- •Аарон Бек, Артур Фримен. Когнитивная психотерапия расстройств личности. Оглавление
- •Благодарности.
- •Предисловие.
- •Часть I. История, теория и методы. Глава 1. Введение в когнитивную психотерапию расстройств личности.
- •Когнитивно-поведенческий подход к расстройствам личности.
- •Клинические исследования.
- •Клинические сообщения об эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств.
- •Исследования, основанные на отдельных случаях.
- •Исследования эффективности симптоматического лечения.
- •Исследования с контролем результата.
- •Выводы.
- •Глава 2. Теория расстройств личности.
- •Эволюция межличностных стратегий.
- •Взаимодействие между генетическим и межличностным.
- •Происхождение дисфункциональных убеждений.
- •Обработка информации и личность.
- •Характеристики схем.
- •Роль эмоций в личности.
- •От восприятия к поведению.
- •Внутренняя система контроля.
- •Изменения в организации личности.
- •Изменения в когнитивной организации.
- •Когнитивный сдвиг.
- •Глава 3. Когнитивные профили.
- •Чрезмерно развитые и недоразвитые паттерны.
- •Отдельные когнитивные профили. Избегающее расстройство личности.
- •Зависимое расстройство личности.
- •Пассивно-агрессивное расстройство личности.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство личности.
- •Параноидное расстройство личности.
- •Антисоциальное расстройство личности.
- •Нарциссическое расстройство личности.
- •Гистрионное расстройство личности.
- •Шизоидное расстройство личности.
- •Стили мышления.
- •Краткое изложение характеристик.
- •Глава 4. Общие принципы когнитивной психотерапии.
- •Формулировка случая.
- •Выявление схем.
- •Спецификация основных целей.
- •Акцент на взаимоотношениях между психотерапевтом и пациентом. Сотрудничество.
- •Направляемое открытие.
- •Использование реакций переноса.
- •Построение психотерапевтических отношений.
- •Проблемы при сотрудничестве.
- •Глава 5. Специализированные методы.
- •Когнитивные стратегии и методы.
- •«Когнитивные исследования».
- •Работа со схемами.
- •Принятие решений.
- •Поведенческие методы.
- •Использование ролевых игр.
- •Повторное проживание детского опыта.
- •Использование воображения.
- •Часть II. Клиническое применение. Глава 6. Параноидное расстройство личности.
- •Особенности параноидного расстройства личности.
- •Теоретические воззрения.
- •Когнитивная интерпретация.
- •Подходы к лечению.
- •Установление отношений сотрудничества с параноидными клиентами.
- •Когнитивные и поведенческие вмешательства.
- •Выводы.
- •Глава 7. Шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Шизоидное расстройство личности.
- •Введение.
- •Исторический и теоретический обзор.
- •Особенности шизоидного расстройства личности.
- •Дифференциальная диагностика.
- •Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии.
- •Сопутствующие расстройства ОсиI.
- •Клинические стратегии и методы.
- •Случай из практики.
- •Предупреждение рецидивов.
- •Проблемы психотерапевта.
- •Шизотипическое расстройство личности. Введение.
- •Дифференциальная диагностика.
- •Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии.
- •Экспериментальные и клинические данные.
- •Сопутствующие расстройства ОсиI.
- •Основные клинические стратегии.
- •Случай из практики.
- •Проблемы психотерапевта.
- •Глава 8. Антисоциальное расстройство личности.
- •Исторический обзор.
- •Лечебные вмешательства. Общие соображения.
- •Основания для когнитивной психотерапии.
- •Диагностические признаки.
- •Цели когнитивной психотерапии.
- •Отдельные вмешательства.
- •Принятие конструктивных решений.
- •Взаимодействие психотерапевта и пациента.
- •Случай из практики.
- •Лечение антисоциального расстройства личности с сопутствующими расстройствами Оси I. Общие соображения.
- •Случай из практики.
- •Лечение пациентов с антисоциальными чертами личности.
- •Выводы.
- •Глава 9. Пограничное расстройство личности. Введение.
- •История концепции «пограничного» расстройства.
- •Особенности пограничного расстройства личности.
- •Оценка.
- •Теоретическое осмысление.
- •Стратегия вмешательств.
- •Отдельные вмешательства. Установление рабочих отношений.
- •Выбор начальных вмешательств.
- •Минимизация несогласия.
- •Уменьшение дихотомического мышления.
- •Усиление контроля над эмоциями.
- •Усиление контроля над побуждениями.
- •Укрепление чувства идентичности у клиента.
- •Работа с допущениями.
- •Выводы.
- •Глава 10. Гистрионное расстройство личности.
- •Исторический обзор.
- •Клиническая оценка.
- •Осмысление с точки зрения когнитивного подхода.
- •Подходы к лечению.
- •Отношения между психотерапевтом и пациентом.
