результаты позволят врачу либо поставить окончательный диагноз, либо определить дальнейшую тактику (срочная госпитализация в хирургическое отделение, или плановая госпитализация в терапевтическое отделение, либо амбулаторное обследование и лечение). До решения этих вопросов необходимо воздерживаться от назначения аналгетиков, слабительных, клизм, грелок, промывания желудка. Подозрение на острую хирургическую патологию во время осмотра пациента в домашних условиях обязывает врача немедленно направить его в
хирургический стационар, поставив предположительный диагноз.
При длительных (хронических) болях в животе следует определить их характер, локализацию, периодичность, зависимость от приема пищи, сопутствующие диспепсические и прочие симптомы. После опроса и осмотра больного составляют план дальнейшего исследования для уточнения нозологического диагноза.
Из инструментальных и лабораторных методов диагностики на амбулаторном этапе обычно проводят обзорную рентгенографию органов брюшной полости; контрастное рентгенологическое исследование органов ЖКТ с сернокислым барием и/или эндоскопия; УЗИ органов брюшной полости; копроло-гическое исследование (оценить переваривание пиши, обнаружить яйца гельминтов, кровь, слизь, лейкоциты и др.): исследование желудочной секреции и желчи.
В условиях стационара объем диагностических исследований в случае необходимости расширяют — проводят эндоскопическую ретроградную холецистографию, селективную мезентериальную ангиографию, лапароскопию и другие.
Абдоминальной боли, вызванной заболеваниями органов ЖКТ, как правило, сопутствуют разнообразные диспепсические признаки. Анализ их в совокупности с учетом особенностей болевых проявлений, значительно облегчает диагностику.
Диспепсия, то есть расстройство пищеварения, в Международной классификации заболеваний и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) выделена в самостоятельный класс (К 30.) в разделе заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Дело в том, что на этапе оказания первичной медицинской помощи врачу доступны только клиническое и отдельные скринин-говые исследования, поэтому нередко диагноз может носить лишь вероятностный (предположительный) характер. В связи с этим в МКБ-10 предусматриваются обобщенные категории заболеваний, диагностика которых возможна на данном этапе. При этом дальнейшая детализация диагноза существенно не нарушит обшей картины соответствия его патологическому процессу.
Таким обобщенным проявлением патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта служит синдром диспепсии (желудочной диспепсии). Согласно рекомендациям OMGE, под диспепсией понимают абдоминальные боли и/или дискомфорт в верхней части живота, связанные или не связанные с приемом пищи. При этом могут быть и другие симптомы (тошнота, чувство насыщения и переполнения).
Уже на первых этапах обследования пациента с синдромом диспепсии можно
отдифференцировать две принципиально разные ее формы — органическую и неорганическую.
Органическая диспепсия может быть обусловлена такими заболеваниями, как язвенная болезнь, гастрит, рак, холецистит, панкреатит, гастроэзофаге-альная рефлкжсная болезнь. Скрининговыми исследованиями, подтверждающими диагноз на этапе оказания первичной помощи, являются УЗИ и эндоскопия.
Неорганическая диспепсия носит функциональный характер (синонимы — функциональная диспепсия, неязвенная, неспецифическая, идиопатическая). Согласно OMGE, она проявляется абдоминальной (верхняя часть) или ретростернальной болью, дискомфортом, изжогой, тошнотой, рвотой или другими симптомами заинтересованности проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, продолжающимися не менее 4-х недель. При этом нет четкой связи данных явлений с физической нагрузкой или другими имеющимися заболеваниями.
Проведенные эпидемиологические исследования в развитых странах (Великобритания, Норвегия, США, 1990 - 1992 гг.) показали, что диспепсия встречается у 20 - 40 % взрослого населения, причем около половины ее носит функциональный характер.
С учетом клинических проявлений выделяют несколько форм диспепсии: рефлюксную (изжога, отрыжка кислым), язвенную (болевой синдром), дисмо-торную (тяжесть, тошнота, рвота), неопределенную (смешанные проявления).
Согласно МКБ-10, при первичном контакте с пациентом вполне правомочно ставить диагноз «диспепсия» с характеристикой ее разновидности.
