- •Аарон Бек, Артур Фримен. Когнитивная психотерапия расстройств личности. Оглавление
- •Благодарности.
- •Предисловие.
- •Часть I. История, теория и методы. Глава 1. Введение в когнитивную психотерапию расстройств личности.
- •Когнитивно-поведенческий подход к расстройствам личности.
- •Клинические исследования.
- •Клинические сообщения об эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств.
- •Исследования, основанные на отдельных случаях.
- •Исследования эффективности симптоматического лечения.
- •Исследования с контролем результата.
- •Выводы.
- •Глава 2. Теория расстройств личности.
- •Эволюция межличностных стратегий.
- •Взаимодействие между генетическим и межличностным.
- •Происхождение дисфункциональных убеждений.
- •Обработка информации и личность.
- •Характеристики схем.
- •Роль эмоций в личности.
- •От восприятия к поведению.
- •Внутренняя система контроля.
- •Изменения в организации личности.
- •Изменения в когнитивной организации.
- •Когнитивный сдвиг.
- •Глава 3. Когнитивные профили.
- •Чрезмерно развитые и недоразвитые паттерны.
- •Отдельные когнитивные профили. Избегающее расстройство личности.
- •Зависимое расстройство личности.
- •Пассивно-агрессивное расстройство личности.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство личности.
- •Параноидное расстройство личности.
- •Антисоциальное расстройство личности.
- •Нарциссическое расстройство личности.
- •Гистрионное расстройство личности.
- •Шизоидное расстройство личности.
- •Стили мышления.
- •Краткое изложение характеристик.
- •Глава 4. Общие принципы когнитивной психотерапии.
- •Формулировка случая.
- •Выявление схем.
- •Спецификация основных целей.
- •Акцент на взаимоотношениях между психотерапевтом и пациентом. Сотрудничество.
- •Направляемое открытие.
- •Использование реакций переноса.
- •Построение психотерапевтических отношений.
- •Проблемы при сотрудничестве.
- •Глава 5. Специализированные методы.
- •Когнитивные стратегии и методы.
- •«Когнитивные исследования».
- •Работа со схемами.
- •Принятие решений.
- •Поведенческие методы.
- •Использование ролевых игр.
- •Повторное проживание детского опыта.
- •Использование воображения.
- •Часть II. Клиническое применение. Глава 6. Параноидное расстройство личности.
- •Особенности параноидного расстройства личности.
- •Теоретические воззрения.
- •Когнитивная интерпретация.
- •Подходы к лечению.
- •Установление отношений сотрудничества с параноидными клиентами.
- •Когнитивные и поведенческие вмешательства.
- •Выводы.
- •Глава 7. Шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Шизоидное расстройство личности.
- •Введение.
- •Исторический и теоретический обзор.
- •Особенности шизоидного расстройства личности.
- •Дифференциальная диагностика.
- •Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии.
- •Сопутствующие расстройства ОсиI.
- •Клинические стратегии и методы.
- •Случай из практики.
- •Предупреждение рецидивов.
- •Проблемы психотерапевта.
- •Шизотипическое расстройство личности. Введение.
- •Дифференциальная диагностика.
- •Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии.
- •Экспериментальные и клинические данные.
- •Сопутствующие расстройства ОсиI.
- •Основные клинические стратегии.
- •Случай из практики.
- •Проблемы психотерапевта.
- •Глава 8. Антисоциальное расстройство личности.
- •Исторический обзор.
- •Лечебные вмешательства. Общие соображения.
- •Основания для когнитивной психотерапии.
- •Диагностические признаки.
- •Цели когнитивной психотерапии.
- •Отдельные вмешательства.
- •Принятие конструктивных решений.
- •Взаимодействие психотерапевта и пациента.
- •Случай из практики.
- •Лечение антисоциального расстройства личности с сопутствующими расстройствами Оси I. Общие соображения.
- •Случай из практики.
- •Лечение пациентов с антисоциальными чертами личности.
- •Выводы.
- •Глава 9. Пограничное расстройство личности. Введение.
- •История концепции «пограничного» расстройства.
- •Особенности пограничного расстройства личности.
