Глава 10. Гистрионное расстройство личности.

Понятие «истерия» имеет долгую историю, охватывающую более чем четыре тысячи лет (см. резюме в книге: Vieth, 1977). Использование этого термина вызывает споры, и понятие «истерия» было отвергнуто феминистками как сексистский ярлык, часто использовавшийся, чтобы принизить значение женских проблем всякий раз, когда они предъявляли жалобы, которые не были легкообъяснимыми, или когда они выдвигали требования, казавшиеся чрезмерными. Термин «истерия» использовался для обозначения таких разнородных явлений, как временная потеря контроля вследствие сильного стресса, конверсионное расстройство, синдром Брикета, расстройство личности и черта личности. Возможно, чаще всего он использовался, чтобы описать легковозбудимых пациенток, которые с трудом поддаются лечению. В обзоре этого явления Темошок и Хеллер (Temoshok&Heller, 1983) утверждают, что «диагностический ярлык "истерия" основан на внешнем впечатлении, лабилен, расплывчат, изменчив и поверхностно привлекателен как различные явления, с которыми он был связан» (р. 204). В попытке уменьшить путаницу (и возможные сексистские коннотации) относительно использования термина «истерия» Американская психиатрическая ассоциация не включила этот термин вDSM-III (APA, 1980). Вместо этого были обозначены отдельные категории соматизации, конверсионного расстройства, ипохондрии, диссоциативного расстройства и гистрионного расстройства личности (ГРЛ).

Исторический обзор.

Концепция истерии началась с древнеегипетской идеи о том, что если матка не закреплена, она будет блуждать по всему телу и остановится в определенном месте, вызывая там истерические симптомы. Лечение состояло в возвращении матки в нормальное положение путем окуривания или смазывания влагалища благовониями либо в том, чтобы прогнать матку из нового места ингаляцией или применением дурно пахнущих ядовитых веществ на пораженном участке. Предписания Гиппократа часто включали брак и рождение ребенка — рекомендации, даваемые врачами их истеричным пациенткам до сих пор.

Миллон (Millon, 1981) дает превосходный обзор ранних немецких описаний истерического характера, коротко описывая давние споры по поводу использования этого термина. Например, согласно Миллону, уже в 1923 году Шнайдер использовал ярлык «ищущий внимания» как замену понятию «истерический», заявляя, что последний термин подразумевает моральное суждение и имеет слишком широкое и неопределенное значение.

Хотя психоаналитическая теория происходит из объяснения Фрейдом симптомов истерии, его первичный интерес фокусировался на конверсионной истерии, а не на истерических чертах личности. В ранних психодинамических описаниях уделяется особое внимание нерешенным эдиповым конфликтам как первичному детерминанту этого расстройства, и подавление рассматривается как наиболее характерный тип защиты. Абрахам (Abraham, 1927/1948), Феничел (Fenichel, 1945) и Райх (Reich, 1945) подчеркивали значительную роль в развитии истерической личности эдипова комплекса, а также кастрационной тревоги и зависти к пенису. Они рассматривали оральные фантазии как защитную регрессию против доминирующих особенностей эдипова комплекса. Основываясь на убеждении, что разрядка подавляемых сексуальных эмоций приведет к излечению, психоаналитическое лечение истерии сначала состояло из суггестивных воздействий и гипноза для облегчения абреакции. Позже Фрейд модифицировал свой метод, включив в него использование свободной ассоциации и интерпретации сопротивления и переноса, чтобы облегчить достижение инсайта и абреакцию. Хотя лечение истерии считалось основой психоаналитического метода, было опубликовано мало эмпирических, контролируемых исследований.

Мармор (Marmor, 1953) оспорил классическую психоаналитическую точку зрения, подняв вопрос о том, является ли фиксация истерической личности прежде всего оральной, а не фаллической по своей природе, предполагая более глубокие и примитивные расстройства. Несколько теоретиков психоанализа достигли компромисса между этими двумя представлениями, предлагая дифференциацию в пределах спектра истерической личности (Easser&Lesser, 1965;Kernberg, 1975;Zetzel, 1968).Heтак давно Баумбахер и Амини (Baumbacher&Amini, 1980-1981) выделили три подгруппы расстройств в ГРЛ: 1) невроз при истерическом характере, связанный с классическим триадическим эдиповым комплексом; 2) истерическое расстройство личности, возникающее на начальной фаллической стадии и таким образом связанное с диадическими (мать—ребенок) проблемами; 3) пограничная организация личности с истерическими особенностями, характеризующаяся более примитивными видами защит доэдиповых стадий.

В исследованиях с применением факторного анализа Лазар, Клерман и Армор (Lazare,Klerman, &Armor, 1966, 1970) обнаружили, что четыре из семи черт, традиционно связанных с истерической личностью, как и ожидалось, сгруппировались вместе. Черты эмоциональности, эксгибиционизма, эгоцентризма и сексуальной провокации были сгруппированы вместе, в то время как черты внушаемости и страха сексуальности группы не образовывали. Зависимость находилась в средней позиции. Было неожиданностью, что в группу истерических черт попали такие черты, как агрессия, оральная экспрессия, упрямство и отвержение других. На основе этих результатов Лазар с коллегами сделали вывод, что их выборка истерических пациентов, возможно, соответствует более примитивному, догенитальному варианту истерии.

Уже в DSM-I (АРА, 1952) проводилось различие между тем, что считалось невротическими аспектами истерии (конверсионная реакция) и личностными аспектами (тогда называвшимися «эмоционально неустойчивой личностью»). ВDSM-II (АРА, 1968) были выделены истерический невроз (включая конверсионную реакцию и диссоциативную реакцию) и истерическая личность. Хотя психоаналитические теории истерической личности были более известны, чем любая другая концепция, они, очевидно, не оказали большого влияния на официальные классификации. Например, диагноз истерической личности вDSM-II был основан на группах черт и форм поведения, и истерическая личность определялась как паттерн поведения, «характеризующийся возбудимостью, эмоциональной неустойчивостью, чрезмерной реактивностью и демонстративностью... Эти люди также незрелы, сосредоточены на себе, часто тщеславны и сильно зависят от других» (р. 43). Как было отмечено ранее, вDSM-III (АРА, 1980) термин «истерия» не использовался вообще, вместо этого была описана отдельная категория гистрионного расстройства личности.