В нашей стране нормативные акты органов здравоохранения пока не предусматривают повсеместного использования МКБ-10. Поэтому в отечественной литературе термины «диспепсия», «диспепсический синдром» употребляются в несколько ином, более широком смысле, что с академической точки зрения для понимания сущности симптоматики гастроэнтерологической патологии представляется вполне полезным.
Диспепсический синдром в отечественной литературе трактуется как собирательное понятие, объединяющее различные признаки дисфункции пищеварительного тракта — отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, горечь во рту, метеоризм, тенезмы и др. Условно по источнику диспепсии выделяют 3 формы ее: желудочную, кишечную, печеночную. Некоторые авторы выделяют еще и панкреатическую диспепсию. Условность этого деления объясняется тем, что ЖКТ представляет собой единый пищеварительный канал и патология того или иного его отдела,
как правило, вызывает функциональные нарушения других отделов. Поэтому у одного больного часто могут появляться самые разнообразные диспепсические признаки. Понимание генеза последних помогает правильно поставить диагноз и выбрать адекватную симптоматическую терапию Однако еше раз напомним, что эти виды диспепсии не являются нозологическими формами, а выделяются лишь для облегчения клинической оценки тех или иных симптомов.
Желудочная диспепсия проявляется нарушением аппетита, неприятным вкусом во рту, дисфагией, отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой.
Нарушения аппетита часто связаны с состоянием желудочной секреции (понижение аппетита при гипосекреции, повышение — при гиперсекреции). Анорексия (полная потеря аппетита) может наступить при остром гастрите и раке желудка. Иногда больной отказывается от приема пищи из-за боязни усиления болей (при язвенной болезни, ишемии кишечника). Такой симптом называется ситофобией. Патологическое чувство голода (булимия) и вызываемая им полифагия обусловлены главным образом органическими поражениями центральной нервной системы (ЦНС) или психическими заболеваниями, реже
— эндокринными (инсулома, тиреотоксикоз, сахарный диабет).
Неприятный вкус во рту обусловлен патологическими процессами в полости рта и глотке — кариозные зубы, фарингит и др. Эти нарушения могут служить этиологическим фактором гастрита.
Отрыжка воздухом бывает у невропатов, а также у здоровых людей после употребления газированных напитков. При усиленном брожении в желудке она имеет запах прогорклого масла, а при гнилостных процессах, связанных с пониженной кислотностью и нарушением эвакуации, — запах тухлых яиц. Отрыжка кислым часто бывает при гиперсекреции, горьким — при дуоденогаст-ральном рефлюксе. Отрыжка, возникающая через 8-12 часов после приема пиши, свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка.
Изжога (ощущение жжения в пищеводе) вызывается органической или функциональной недостаточностью кардиального сфинктера, обусловливающей попадание в пищевод желудочного содержимого. Она чаще бывает при повышенной кислотности желудочного сока, но возможна и при пониженной.
Дисфагия (нарушение акта глотания) может быть обусловлена рядом разнородных заболеваний.
1.Заболевания ЦНС (инсульты, полиомиелит, боковой амиотрофический склероз и др.). При этом акт глотания нарушается на уровне глотки.
2.Дерматомиозит (приводит к дисфункции верхней) пищеводного сфинктера).
3. Поражение тела пишевода (ахалазия, диффузный спазм, склеродермия).
При ахалазии утрачивается перистальтика пишевода и резко затрудняется раскрытие кардиального сфинктера, поэтому больные не могут проглотить твердую пищу, если не запивают ее жидкостью, худеют.
Диффузный спазм пищевода вызывает боли в грудной клетке и вторичную дисфагиюПри склеродермии снижаются (вследствие замещения гладкой мускулатуры соединительной тканью) перистальтика пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера. Это приводит не только к нарушению акта глотания, но и к возникновению вторичного эзофагита в результате кислого гастроэзофа-геального
рефлюкса.
4. Дисфункция нижнего пищеводного сфинктера (снижение в нем давления), приводящая к постоянному гастроэзофагеальному рефлюксу и развитию эрозивного эзофагита. Когда причиной рефлюкса является повышение давления в желудке при нормальном тонусе сфинктера, слизистая пишевода обычно не повреждается, что служит дифференциальным признаком.
