Основы психосоматики (Кулаков С.А, 2003)

Концепции

проихождения

психосоматических

расппройппв

неблагоприятное течение, т. е. в развитие болезни. При наличии болезни есть два выхода: либо в благоприят­ ное течение заболевания (устойчивую ремиссию), либо в неблагоприятное — обострение заболевания.

Негативные модели семейных отношений при бо­ лезнях адаптации выступают источниками, провоци­ рующими неблагоприятное течение заболевания, в то же время семья служит особым полигоном реализа­ ции компенсаторных механизмов, способных стаби­ лизировать течение заболевания. Основная часть па­ циентов живет в дисфункциональных семьях. В этих семьях наблюдается выраженная неудовлетворен­ ность браком, в два раза превышающая данный пока­ затель в гармоничных семьях.

ПРИЗНАКИ ГАРМОНИЧНОЙ СЕМЬИ

1.Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга.

2.В спорах учитывается мнение каждого члена семьи.

3.Разделяется ответственность и обязанности между всеми ее членами.

4.Члены семьи поддерживают друг друга, умеют распределить и вы- | полнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации :; (командировка, болезнь).

5.Каждый ее член верит в себя, имеет адекватную самооценку, доверя­ ет другим.

6.В семье учат уважать других людей, их различия во вкусах; не крити­ куют вкусы, выбор друзей, использование свободного времени.

7.В семье ее члены обладают общей системой ценностей, знают свои права.

8.Семья имеет свои традиции, дети знают своих предков, свои корни.

9.Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы.

10.В гармоничной семье ценится чувство юмора, воспитывается пози­ тивное отношение к жизни.

11.В гармоничной семье уделяется внимание духовной жизни.

12.Уделяется время развлечениям.

13.Поощряется совместный прием пищи.

14.Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого j человека, школы).

15.Члены семьи создают условия для своего личностного роста.

16.Члены семьи не стесняются обращаться за помощью и поддержкой j к специалистам в случае кризиса или появления проблем.

173

Ос новы психосомат ики

ниях и формируется дискретный (психосоматичес­ кий) тип личности.

Обострение заболеваний внутренних органов вы­ ступает в качестве многоуровневой дезадаптации. Переход от обострения болезни к фазе стойкой ремис­ сии осуществляется за счет механизмов компенсации более высокого уровня, чем предыдущий. Хроничес­ кая болезнь оказывает влияние практически на все сферы жизнедеятельности человека. В целом, наихуд­ шие результаты по оценке качества жизни среди бо­ лезней адаптации обнаруживаются у больных с рев­ матоидным артритом, бронхиальной астмой, язвен­ ной болезнью, ишемической болезнью сердца.

Ключевые психосоматические условия для развития заболеваний внутренних органов по Ананьеву:

•нарушение сбалансированного функционирова­ ния адаптационно-компенсаторных механизмов;

•формирование «структурного аттрактора болез­ ни»;

•дискретный переход через точки бифуркации адаптационно-компенсаторных возможностей с поведенческого на эмоциональный и с эмоцио­ нального на когнитивный уровни функциониро­ вания индивидуума.

Выйти в ремиссию можно благодаря включению адаптивных механизмов, например с помощью адап­ тации к болезни, иначе говоря, через изменение струк­ туры отношения к болезни или компенсацию, т. е. через возвращение первичного шаблона здорового реагирования.

Социально-психологические факторы создают ус­ ловия «хаоса» и выполняют следующие функции .

«Триггерная» (запускающая процесс) функция осу­ ществляется в виде толчка. «Модулирующая», направ­ ляющая течение из точки бифуркации в благоприят­ ное русло функция играет роль адаптивно-компенса­ торного реагирования (здоровье) либо переводит в

172

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

неблагоприятное течение, т. е. в развитие болезни. При наличии болезни есть два выхода: либо в благоприят­ ное течение заболевания (устойчивую ремиссию), либо в неблагоприятное — обострение заболевания.

Негативные модели семейных отношений при бо­ лезнях адаптации выступают источниками, провоци­ рующими неблагоприятное течение заболевания, в то же время семья служит особым полигоном реализа­ ции компенсаторных механизмов, способных стаби­ лизировать течение заболевания. Основная часть па­ циентов живет в дисфункциональных семьях. В этих семьях наблюдается выраженная неудовлетворен­ ность браком, в два раза превышающая данный пока­ затель в гармоничных семьях.

ПРИЗНАКИ ГАРМОНИЧНОЙ СЕМЬИ

1.Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга.

2.В спорах учитывается мнение каждого члена семьи.

3.Разделяется ответственность и обязанности между всеми ее членами.

4.Члены семьи поддерживают друг друга, умеют распределить и вы- . полнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации (командировка, болезнь).