- •Оценка.
- •Теоретическое осмысление.
- •Стратегия вмешательств.
- •Отдельные вмешательства. Установление рабочих отношений.
- •Выбор начальных вмешательств.
- •Минимизация несогласия.
- •Уменьшение дихотомического мышления.
- •Усиление контроля над эмоциями.
- •Усиление контроля над побуждениями.
- •Укрепление чувства идентичности у клиента.
- •Работа с допущениями.
- •Выводы.
- •Глава 10. Гистрионное расстройство личности.
- •Исторический обзор.
- •Клиническая оценка.
- •Осмысление с точки зрения когнитивного подхода.
- •Подходы к лечению.
- •Отношения между психотерапевтом и пациентом.
- •Отдельные когнитивные и поведенческие методы.
- •Выводы.
- •Глава 11. Нарциссическое расстройство личности.
- •Исторический обзор. Развитие психоаналитических представлений.
- •Применение теории социального научения.
- •Когнитивное осмысление.
- •Когнитивная оценка. Общий клинический контекст.
- •Отдельные оценочные процедуры.
- •Поведенческие проявления
- •Социальные отношения
- •Работа и достижения
- •Случай из практики.
- •Цели когнитивной психотерапии.
- •Отдельные лечебные вмешательства.
- •Принципы взаимодействия психотерапевта и пациента.
- •Дополнительные лечебные вмешательства.
- •Выводы.
- •Глава 12. Избегающее расстройство личности. Введение.
- •Исторический обзор.
- •Дифференциальная диагностика.
- •Теоретическое осмысление.
- •Социальное избегание. Схемы
- •Страх отвержения
- •Самокритика
- •Основные допущения о взаимоотношениях с людьми
- •Неправильная оценка реакций других людей
- •Игнорирование позитивной информации
- •Случай из практики
- •Когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание.
- •Установки относительно преодоления дисфории
- •Оправдания и рационализации
- •Принятие желаемого за действительное
- •Случай из практики
- •Теоретическое резюме.
- •Подходы к лечению. Проблема доверия.
- •Отдельные вмешательства.
- •Преодоление когнитивного и эмоционального избегания
- •Выработка навыков
- •Выявление и проверка дезадаптивных схем
- •Резюме по лечебному процессу.
- •Предупреждение рецидивов.
- •Реакции психотерапевта.
- •Направления будущих исследований.
- •Выводы.
- •Глава 13. Зависимое расстройство личности.
- •Исторический обзор.
- •Характеристики зрл.
- •Диагностика.
- •Теоретическое осмысление.
- •Подходы к лечению.
- •Отношения между психотерапевтом и пациентом.
- •Когнитивные и поведенческие вмешательства.
- •Ежедневная запись автоматических мыслей
- •Ежедневная запись автоматических мыслей
- •Завершение психотерапии.
- •Глава 14. Обсессивно-компульсивное расстройство личности.
- •Исторический обзор.
- •Экспериментальные и клинические данные.
- •Когнитивное осмысление психотерапии.
- •Характеристики окрл.
- •Диагностические критерии и стратегии оценки.
- •Сопутствующие расстройства Оси I.
- •Подходы к лечению.
- •Отдельные методы когнитивной психотерапии.
- •Случай из практики.
- •Предупреждение рецидивов.
- •Выводы.
- •Глава 15. Пассивно-агрессивное расстройство личности. Диагностические особенности.
- •Исторический обзор.
- •Экспериментальные и клинические данные.
- •Осмысление с точки зрения когнитивной психотерапии. Автоматические мысли и установки.
- •Поведение.
- •Эмоции.
- •Причины для начала психотерапии.
- •Стратегии оценки.
- •Основные клинические стратегии.
- •Отдельные методы.
- •Случай из практики.
- •Предупреждение рецидивов.
- •Проблемы психотерапевта.
- •Глава 16. Обобщения и перспективы.
- •Оценка.
- •Клинические проблемы.
- •Приложение. Содержание схем при расстройствах личности.