- •Отдельные когнитивные и поведенческие методы.
- •Выводы.
- •Глава 11. Нарциссическое расстройство личности.
- •Исторический обзор. Развитие психоаналитических представлений.
- •Применение теории социального научения.
- •Когнитивное осмысление.
- •Когнитивная оценка. Общий клинический контекст.
- •Отдельные оценочные процедуры.
- •Поведенческие проявления
- •Социальные отношения
- •Работа и достижения
- •Случай из практики.
- •Цели когнитивной психотерапии.
- •Отдельные лечебные вмешательства.
- •Принципы взаимодействия психотерапевта и пациента.
- •Дополнительные лечебные вмешательства.
- •Выводы.
- •Глава 12. Избегающее расстройство личности. Введение.
- •Исторический обзор.
- •Дифференциальная диагностика.
- •Теоретическое осмысление.
- •Социальное избегание. Схемы
- •Страх отвержения
- •Самокритика
- •Основные допущения о взаимоотношениях с людьми
- •Неправильная оценка реакций других людей
- •Игнорирование позитивной информации
- •Случай из практики
- •Когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание.
- •Установки относительно преодоления дисфории
- •Оправдания и рационализации
- •Принятие желаемого за действительное
- •Случай из практики
- •Теоретическое резюме.
- •Подходы к лечению. Проблема доверия.
- •Отдельные вмешательства.
- •Преодоление когнитивного и эмоционального избегания
- •Выработка навыков
- •Выявление и проверка дезадаптивных схем
- •Резюме по лечебному процессу.
- •Предупреждение рецидивов.
- •Реакции психотерапевта.
- •Направления будущих исследований.
- •Выводы.
- •Глава 13. Зависимое расстройство личности.
- •Исторический обзор.
- •Характеристики зрл.
- •Диагностика.
- •Теоретическое осмысление.
- •Подходы к лечению.
- •Отношения между психотерапевтом и пациентом.
- •Когнитивные и поведенческие вмешательства.
- •Ежедневная запись автоматических мыслей
- •Ежедневная запись автоматических мыслей
- •Завершение психотерапии.
- •Глава 14. Обсессивно-компульсивное расстройство личности.
- •Исторический обзор.
- •Экспериментальные и клинические данные.
- •Когнитивное осмысление психотерапии.
- •Характеристики окрл.
- •Диагностические критерии и стратегии оценки.
- •Сопутствующие расстройства Оси I.
- •Подходы к лечению.
- •Отдельные методы когнитивной психотерапии.
- •Случай из практики.
- •Предупреждение рецидивов.
- •Выводы.
- •Глава 15. Пассивно-агрессивное расстройство личности. Диагностические особенности.
- •Исторический обзор.
- •Экспериментальные и клинические данные.
- •Осмысление с точки зрения когнитивной психотерапии. Автоматические мысли и установки.
- •Поведение.
- •Эмоции.
- •Причины для начала психотерапии.
- •Стратегии оценки.
- •Основные клинические стратегии.
- •Отдельные методы.
- •Случай из практики.
- •Предупреждение рецидивов.
- •Проблемы психотерапевта.
- •Глава 16. Обобщения и перспективы.
- •Оценка.
- •Клинические проблемы.
- •Приложение. Содержание схем при расстройствах личности.
- •I.Избегающее расстройство личности
- •II. Зависимое расстройство личности
- •III.Пассивно-агрессивное расстройство личности
- •IV.Обсессивно-компульсивное расстройство личности
- •V.Антисоциальное расстройство личности
- •VI.Нарциссическое расстройство личности
- •VII.Гистрионное расстройство личности
- •VIII.Шизоидное и шизотипическое расстройства личности
- •IX.Параноидное расстройство личности
- •Предметный указатель. А
- •Литература.
Исследования с контролем результата.
До настоящего времени исследования результатов когнитивно-поведенческой психотерапии клиентов с диагнозом расстройства личности проводились только для некоторых форм расстройства личности, и ни одно из этих исследований не проводилось повторно. Поэтому нельзя сделать обоснованных выводов, опираясь на результаты этих работ. Но полученные на сегодняшний день данные обнадеживают.