5.Каждый ее член верит в себя, имеет адекватную самооценку, доверя- , ет другим.

6.В семье учат уважать других людей, их различия во вкусах; не крити­ куют вкусы, выбор друзей, использование свободного времени.

7.В семье ее члены обладают общей системой ценностей, знают свои права.

8.Семья имеет свои традиции, дети знают своих предков, свои корни. .

9.Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы.

10.В гармоничной семье ценится чувство юмора, воспитывается пози­ тивное отношение к жизни.

11.В гармоничной семье уделяется внимание духовной жизни.

12.Уделяется время развлечениям.

13.Поощряется совместный прием пищи.

14.Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого ] человека, школы).

15.Члены семьи создают условия для своего личностного роста.

16.Члены семьи не стесняются обращаться за помощью и поддержкой I к специалистам в случае кризиса или появления проблем.

173

ПРИНЦИПЫ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Для вынесения диагностического решения суще­ ствуют разные методические пути получения данных.

Хотя многие специалисты в области психического здоровья используют психологические тесты, самый надежный метод на практике — диагностическая бе­ седа (интервью). Особое значение имеют интервью для установления М К Б и DSM-диагнозов и как базис для клинических решений. Кроме того, диагностическая беседа служит не только для сбора информации, но одновременно выполняет консультирующую и тера­ певтическую функции . При диагностике особенно важно учитывать разные, в частности, взаимодейству­ ющие влияния как поведения интервьюирующего, так и ответа-поведения отвечающего. Присоединение к пациенту во время интервью, когда появляются пер­ вые данные о расстройстве и собирается анамнез, может являться уже начальной фазой клинико-пси- хологического вмешательства. Вышеприведенные особенности клинической картины психосоматичес­ ких пациентов требуют тщательной оценки и струк­ турирования полученной от пациента информации.

Не потеряло своего значения понятие негативной

и позитивной диагностики, пришедшее из диагнос­

ти к и невротических расстройств, представленное главным образом в трудах Мясищева, его сотрудни­ ков и последователей, которое можно использовать и в диагностике психосоматических расстройств. Со­ держание понятия негативной диагностики состоит в отнесении к неврозам только тех заболеваний, при которых отсутствуют установленные биологические причины и изменения. Сущность позитивной диаг-

176

Принципы интервьюировании психосоматических пациентов

ностики вытекает из признания категории «психоген­ ного», включающей в себя следующие основные по­ ложения: 1) психогения связана с личностью больно­ го и с психотравмирующей ситуацией, трудностью этой ситуации, с неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее; 2) возникновение и течение невротического расстрой­ ства более или менее связаны с патогенной ситуаци­ ей и переживаниями личности: наблюдается опреде­ ленное соответствие между д и н а м и к о й состояния больного и изменениями психотравмирующей ситу­ ации; 3) клинические проявления по своему содержа­ нию в определенной степени связаны с психотравми­ рующей ситуацией и с переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стрем­ лениями, представляя аффективную реакцию, пато­ логическую фиксацию тех или иных ее переживаний; 4) отмечается более высокая эффективность психоте­ рапевтических методов по отношению ко всему забо­ леванию и отдельным его клиническим проявлениям сравнительно с биологическими воздействиями.

И н ы м и словами, если в клинике психосоматичес­ кого расстройства не обнаружено выраженных орга­ нических изменений, то диагностический процесс направляется на изучение истории жизни пациента, ведущих конфликтов, схем, т. е. психологической со­ ставляющей заболевания. В связи с этим следует под­ черкнуть важность психосоциального аспекта пози­ тивной диагностики, отражающего реальную жизнен­ ную ситуацию пациента, в з а и м о о т н о ш е н и я его с окружающими людьми, их ожидания и требования по отношению к больному, способы разрешения им па­ тогенной ситуации, характер используемых психоло­ гических защит и копинг-механизмов.

Как было отмечено при рассмотрении теорий воз­ никновения психосоматических расстройств, диагно­ стика психосоматического пациента должна органи­ зовываться как интерперсональная психосоматичес­ кая лаборатория . Это значит, что мы пристальное

177

Основы психосоматики

в н и м а н ие уделяем особо значимым, нарушенным отношениям (объектным отношениям) пациента, а также кропотливому анализу аффектов.

В отличие от традиционной психиатрической диагностики, где исследователь при описании аффектов использует в основном психопатологическую классификацию (эйфория, депрессия), у психосоматических пациентов мы стараемся изучать аффекты в интерперсональном контексте.