- •I.Избегающее расстройство личности
- •II. Зависимое расстройство личности
- •III.Пассивно-агрессивное расстройство личности
- •IV.Обсессивно-компульсивное расстройство личности
- •V.Антисоциальное расстройство личности
- •VI.Нарциссическое расстройство личности
- •VII.Гистрионное расстройство личности
- •VIII.Шизоидное и шизотипическое расстройства личности
- •IX.Параноидное расстройство личности
- •Предметный указатель. А
- •Литература.
Выводы.
Мы предположили, что имеется сжатая когнитивная формулировка ИРЛ и что когнитивная психотерапия может быть эффективна. Хотя мы привели клинические факты в поддержку этих выводов, они требуют экспериментального подтверждения. Поскольку для многих пациентов с ИРЛ когнитивная психотерапия оказалась полезной, как это описано здесь, следует провести изучение результатов для сравнения когнитивной психотерапии с другими формами лечения этого расстройства. Если обнаружится, что когнитивная психотерапия эффективна, дальнейшие исследования, направленные на определение дисфункциональных установок, наиболее важных для поддержания ИРЛ, могли бы помочь развить психотерапию и сделать ее более рациональной. Представленная здесь трактовка предлагает вероятные когнитивные темы для такого исследования.
Глава 13. Зависимое расстройство личности.
Зависимость и привязанность считаются универсальными и, возможно, определяющими формами поведения у млекопитающих (Frances, 1988). Полагаться в определенной степени на других — это, безусловно, адаптивное поведение, но чрезмерная зависимость может создавать значительные проблемы, а крайние формы зависимости определены вDSM-III как зависимое расстройство личности (ЗРЛ) (АРА, 1980). При лечении ЗРЛ психотерапевт встает перед интересной дилеммой. В начале психотерапии эти пациенты могут казаться легкоизлечимыми. Они настолько внимательны и восприимчивы к усилиям психотерапевта, что он наконец-то может вздохнуть с облегчением после работы со многими другими пациентами, которые явно не слушают психотерапевта или не относятся с уважением к его словам. Таких пациентов легко вовлечь в процесс лечения, и они настолько расположены к сотрудничеству в начале психотерапии, что появляется надежда на весьма быстрый прогресс. Но подобные ожидания могут усиливать фрустрацию психотерапевта на более поздних этапах лечения, когда эти пациенты явно цепляются за лечение, сопротивляясь усилиям психотерапевта, направленным на поощрение их большей автономии.
Хилл (Hill, 1970) называет некоторые трудности работы с этими пациентами, описывая начальное улучшение состояния зависимого пациента: «Пациентка чувствует оживление оттого, что какой-то новый человек проявляет к ней интерес, удовлетворяет ее потребность в зависимости и предлагает ей более стоящую жизнь... Но состояние любой пациентки неизменно возвращается к исходному, когда она понимает, что психотерапия — не пассивное переживание» (р. 39). Помощь пациенту в том, чтобы он действовал не завися от психотерапевта, и поощрение его автономии от психотерапевта и других значимых для пациента людей является наиболее сложной задачей при работе с ЗРЛ.
Исторический обзор.
Первые описания зависимых людей часто были уничижительными. В работах психиатров XIXвека пассивность, неэффективность и чрезмерное послушание, характерные для этих пациентов, рассматривались как неудачи в нравственном развитии, и для описания этих людей использовались такие термины, как «беспомощные», «слабовольные» и «дегенераты». Хотя чрезмерно зависимый тип личности отмечался довольно часто, в наиболее ранних системах классификации такой диагноз отсутствует.
Совершенно иной точки зрения придерживались ранние теоретики психоанализа. И Фрейд, и Абрахам описывали «орально-рецептивный» характер как результат либо чрезмерного потакания, либо депривации на оральной, или младенческой, стадии развития. Абрахам (Abraham, 1924/1948) утверждал: «У некоторых людей доминирует убеждение, что всегда будет существовать какой-то добрый человек — конечно, замещающий мать, — чтобы заботиться о них и давать им все, в чем они нуждаются. Это оптимистичное убеждение обрекает их на бездействие... Они не предпринимают никаких усилий и в некоторых случаях даже считают ниже своего достоинства зарабатывать себе на хлеб» (р. 399-400).
