Приложение №8
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный университет путей сообщения» Медицинский колледж |
История болезни (учебная)
Специальность Лечебное дело
Выполнил:
Студент______________________________________________
(Ф.И.О)
Курса____________ группы_______________
Дата защиты «____» _____________20 г.
Оценка ___________ (_____________)
Принял
преподаватель _________________________/________________/
(Ф.И.О) (подпись)
Екатеринбург 20__ г
Уважаемый студент!
Вам предстоит всесторонне обследовать больного, провести диагностический поиск и поставить развернутый клинический диагноз. Кроме того, Вам будет необходимо обосновать и назначить необходимое лечение, а также определить прогноз. Все это должно быть описано в развернутом (полном) вариантеистории болезни.
Данная схема призвана помочь Вам в выполнении данной работы. Прежде, чем вы начнете работать с больным и писать историю болезни, необходимо помнить ряд общих положений, седлающих вашу работу более осмысленной и целенаправленной.
Прежде всего, Вы должны знать, что правильное распознавание болезни - диагностика, основывается на ряде фактов, которыми располагает фельдшер. Эти факты характеризуют отклонения от нормального строения и функционирования органов и систем; эти отклонения появляются в организме человека в результате заболевания (которое Вы и должны распознать).
Информацию о всех этих изменениях можно получить из трех источников:
Беседа с больным (иначе говоря, его "интервьюирование"). Во время беседы с больным выясняются жалобы, наследственность, анамнез жизни, анамнез болезни (это составляет Iэтап диагностического поиска).
Непосредственное исследование больного - осмотр, пальпация, перкуссия аускультация (IIэтап диагностического поиска).
Лабораторно-инструментальное исследование, включающее, так называемые, "рутинные" методы (т.е. производимые всем больным без исключения, например, общий анализ крови и мочи) и исследования, проводимые по специальным показаниям, исходя из особенностей клинической картины у конкретного больного (например, бронхография, компьютерная томография и пр.). Лабораторно-инструментальное исследование составляет IIIэтап диагностического поиска.
Во время сбора информации постепенно возникают диагностические предположения (могущие различаться друг от друга), однако развернутый клинический диагноз формулируется после сбора всей информации о больном (включая дополнительные исследования III этапа диагностического поиска). Следовательно, каждый источник информации необходим для построения диагностической концепции. Все эти сведения заносятся в историю болезни, которая является, таким образом, "хранилищем" информации о больном. Кроме этого, в истории болезни будет содержаться информация о течении болезни, проводимом лечении, исходе болезни.
Паспортная часть
Наименование лечебного учреждения_______________________________________________
Сестринская карта стационарного больного №_______________________________ (учебная)
Дата и время поступления _________________________________________________________
Дата и время выписки ____________________________________________________________
Отделение _______________________________ палата _________________________________
Переведен в отделение ____________________________________________________________
Проведено койко-дней ____________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови __________________ резус принадлежность _____________________________
Побочное действие лекарств ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________2. Пол _________
3. Возраст _____ (полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____________________________
________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для иногородних - область, район)
________________________________________________________________________________
(нас.пункт, адрес родственников, № телефона)
5. Место работы, профессия или должность __________________________________________
________________________________________________________________________________
(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группу инвалидности, И.О.В. : да/нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен больной _________________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да/нет, через _____ часов после начала заболевания, поучения травмы;
Врачебный диагноз _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ЖАЛОБЫ
._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сознание
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Положение больного .
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выражение лица. Соответствие возрасту.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Телосложение, конституция .
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Температура тела.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подкожная клетчатка: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лимфатические узлы:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мышцы:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кости: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Суставы.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Субъективно.
Кашель.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мокрота: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кровохарканье: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Боли в области придаточных полостей.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Боль в грудной клетке.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Одышка: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гортань:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Грудная клетка: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дыхание: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация грудной клетки с ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Топографическая перкуссия:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
высота стояния верхушек легких сзади _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нижняяграницалегкого:
no lin. parasternalis_________________________________________________________________________
no lin. medioclavicularis_____________________________________________________________________
no lin. axilalaris ant __________________________________________________________________
no lin. axilalaris med__________________________________________________________________
no lin. axilalaris post__________________________________________________________________
no lin. Scapularis_____________________________________________________________________
nolin. Paravertebralis_________________________________________________________________
Экскурсия нижнего края легкого
nolin. axilalarismed.________________________________________________________________________
Аускультация. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СЕРДЕЧНО–СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Субъективно:
Одышка ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Боль области сердца или за грудиной: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сердцебиение, перебои: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Отеки: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кровохарканье:.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр и пальпация области сердца и шеи.
Состояние вен и артерий шеи, их патологическая пульсация ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Определение патологической, атипичной пульсации в области сердца, ее распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуссия. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Границы абсолютной сердечной тупости: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аускультация __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Шумы: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр и ощупывание лучевых, сонных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стоп: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Исследование пульса на лучевых артериях: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Артериальное давление
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вены нижних конечностей ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Субъективно.
Боль: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Диспептические явления: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жевание, ощущение жжения в кончике языка, глотание _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Стул: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр.
Полость рта: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Язык:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Живот: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуссия. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аускультация. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Осмотр.
Наличие ограниченного или диффузного выбухания, пульсация в правом подреберье.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуссия.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Желчный пузырь:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СЕЛЕЗЕНКА
Осмотр.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуссия.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аускультация. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
МОЧЕВАЯ СИСТЕМА
Субъективно.
Отеки: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Объективно.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание. Интеллект. Память. Сон.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Головные боли: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характер нервно-психической реакции на окружающее. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Двигательная сфера _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Чувствительная сфера: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рефлексы, _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Зрение, слух, обоняние.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Ожирение, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, ознобы, судороги, мышечная слабость.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр и пальпация. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование крови:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________