Эмоции дают индивиду информацию о состоянии его влечений или систем мотивации. Они обеспечи­ вают психике «считывание» определенных влечений, сообщая об их активности и психологических послед­ ствиях. Тревога (как аффект) служит для психики сиг­ налом опасности, которая может существовать вовне (собака гуляет по двору) или внутри (конфликт меж­ ду потребностью и ограничениями внешней среды). Эмоции позволяют и другим «считывать» информа­ цию о состоянии человека через телесные реакции. Такое считывание называется общением. Выражение лица и плач быстро сообщат матери об эмоциональ­ ном состоянии ребенка. А у подростка повышающий­ ся уровень половых гормонов усиливает сексуальное влечение, появляется возбуждение, и он может не­ осознанно передавать свои желания другим.

Еще Фрейд описывал три варианта существования аффекта: конверсию, перенос и превращение в страх. Говоря о конверсии, он имел в виду, что непереноси­ мый аффект из сферы психического переводится в сферу соматического измерения. При перенесении речь идет о том, что неизменный уменьшающийся аффект как таковой отделяется от непереносимых представлений и помещается в любом представлении, с помощью которого непереносимые представления подавляются.

В детском развитии жизнь чувств и фантазий про­ является преимущественно в так называемом аффек-

Принципы

интервьюирования

психосоматических

пациентов

тивном языке органов; он присутствует до определен­ ной степени также в жизни чувств нормального взрос­ лого, особенно в состояниях страха и возбуждения и, например, при «ресоматизации» аффектов.

Существует распространенная версия, что некото­ рые аффекты являются врожденными. Сигнальную составляющую аффекта можно наблюдать уже после рождения. Имеется в виду интерперсональное сиг­ нальное воздействие аффекта на людей, ухаживающих за младенцем.

В структуре объектных отношений имеется субъект, объект и желаемая интеракция между ними. В соответ­ ствии с тем, что испытывает Я по отношению к Друго­ му, и со своим местоположением объекты пережива­ ются и фиксируются как гастральные, тактильные, ви­ зуальные или ментальные сущности, большое значение

вположительной оценке имеет гедонический оттенок ситуации во время первичной эмоции. Если определять аффекты как регулирующие отношения при помощи того же порядка, тогда соответствующее аффекту рас­ положение всегда должно относиться к той области,

вкоторой проигрывается взаимодействие.

I В психодинамической диагностике психосоматических

{	расстройств различают три группы аффектов: аффекты
|	регуляции отношений, переработки информации
	и рефлексии.

Регулирующие отношения аффекты служат преиму­ щественно для определения необходимой и желаемой близости/дистанции с объектом, что имеет большое значение в клинике структурных и диадических на­ рушений отношений. Так, отвращение отражает же­ лание: ты (объект) выходи из меня (субъекта) вон! Ярость отражает ж е л а н и е , чтобы объект исчез, а субъект при этом остался: эй, ты, скройся с глаз, а я остаюсь! Страх, напротив, связан с желанием отдалить субъект от области объекта, потребностью исчезнуть

179

Основы психосоматики

самому. Печаль (скорбь) представляет собой желание снова реализовать уже однажды имевшееся взаимо­ действие с объектом в одной из четырех областей (гастральной, тактильной, оптико-аудиальной, менталь­ ной). Отсутствие «злого» объекта сопровождается в момент его ясного ментального представления облег­ чением и радостью. Для радости характерно то, что текущая интеракция между субъектом и объектом дол­ жна продолжаться в том же русле.

Каффектам переработки информации относятся любопытство, интерес, удивление, которые призна­ ны первичными эмоциями; эти аффекты служат тому, чтобы перерабатывать раздражители внешнего мира,

атакже понимать и поддерживать отношения с ми­ ром. Когда окружение, из которого они происходят, оказывается в целом доброкачественным и доброже­ лательным, то в ходе ранней социализации раздражи­ тели, исходящие от объектов, можно приспособить к мобилизации аффектов переработки и н ф о р м а ц и и . Если эта ассимиляция достаточна, то за счет нее уси­ ливаются когнитивные функции, необходимые для переработки раздражителей. Следующая за мобили­ зацией удивления, любопытства, интереса переработ­ ка раздражителей удается настолько, насколько удов­ летворительно осуществляются процессы взаимодей­ ствия между матерью и ребенком.

Каффектам рефлексии относятся вина, стыд, де­ прессия. Эмоции рефлексии базируются на интернализированных следах первичных эмоций . Стыд — это интернализированное отвращение к референтной группе или объекту, к которым человек считает себя принадлежащим. Значимые составляющие самости воспринимаются как неподходящие, а самость друго­ го является точкой отсчета. Стыд разворачивается на двух уровнях: он может относиться как к активности саморазоблачения, так и к содержанию разоблачен­ ного. Этот аффект рассматривается как гарант при­ ватности и интимности. Желание показать себя и быть признанным в своей слабости лежит в основе потреб-

180