Если у пациента имеет место дисфагия, то необходимо прежде всего определить ее уровень.
Для дисфагии, возникающей на уровне глотки характерны быстрое начало (менее 2 секунд), нарушение акта глотания, задержка пищи выше супра-стернальной вырезки; «шейные симптомы» (регургитация в носоглотку, осиплость голоса, аспирация); дизартрия или другие локальные симптомы; группу риска составляют лица пожилого возраста, больные дерматомиозитом.
Для дисфагии, развивающейся на уровне пищевода, типичны медленное начало, задержка пищи ниже супрастернальной вырезки, отсутствие «шейных симптомов»; группу риска составляют больные, страдающие рефлюксом, лица пожилого возраста (особенно мужчины, курящие).
Следует также уточнить периодичность и степень прогрессирования дисфагии, определить пищу, которая вызывает нарушение глотания. Если таковой является только твердая пища, то можно предполагать наличие механической обструкции. В таких случаях периодическая дисфагия обычно возникает при врожденных изменениях пищевода, при дивертикулах. Постоянная прогрессирующая дисфагия может свидетельствовать об опухоли или (в сочетании с рефлюксом) о стриктуре. Если глотание нарушается приемом и твердой и жидкой пищи, это означает, что нарушена двигательная активность пищевода.
Периодическое возникновение дисфагии в сочетании с болями в грудной клетке наиболее характерно для диффузного спазма пишевода; прогрессирующая дисфагия в сочетании с регургитацией, кашлем позволяет предположить наличие ахалазии, а в сочетании с кислым рефлексом — склеродермии.
Дисфагия, возникающая на уровне пищевода, требует дополнительных методов исследования. В амбулаторных условиях таковыми являются контрастная рентгеноскопия с сернокислым барием, эндоскопия.
В качестве симптоматического лечения, а также для диагностики ex ju-vantibus при ахалазии и диффузном спазме целесообразно использовать антагонисты кальция, нитраты (снижают тонус пишевода), а при склеродермии и дисфункции нижнего пищеводного сфинктера — ингибиторы желудочной секреции (Hi-блокаторы, ингибиторы протонного насоса) и прокинетики (метоклопрамид, мотилиум, цизаприд).
Тошнота — неприятное безболезненное субъективное ощущение, обусловленное нарушением моторики желудка вследствие раздражения блуждающего нерва. Отличительной чертой тошноты, вызываемой патологией желудка, служит появление ее после приема пиши, особенно жирной. Тошнота чаще всего бывает при пониженной желудочной секреции.
Рвота — рефлекторный акт выталкивания содержимого желудка через рот при участии соматической и вегетативной нервной системы, глотки, желудочно-кишечной и скелетной мускулатуры (грудной клетки, брюшной полости).. Близкими симптомами являются срыгивание, регургитация и руминация.
Срыгивание — частичное опорожнение желудка, связанное с физической нагрузкой, ритмом дыхания и сокращением брюшных мышц.
Регургитация — возврат пищи из желудка в ротовую полость без характерных для рвоты признаков. Может наблюдаться при гастроэзофагеальном рефлюксе, сужении пищевода.
Руминация — повторная непроизвольная регургитация недавно съеденной пищи
Тошнота и рвота — защитные физиологические реакции, направленные на освобождение организма от токсических веществ, попавших в желудок. Однако при многих заболеваниях рвота не связана с защитной функцией.
Рвотный механизм (рис. 2) регулируется двумя анатомическими структурами продолговатого мозга — рвотным центром (РЦ) и хеморецепторной три-герной зоной (ХТЗ), реагирующей на химические импульсы, поступающие из крови и спинномозговой
жидкости. Близость к РЦ других вегетативных центров (дыхательного, вестибулярного, сосудодвигательного и прочих) ряд сопутствующих рвоте физиологических реакций: гиперсаливацию, тахикардию, снижение артериального давления, дефекацию и т.д.
Рвота — частый, но малоспецифичный симптом многих болезней и состояний, поэтому рассматривать ее как проявление заболевания желудка следует лишь в том случае, когда исключен центральный генез и одновременнообусловливает имеются другие признаки такого заболевания.