Предшественником диагностических категорий пассивно-агрессивного и зависимого типов личности было относящееся к периоду Второй мировой войны понятие «незрелая реакция», определяемое как «реакция невротического типа на обычный военный стресс, проявляющаяся в беспомощности или неадекватных реакциях, пассивности, обструкционизме или вспышках агрессии» (Anderson, 1966, р. 756). Зависимая личность лишь кратко упоминалась вDSM-I (АРА, 1952) как пассивно-зависимый подтип пассивно-агрессивного расстройства, характеризующийся неадекватной привязанностью в связи с фрустрацией, вызванной окружающей средой. Понятие «зависимая личность» полностью отсутствовало вDSM-II(АРА, 1968), и самой близкой категорией была неадекватная личность, характеризующаяся «неэффективными реакциями на эмоциональные, социальные, интеллектуальные и физические стимулы. Хотя пациент не выглядит физически или психически больным, он плохо адаптирован, несообразителен, нерассудителен, социально неустойчив и отличается недостатком физической и эмоциональной выносливости» (р. 44).
Используя в качестве основы классические полярности «активный—пассивный», «боль—удовольствие» и «я—другие», Миллон (Millon, 1969) создал классификацию, в которой выделяются 8 основных типов личности. Пассивно-зависимый паттерн (первоначально известный как выделенная Миллоном покорная личность) предполагает поиск удовольствий и избегание боли, а также пассивную надежду на то, что другие люди удовлетворят эти потребности. Эта классификация была расширена в нескольких работах Миллона, в результате чего было сформулировано понятие «зависимое расстройство личности», впервые появившееся вDSM-III (APA, 1980).
Согласно современной психодинамической трактовке ЗРЛ, чрезмерное потакание или депривация могут вести к чрезмерной и дезадаптивной зависимости, являющейся результатом фиксации на оральной (младенческой) стадии развития. В своем исследовании чрезмерной материнской заботы Леви (Levy, 1966) полагает, что чрезмерное потакание ведет к развитию чрезмерно зависимых черт, таких как иждивенчество, недостаток инициативы и требование к другим, чтобы они делали для этих людей то, что они сами сделать не могут. В некоторых случаях чрезмерная зависимость рассматривается как регрессивное выражение неудовлетворенных фаллических желаний у женщин, которые надеются, что через зависимость они получат пенис, необходимый, по их мнению, для повышения самооценки (Esman, 1986). Эсман (Esman, 1986) подчеркивает значение скрытой и неосознанной враждебности к значимым для зависимого человека людям и излишней слащавости и покорности, рассматривающихся как реактивные образования, направленные против выражения враждебных чувств, которые могут угрожать существованию отношений, считающихся жизненно важными.
Уэст и Шелдон (West&Sheldon, 1988) рассматривают ЗРЛ как очевидный пример расстройства системы привязанности, которая наиболее полно обсуждалась в работах Боулби (Bowlby, 1969, 1977). Паттерн привязанности, наиболее характерный для ЗРЛ, — это паттерн «тревожной привязанности», который, по Боулби, возникает на основе переживаний, ведущих к тому, что человек начинает сомневаться в доступности и отзывчивости фигуры, к которой он привязан. Когда эти люди устанавливают отношения, они становятся чрезмерно зависимыми и живут в постоянном страхе потери объекта привязанности.
Исследования привязанности и зависимости продолжил Пилконис (Pilkonis, 1988). Он использовал модифицированный прототипический метод, чтобы обосновать дифференцированный подход к понятиям чрезмерной зависимости и чрезмерной автономии, которого придерживаются клиницисты, имеющие опыт лечения депрессии. Признаки чрезмерной зависимости группируются в два подтипа: показатели «тревожной привязанности» и особенности, обычно связываемые с пограничным расстройством личности. Характеристики подтипа «тревожной привязанности» (включая такие пункты, как «имеют тенденцию слишком зависеть от других людей», «отвержение со стороны другого человека ведет к потере доверия и снижению самооценки» и «обычно чувство беспомощности»), по-видимому, наиболее близко соответствуют диагнозу ЗРЛ.