Основы психосоматики (Кулаков С.А, 2003)

С. А. Кулаков

Основы

психосоматики

Санкт-Петербург

2003

ББК88.37

К90

Кулаков С. А.

К90 Основы психосоматики. — СПб.: Речь, 2003. — 288 с, илл.

ISBN 5-9268-0170-2

В книге рассматриваются наиболее популярные теории возникновения психо­ соматических расстройств, приводятся различные клинико-психологические ме­ тоды исследования психосоматических пациентов, все положения подробно ил­ люстрированы случаями из практики автора. В приложении приведен ряд диагно­ стических оценочных форм, которые можно использовать в практической работе.

Книга предназначена студентам медицинских вузов, студентам обучающим­ ся по специальности «психология» и «клиническая психология» и всем тем спе­ циалистам, к кому направляют пациентов, у которых можно найти психологи­ ческие корни их физических страданий.

ББК 88.37

Главный редактор И. Авидон Заведующая редакцией Т. Тулупьева Художественный редактор П. Борозенец

Корректор И. Любченко

Технический редактор О. Колесниченко

Директор Л. Янковский

ISBN 5-9268-0170-2	© Издательство «Речь», 2002.
	© С. А. Кулаков, 2002.
	© П. В. Борозенец, оформление, 2002.

Лицензия ЛП № 000364 от 29.12.99 г. Подписано в печать 24.12.2002 г. Формат 60x90]/[в. Усл. печ. л. 18. Бумага офсетная. Печать офсетная.

Тираж 4000 экз. Заказ №

ООО Издательство «Речь» 199004, Санкт-Петербург, В.О., 3-я линия, 6 (лит. "А"),

тел. [phone], [e-mail], www.rech.spb.ru

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ	/...	5
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА		11
Классификация по МКБ-10		14
Соматоформные расстройства		19
МУЛЬТИМОДАЛЬНОСТЬ КАК ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ДИАГНОСТИКИ		32
Многоосевая диагностика		41
Многоосевая диагностика детей и подростков		42
КОНЦЕПЦИИ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ		52
Психосоматический симптом как результат конверсии психической энергии.
Конверсионная модель Фрейда		54
Психосоматический симптом как результат разрешения конфликта в вегетативной
нервной системе. Модель вегетативного невроза и теория векторов Александера		66
Психосоматический симптом как результат использования незрелых психологических
защит. Модель двухэшелонной линии обороны Митчерлиха		69
Психосоматический симптом как результат нарушения объектных отношений		81
Психосоматический симптом как результат нарушения самоуважения.
Эго-психология Кохута		90
Психосоматический симптом как результат ресоматизации функций Я.
Концепция десоматизации Шура		93
Психосоматический симптом как результат переживаний потери объекта		101
Психосоматический симптом как результат алекситимии		109
Психосоматический симптом как результат ролевого конфликта. Теория Морено		115
Психосоматический симптом как нарушение структуры Я. Концепция Аммона		123
Психосоматический симптом как результат интроекции дисфункциональных
базисных схем. Когнитивные теории		136
Психосоматический симптом как результат дисфункции семейной системы		151
Концепция структурно-дискретной организации психики Семенова. Акупунктурное
программирование (АЛ)		163
		3

Психосоматический симптом как результат наличия высокой энтропии и действия
аттрактора болезни. Концепции Пригожина и Ананьева	168
ПРИНЦИПЫ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ
ПАЦИЕНТОВ	176
Первое интервью с психосоматическим пациентом на примере алиментарного
ожирения	195
ЗАКЛЮЧЕНИЕ	200
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ	202

ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Психосоматические симптомы и синдромы у детей (Исаев, 2001) 204

Приложение 2.	Мультимодальный опросник жизненной истории	209
Приложение 3. Клинико-биографический метод		223
Приложение 4. Общее семейно-диагиостическое интервью		234
Приложение 5. Карта истории развития ребенка		243
Приложение 6. Психиатрическое обследование подростка (психический статус)		252
Приложение 7. Структурное интервью по Кернбергу		258
Приложение 8. Типы вопросов при интервьюировании пациентов		278
Приложение 9. Характеристики уровней нарушения		288

ВВЕДЕНИЕ

Вновое время учение о связи соматических забо­ леваний и психических процессов назвали психосо­ матикой. Со временем это понятие все больше рас­ ширялось, и психосоматические аспекты рассматри­ вались как более или менее относящиеся к клинике множества болезней. Существовало и направление, противоположное такому широкому пониманию пси­ хосоматики, — многие авторы пытались подвести под это понятие только специфические заболевания, ко­ торые также стали называть «психофизиологически­ ми расстройствами» (например, бронхиальная астма, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желуд­ ка и т. д.).