Различают рвоту центральную и периферическую (рефлекторную). Центральная рвота вызывается раздражением рвотного центра токсинами, как экзогенными (морфин, дигиталис, алкоголь и т.д.), так и эндогенными (уремия, ацидоз и т.д.); повышением внутричерепного дааления; а также психогенно Рефлекторная рвота возникает вследствие поступления импульсов из желудка, двенадцатиперстной кишки, лабиринта среднего уха, при висцеральных и париетальных болях (перитонит, панкреатит, инфаркт миокарда и др.).
Таким образом, среди основных причин тошноты и рвоты выделяют следующие:
1.Вирусные и бактериальные инфекции ЖКТ.
2.Механическая или функциональная непроходимость пищевода, же лудка, кишечника.
3.Висцеральные боли (панкреатит, гастрит, холецистит, инфаркт мио карда).
4.Париетальные боли (перитонит, «острый живот»), 5.Нарушения ЦНС (вестибулярные
расстройства, опухоли, нарушения мозгового кровообращения, менингоэнцефалит, гипертоническая энцефалопа тия, глаукома и т.д.).
6.Метаболические и эндокринные факторы (эндогенные интоксикации). 7.Токсические вещества (лекарства,
алкоголь, наркотики, ядохимикаты и т.д.).
8.Беременность.
9.Психогенные факторы.
В случае рвоты у пациента необходимо выяснить следующие моменты: -болезни, которыми он страдает в
настоящее время н перенес в про шлом,
-наличие головной боли; -наличие других болей;
-у женщин уточнить гинекологический анамнез (беременность, пред менструальный синдром);
-наличие других диспепсических явлений (тошнота, изжога, горечь во рту и т.д.).
Кроме того, обязательно следует измерить температуру тела, артериальное лавление, проверить менингеальные знаки, провести осмотр больного по органам и системам.
Для дифференциальной диагностики рвоты: обусловленной патологией ЖКТ, необходимо подробно уточнить ее характер, то есть выяснить следующие моменты.
1. Связь с едой.
Рвота натощак кислым желудочным содержимым бывает при гиперсекреции, алкоголизме и прочих хронических интоксикациях; застойным содержимым — при пилоростенозе; через 10-15 мин. после еды — при гастрите, язве и раке желудка; через 2 - 3 часа — при язве двенадцатиперстной кишки. 2. Количество рвотных масс. Оно может быть:
-скудное (см. «рвота натощак»); -обильное (пилоростеноз).
3.Запах. Он бывает:
-кислый (гастрит, язва}; -съеденной пищи (пищеводная рвота); -гнилостный (распад опухоли);
- каловый (непроходимость кишечника, желуд очно-толсто кишечный свищ).
4.Примеси:
-кровь или «кофейная гуща» (кровотечение), -гной (флегмонозный гастрит);
-желчь (патология гепатобилиарной системы)
5.Исчезновение болей после рвоты:
-да (гастрит, язвенная болезнь);
-нет (прочие ситуации).
6.Частота рвоты:
-однократная (гастриты, язва, легкий токсикоз беременности и др.);
-повторная (то же, кишечная непроходимость, перитонит);
-неукротимая (тяжелый токсикоз беременности, острый панкреатит)
Что касается неотложных диагностических мер при рвоте, то должны быть выполнены: 1.ЭКГ; 2.Общий анализ крови;
3.Общин анализ мочи с определением содержания ацетона и глюкозы; 4.По показаниям — определение уровня глюкозы в крови.
5.При подозрении на «острый живот»: а) обзорная рентгенография брюшной
полости (свободный газ; «чаши Клойбера»; калышнаты поджелудочной железы; конкременты в желчном пу зыре или почках);
б) рентгеноскопия желудка с пассажем бария по кишечнику (выявить участки непроходимости);
в) пальцевое исследование per rectum.
В случае необходимости показаны консультации хирурга, гинеколога, ЛОР-врача, окулиста (осмотр глазного дна — состояние диска зрительного нерва, внутриглазное давление), невропатолога.
Неукротимая рвота, подозрение на «острый живот» являются показаниями для экстренной госпитализации в хирургическое или гинекологическое (после осмотра гинекологом) отделение.
Если после проведенных исследований центральный генез рвоты отвергнут и состояние больного не вызывает опасений, нужно провести планомерное исследование желудочно-кишечного тракта (эндоскопия, УЗИ и др.).