При исследовании результатов лечения пациентов с жалобами на социальную тревогу было показано, что как кратковременное обучение социальным навыкам, так и обучение социальным навыкам в сочетании с когнитивными вмешательствами было эффективно в плане увеличения частоты социальных взаимодействий и уменьшения социальной тревоги у пациентов, страдающих избегающим расстройством личности (Stravynski,Marks&Yule, 1982). В этом исследовании было обнаружено, что комбинация обучения социальным навыкам и когнитивной психотерапии была не более эффективна, чем одно лишь обучение социальным навыкам, и авторы интерпретировали это как проявление «недостататочной ценности» когнитивных вмешательств. Но необходимо отметить, что все лечение проводилось одним психотерапевтом (который также являлся основным исследователем) и что использовалось лишь одно из многих возможных когнитивных вмешательств (обсуждение иррациональных убеждений). Гринберг и Стравински (Greenberg&Stravynski, 1985) указывают на то, что боязнь избегающего человека оказаться объектом насмешек, очевидно, во многих случаях приводит к преждевременному завершению психотерапии, и предполагают, что при обучении социальным навыкам необходимо развивать способность человека реагировать на отвержение и смущение, а также обучать его социально приемлемому поведению. Авторы предполагают, что вмешательства, которые изменяют релевантные аспекты когнитивной сферы клиентов, могли бы существенно повысить эффективность психотерапии.
Антисоциальное расстройство личности обычно считается устойчивым к амбулаторному лечению. Но в одном из недавних сообщений показано, что краткосрочная амбулаторная когнитивно-поведенческая психотерапия может быть эффективна по крайней мере для некоторых клиентов, страдающих этим расстройством. В исследовании лечения метадоном наркоманов, употребляющих опиаты, Вуди, Мак-Леллан, Люборски и О'Брайен (Woody,McLellan,Luborsky&O'Brien, 1985) обнаружили, что пациенты, удовлетворяющие диагностическим критериямDSM-III для большой депрессии и антисоциального расстройства личности, хорошо реагировали на краткосрочное лечение с помощью как когнитивной психотерапии Бека (Becketal., 1979), так и поддерживающе-экспрессивной психотерапии по Люборски (Luborsky,McLellan,Woody,O'Brien&Auerbach, 1985). У этих пациентов отмечалось статистически значимое улучшение по 11 из 22 переменных, используемых для оценки результата, включая психиатрические симптомы, употребление наркотиков, занятость и делинквентное поведение. В состоянии пациентов, удовлетворяющих критериям антисоциального расстройства личности, но не страдающих большой депрессией, в результате лечения значительных изменений не произошло, и улучшение наблюдалось только по 3 из 22 переменных. Этот паттерн результатов сохранился и через 7 месяцев. Пациенты без диагноза антисоциального расстройства личности реагировали на лечение лучше, чем социопаты; но социопаты, страдающие депрессией, имели лишь слегка худшие результаты, чем несоциопаты, тогда как результаты социопатов, не страдающих депрессией, были значительно хуже. Основываясь на том факте, что два совершенно разных подхода к лечению оказались эффективны, можно предположить, что это улучшение было обусловлено неспецифическим воздействием лечения. Но улучшение состояния значимо коррелировало с тем, насколько твердо психотерапевт придерживался соответствующих правил лечения, что верно как при сравнении результатов работы разных психотерапевтов, так и при сравнении результатов лечения у клиентов каждого из психотерапевтов (Luborskyetal., 1985). Это свидетельствует о том, что улучшение действительно было результатом специфического лечения.
Лайнхэн и ее коллеги (Linehan,Armstrong,Allmon,Suarez&Miller, 1988;Linehan,Armstrong,Suarez&Allmon, 1988) недавно опубликовали исследование результатов диалектической поведенческой психотерапии в сравнении с «обычным лечением». Это исследование было проведено на выборке хронических суицидальных больных с пограничными расстройствами личности. Они обнаружили, что пациенты, проходившие диалектическую поведенческую психотерапию, имели значительно более низкий процент отсева и значительно меньшую склонность к суицидальному поведению, чем пациенты, получавшие «обычное лечение». Но у этих двух групп отмечалось лишь небольшое общее снижение депрессии или другой симптоматики, в равной степени для обеих. Эти результаты довольно скромны, но обнадеживает, что применение когнитивно-поведенческой психотерапии в течение одного года могло привести к продолжительному улучшению для выборки пациентов, которые не только удовлетворяли диагностическим критериям пограничного расстройства личности, но также были более беспокойны, чем другие пациенты с таким диагнозом. Пациенты Лайнхэн и ее коллег были хронически парасуицидальны, многократно госпитализировались в психиатрический стационар и были неспособны удерживаться на работе из-за своей психиатрической симптоматики. Многие пациенты, удовлетворяющие диагностическим критериям пограничного расстройства личности, в общем не являются парасуицидальными, госпитализируются нечасто и способны удерживаться на работе.
Данные о том, что когнитивно-поведенческая психотерапия может давать хорошие результаты при лечении таких сложных заболеваний, как избегающее, антисоциальное и пограничное расстройства личности, весьма обнадеживают. Но очевидно, что вывод об эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии при определенных расстройствах личности был бы преждевременным. В частности, многие из более разносторонних подходов к лечению, предложенных в последние годы, еще не проверены на практике, и ясно, что «стандартные» когнитивно-поведенческие вмешательства с клиентами, имеющими диагноз расстройства личности, часто оказываются неэффективными.