Вклинической практике возникло свое понима­ ние психосоматических расстройств, которое охваты­ вало, прежде всего, соматические нарушения без од­ нозначного органического субстрата. Под такое оп­ ределение попадали и картины болезни, исторически обозначавшиеся понятием «истерия».

Уистоков развития психосоматической медицины

вРоссии стояли виднейшие русские клиницисты, ко­ торые указывали на неправильность понимания со­ матической болезни как процесса, обусловленного только биологическими факторами. При вниматель­ ном изучении их работ можно заметить, что они при­ давали огромное значение условиям жизни пациента.

Влечении своих больных они интуитивно использо­ вали психотерапевтические методы.

Глубокое исследование психосоматических рас­ стройств, ранняя профилактика и диагностика требу­ ют их обоснованной систематики.

5

Основы психосоматики

Коморбидноеть - появление нескольких психических рас­ стройств у одного человека

Термин «психосоматическое расстройство»' означает соматическое заболевание, которое вызвано психологическими факторами или проявления которого обострились в результате их воздействия

СЛОЖНОСТЬ клинической диагностики в настоящее время связана и с изменением картины (патоморфозом) эмоциональных и поведенческих расстройств. Помимо изменения степени тяжести одно из его про­ явлений — обнаружение у пациентов сочетания не­ скольких психических расстройств — психической коморбидности. Как правило, имеется в виду одновре­ менное появление нескольких расстройств или частая смена их в течение небольшого промежутка времени. В том случае, когда помимо психических расстройств имеют место еще и соматические заболевания, гово­ рят о мультиморбидности. Выявление коморбиднос­ ти имеет значение, во-первых, для терапии, а во-вто­ рых, для построения гипотез этиологии болезни, ана­ лиза условий ее возникновения (например, наличие расстройств S1 и S2 может указывать на их общие при­ чины, но возможна и другая модель условий: S1 по­ влекло за собой S2).

Психосоматические расстройства, расположенные в континууме здоровье — болезнь, тем более представ­ ляют трудности в диагностике, особенно для специа­ листов помогающих профессий, не имеющих меди­ цинского образования.

Вследствие этих причин пациенты, так называемые «трудные больные», чьи расстройства находятся на стыке психиатрии, клиники внутренних болезней и неврологии, месяцами или даже годами не находят понимания и эффективной помощи у врачей-терапев­ тов, не владеющих достаточными знаниями и опытом психопатологической диагностики, психофармакоте­ рапии и психотерапии, а также нередко у врачей-пси­ хиатров и психотерапевтов, в свою очередь не владе­ ющих необходимыми знаниями и опытом в области

Введение

внутренней медицины. Это основная группа больных так называемого «медицинского лабиринта».

От специалиста требуется умение понять пробле­ му и выявить симптоматику, а самое главное — найти путь к ее решению .

Сегодня в практике пограничных психиатрических расстройств и психосоматики обязательно анализи­ руются факторы, важные для формулировки терапев­ тических целей, например уровень развития, интел­ лект, особенности личности, школьная, профессио­ нальная и семейная ситуация, в оценочном формате учитывается и демографическая ситуация. Эти аспек­ ты рассматриваются в многоосевых классификацион­ ных схемах эмоциональных и поведенческих рас­ стройств у детей, подростков и взрослых.

Нередко психосоматический пациент предъявля­ ет жалобы на расстройство физического здоровья, в его рассказе звучит история о многочисленных ин­ струментальных и лабораторных исследованиях. От специалиста, его интуиции и творческих способнос­ тей будет зависеть, удастся ли ему вычленить психо­ логический и социальный компоненты биопсихосо­ циального расстройства.

При всех психических заболеваниях детей и под­ ростков следует принимать во внимание процессы развития растущего организма и их влияние на симп­ томатику расстройств и подбор методов психотерапии.