В качестве симптоматических лечебных средств при «желудочной» рвоте и тошноте в амбулаторных условиях могут быть использованы метоклопрамид (церукал); препараты белладонны (белластезин, атропин внутрь - по 8 капель ОД % - ного раствора), 1 % -ный раствор новокаина (по 1 - 2 столовые ложки внутрь); 5 %-ный раствор эглонила (внутримышечные инъекции по 1 - 2 мл). Такое лечение проводится на фоне базисной
терапии основного заболевания. Заинтересованность кишечника, или,
согласно отечественной терминологии, кишечная диспепсия? проявляется чаще всего нарушением стула (понос, запор); метеоризмом, флатуленцией или задержкой газов; урчанием в животе, ощущением его наполненности или давления в нем. Обычно кишечной диспепсии сопутствуют кишечные боли (спастические, дистензионные или тенез-мы), особенностью которых является отсутствие строгой зависимости от времени приема пищи, частая связь с актом дефекации и, как правило, облегчение их после дефекации и отхождения газов.
Метеоризм, урчание, нарушение отхождения газов обусловлены моторной дисфункцией и повышенным газообразованием вследствие дисбакгериоза кишечника или употребления в пищу богатых клетчаткой продуктов (это бывает и у здоровых людей).
С точки зрения дифференциальной диагностики самого пристального внимания заслуживает такой симптом, как диарея (понос), поскольку он может быть обусловлен совершенно разными причинами.
Под диареей понимают увеличение количества каловых масс свыше 250 г в сутки (норма до 200 - 250 г /сутки). Обычно стул при диарее бывает жидкий или кашицеобразный и необязательно частый.
Различают диарею острую (продолжительность не более 2-3 недель) и хроническую (персистируюшую), а также инфекционную (чаще всего она острая) и неинфекционную. Инфекционная диарея, как правило протекает на фоне повышенной температуры тела (кроме холеры, ботулизма, иногда — стафилококковой токсикоинфекоши), часто с рвотой (сальмонеллез и другие инфекционные гастроэнтериты) или с примесями слизи и крови в испражнениях (дизентерия и другие инфекционные энтероколиты).
Среди причин диареи следует назвать прежде всего экстрадигестивные (не обусловлены первичной патологией ЖКТ) факторы: неврогенный понос («медвежья болезнь»); эндокринные нарушения (тиреотоксикоз, надпочечни-ковая недостаточность); экзо- и эндогенные интоксикации (уремия, отравление тяжелыми металлами и пр.); дистрофические процессы (голодание, гиповитаминоз, лучевая болезнь, амилоидоз); алиментарные погрешности (чрезмерное употребление жиров, клетчатки).
Дигестивные (связаны с пищеварением) причины диареи целесообразно разделить на кишечные (вызваны патологией кишечника) и внекишечные (обусловлены заболеваниями вышележащих отделов ЖКТ), в связи с тем, что нарушение процессов пищеварения или моторики в любом отделе пищеварительного канала может проявиться поносом. Поэтому
очевидна необходимость дифференциации видов дигестивной диареи, для чего очень важно уточнить состояние пищеварения и всасывания питательных веществ. Нарушение пищеварения в ЖКТ, т.е. главным образом полостного пищеварения, называется мальдигестией (буквально — «плохое пищеварение»). Можно назвать несколько основных причин ее.
1.Дефицит пищеварительных ферментов, вырабатываемых желудком, поджелудочной железой, кишечником.
2.Дефицит желчных кислот вследствие патологии гепатобилиарной системы.
3.Быстрый транзит химуса по кишечнику из-за избыточного количества гастрит (синдром Золлингера — Эллисона, аутоиммунный гастрит), резекции
верхних отделов кишечника, ваготомии, синдрома раздраженной кишки и др
Мальдигестия проявляется ощущением переполнения желудка и кишечника, тошнотой и вздутием живота, урчанием в нем, непереносимостью отдельных видов пищи (например, молока, грибов), диареей с кашицеобразным или жидким стулом, с наличием в нем нейтрального жира (выявляется на копрограмме), из-за чего кал имеет «жирный» вид. Возможно также некоторое похудание больных, поскольку при данной патологии вторично уменьшается всасывание питательных веществ изза их плохой предварительной подготовки для этого.
В отличие от мальдигестии, причиной которой является дисфункция любого отдела ЖКТ, мальабсорбция (плохое всасывание) в значительной степени обусловлена нарушением мембранного пищеварения, осуществляющегося пристеночно и в стенке тонкого кишечника. Клинически это проявляется выраженными нарушениями обмена веществ в организме, приводящими к большой потере массы тела, анемии (дефицит железа и витамина В!2), гипоальбу-минемии (отсюда возможны отеки, жировая дистрофия печени), гипокалыше-мии (сопровождается судорогами в мышцах и повышенной хрупкостью костей), полигиповитаминозу («заеды» в углах рта, сухость кожи...) и к другим метаболическим сдвигам. Для диареи при мальабсорбции характерны полифекалия с жидким калом, креаторея, амилорея, стеаторея, проявляющаяся наличием в кале обильного количества жирных кислот и мыл. Таким образом, синдром мальабсорбции указывает на поражение преимущественно тонкого кишечника (энтерит, целиакия и др.), где происходит всасывание.
Нарушение процессов пищеварения и всасывания негативно сказывается на кишечной микрофлоре и приводит к развитию вторичного дисбактериоза. Плохое переваривание углеводов обусловливает избыточное размножение разлагающих их микробов, вследствие чего снижается рН кала, фекалии приобретают жидкий,
пенистый вид и кислый запах. Такое явление называется бродильной диспепсией.
Если преобладает нарушение процесса переваривания белков, то обильно размножается гнилостная микрофлора, что обусловливает появление жидкого кала с гнилостным запахом и повышенным рН (более 7,0; в норме — 6,5), наличие в нем большого количества непереваренных мышечных волокон с сохраненной поперечной исчерченностью, что обнаруживается в копрограмме. Такая диспепсия называется гнилостной.
Диарея, обусловленная поражением разных отделов кишечника (толстый, тонкий), отличается рядом признаков. При патологии толстого кишечника характерны дистензионные или спастические боли в боковых областях живота; тенезмы (частые, болезненные позывы к дефекации); частый, но скудный стул, неоформленный кал (жидкий — редко), обычно содержащий примесь слизи, иногда крови; дефекация приносит облегчение. Возможно также наличие признаков нарушения пищеварения (креаторея, стеаторея в еиле нейтрального жира), появление йодофильной флоры (признак ускоренного пассажа по кишечнику), слизи, крови, лейкоцитов, яиц гельминтов в кале по данным копрологического исследования.
Для поражения тонкого кишечника типичны тупые боли в околопупочной области, урчание и переливание в животе, жидкий обильный стул (необязательно частый), иногда с кусочками непереваренной пиши, кислый или гнилостный запах его. Копрограмма обнаруживает в кале непереваренные мышечные волокна, крахмал, жирные кислоты и мыла. Характерны так же похудание больных, признаки полигиповитаминоза и другие обменные нарушения (синдром мальабсорбции). При пальпации живота пациента выявляется болезненность в точке Поргеса (левее и выше пупка).
Возникновение диареи любого генеза обусловлено четырьмя механизмами, которые нередко действуют совместно:
1.Кишечная гиперсекреция;
2.Повышение осмотического давления в полости кишки; 3.Нарушение транзита по кишечнику; 4.Кишечная гиперэкссудация.
Понимание механизмов диареи необходимо для проведения адекватного лечения в каждом конкретном случае.
Кишечную гиперсекрецию вызывают бактериальные токсины, вирусы, некоторые лекарства и биологически активные вещества. Это наиболее общий механизм заболеваний тонкой кишки, обусловливающий развитие безболезненной водной диареи.
Повышение осмотического давления имеет место при дисахаридазной недостаточности,
мальабсорбции, избыточном поступлении в кишечник осмотических веществ (солевые слабительные, сорбит и др.). При этом характерен обильный стул с креатореей и стеатореей.
Нарушение кишечного транзита (гипоили гиперкинезии), вызываемое неврогенными, гормональными, фармакологическими и другими факторами, проявляется необильным жидким или кашицеобразным стулом.