Основы психосоматики составляет пропедевтика. Пропедевтика — дисциплина о диагностике. "Bene diagnoscit — bene curat" («Кто хорошо диагностиру­ ет — тот хорошо лечит») — гласит древняя послови­ ца. Психосоматическую пропедевтику можно считать базовой в освоении способов оказания помощи пси­ хосоматическим пациентам. Под целями пропедевти­ ки следует понимать накопление знаний об особен­ ностях и закономерностях проявления, течения и ис­ ходов психосоматических расстройств, их отличиях от нормы, их месте в классификационных системах, при­ сущих им синдромах, а также обучение способам и

7

Аускультация — выслушивание

Основы психосоматики

методам клинического выявления психосоматических феноменов — своеобразную «психосоматическую аускультацию»: освоение методов интервьюирования, сбора анамнеза, выдвижения гипотез и планирования алгоритма психологической помощи.

Два года назад была утверждена новая специаль­ ность «клиническая психология». В программу обу­ чения включено несколько дисциплин, относящихся к диагностике и терапии психосоматических рас­ стройств. Возможно, через несколько лет к молодым специалистам станут обращаться пациенты с такими расстройствами, а от подготовки студентов, форми­ рования их клинического мышления будет зависеть адекватность применения тех или иных психологичес­ ких методов в лечении данной когорты пациентов.

Все эти соображения заставили взяться за написа­ ние учебника «Основы психосоматики».

Психофизиологические и патофизиологические те­ ории возникновения психосоматических расстройств не представлены в учебнике, так как они хорошо описа­ ны в стандартных учебниках для студентов. В качестве этиологических факторов рассмотрены старые извест­ ные концепции — они даны в сокращенном виде. Наи­ более популярные теории возникновения психосомати­ ческих расстройств представлены более подробно. Опи­ саны некоторые концепции российских психологов.

В книге приведены различные клинико-психоло­ гические методы исследования психосоматических пациентов, все положения подробно иллюстрирова­ ны случаями из практики автора.

Многие клинические случаи описаны таким обра­ зом, чтобы читатель, основываясь на знании клини- ко-биографического метода, смог уловить еще особен­ ности повествования каждого пациента . Нередко и м е н н о в таких «воспоминаниях» обнаруживается патогенез психосоматического расстройства конкрет­ ного пациента.

Материалы учебника снабжены авторскими ком­ ментариями.

Введение

Обратите внимание!

•В заметках на полях содержится расшифровка встре­ чающихся терминов. Определения основных поня­ тий и главные положения приводятся в рамках.

•Наиболее важные теоретические установки и фак­ ты из биографии пациентов выделены ж и р н ы м шрифтом.

ПКлинические иллюстрации пронумерованы и вы­ делены следующим образом:

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР №

_ _ _ _

Большинство клинических иллюстраций заканчи­ вается авторским комментарием, в основе которого лежит гипотетический подход, введенный в практику медицины Боткиным, а на Западе развиваемый пред­ ставителями стратегического направления семейной психотерапии. Некоторые его последователи шутят, что можно флиртовать с гипотезами, но не принимать их всерьез. Студент, изучающий случаи, сам может подумать о других возможных причинах появления расстройства у конкретного пациента.

Гипотеза есть умозаключение вероятности

•Фигурка совы на полях перед авторским коммен­ тарием — знак читателю подумать над клиниче­ ским случаем и выдвинуть свои гипотезы.

•Знак книги отсылает читателя к тем книгам, кото­ рые, по опыту автора, студенту будет полезно про­ читать.

Вприложении приведен ряд полезных диагности­ ческих оценочных форм, которые можно использовать на практических занятиях.

Автор благодарит Дмитрия Батухтина и Александ­ ра Кулакова за ценные замечания в период подготов­ ки рукописи.

Основы психосоматики

Автор полагает, что книга окажется полезной сту­ дентам медицинских вузов, студентам, обучающимся по специальности «психология» и «клиническая пси­ хология», а также всем специалистам, к кому направ­ ляют пациентов, у которых можно найти психологи­ ческие корни их физических страданий.

Критические замечания и предложения можно от­ править по адресу [e-mail].