Кишечная гнперэкссудация возникает при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, сальмонеллез и другие ОКИ) и проявляется жидким стулом, иногда с примесями гноя и крови.
В случае хронической диареи диагностические мероприятия на амбулаторном этапе сводятся к следующему.
1.Инструментальное обследование ЖКТ; рентгенологическое и эндо скопическое исследование желудка, толстого кишечника; рентгенологическое
исследование тонкого кишечника; УЗИ органов брюшной полости.
2.Лабораторное исследование: общий анализ крови; биохимический анализ крови (общий белок и его фракции,
холестерин, протромбин, билиру бин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, железо, кальций).
3.Копрологическое исследование: копрограмма, бактериологический посев на острые кишечные инфекции и дисбактериоз.
4.В специализированных лечебных учреждениях можно проводить на грузочные тесты с Д-ксилозой (тест на всасывание); бентирамидом (соединение парааминобензойной кислоты) и жиром (для оценки экзокринной
функции поджелудочной железы); с лактозой и другие, а также биопсию тон кой кишки, иммунологические исследования и пр.
Запор —- длительное нарушение опорожнения кишечника (стул реже, чем 1 раз в 48 часов); малый объем кала — меньше 100 г в сутки. Задержка дефекации вызывает чувство распирания в животе, скопление газов, ощущение неполного опорожнения кишечника, затрудняет отхождение плотного кала (иногда он бывает со слизью или в виде комочков), приводит к всасыванию токсических веществ из кишечника. Из-за этого часто снижается настроение, нарушается аппетит, иногда возникают осложнения в виде аноректальных заболеваний, вторичного колита, дивертикулеза, рака кишечника.
Причинами запора могут быть органические заболевания или аномалии толстой кишки: опухоли, непроходимость, мегаколон, патология аноректаль-ной области (парапроктит, геморрой и т.д.), а также воспалительные процессы в тонком и толстом кишечнике. Однако очень часто запор обусловливается причинами неорганического характера. К ним относятся:
1.Алиментарные причины — употребление пиши с малым количеством клетчатки, минеральных веществ и витаминов, нарушение режима питания, злоупотребление продуктами, богатыми дубильными веществами (чай, кофе). Часто такое неадекватное питание сочетается с малоподвижным образом жизни.
2.Неврогенные причины — нарушение механизмов регуляции моторики из-за подавления позывов на дефекацию (бытовые условия, производственный
процесс), психического перенапряжения, функциональных и органических за болеваний нервной системы и т.п. По данным зарубежных авторов (I. HISLOP,
1971), у 90 % больных, страдающих дискинезией кишечника, причиной болез ни являются психогенные факторы. Двигательные нарушения (дискинезии) кишечника, сопровождающиеся запорами, могут носить вторичный рефлек торный характер на фоне болезни желудка, желчного пузыря, мочекаменной болезни, гинекологических заболеваний у женщин.
3.Гиподинамия — особенно часто имеет место в геронтологической практике (из-за ослабления скелетной
мускулатуры у пожилых людей и низкой физической активности); у пациентов, находящихся на длительном постельном режиме.
4.Медикаменты и токсические вешества — холинолитики, ганглиоблокаторы, седативные средства, кодеин; свинец, ртуть (профессиональные отрав
ления); никотин (отравление курильщиков). 5.Эндокринные заболевания — микселема,
Аддисонова болезнь, гипофизарные расстройства и др.
6.Нарушения водно-электролитного обмена — при потере организмом большого количества жидкости, асците, дефиците калия, холестазе, при сер дечной и почечной недостаточности.
Диагностический поиск должен быть направлен на выяснение причин запора, для чего в первую очередь необходимо тщательно собрать анамнез с целью выявления перечисленных выше причин заболевания. Кроме того следует провести общий анализ крови (анемия, увеличение СОЭ может свидетельствовать об органической причине запора), пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопюо, ирригоскопию, при необходимости — колоноско-пию, а по показаниям — исследования других отделов ЖКТ или какие-то специальные исследования.
Печеночная диспепсия проявляется горечью
исухостью во рту, срыгива-нием желчью. Эти симптомы свидетельствуют о дисфункции гепатобилиарной системы, обусловленной чаше всего болезнями печени и желчного