Основы психосоматики (Кулаков С.А, 2003)

Приложения

Прогноз жизни пациента без проблемы:

Проблема возникает: чаще всего

реже всего

Способы вовлечения пациента в проблему:

Установки по отношению к проблеме:

Социокультурная поддержка проблемы:

Контекст проблемы:

Опыт общения пациента со специалистами помогающих профессий:

в настоящее время прошлый опыт влияние прошлого опыта

История развития взаимоотношений пациента с проблемой:

Экстернализация проблемы

Мотивация на работу с психологом

Приложение 6 ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ПОДРОСТКА (ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС)

Психиатрическое обследование после анализа жа­ лоб, сбора анамнеза должно сопровождаться описани­ ем психического статуса пациента примерно по следу­ ющей схеме с вариантами формулировок по разделам.

Сознание (ориентировка ребенка в собственной личности, в месте, во времени). У ребенка наблюда­ ются приступы (припадки) без потери сознания (с кратковременной потерей сознания), которые не со­ провождаются судорогами, непроизвольным мочеис­ пусканием, стулом, пеной изо рта, прикусыванием языка.

Неврологический статус. Функции Ц Н С Необхо­ димо исследовать даже легкие нарушения речи, гру­ бой и тонкой моторики, распознавание правой и ле­ вой стороны, снижение мышечного тонуса, обращать внимание на нистагм, косоглазие, асимметрию реф­ лексов, правоили леворукость, предпочитание пра­ вой или левой ног, тремор, глазодвигательные реак­ ции, г и п е р к и н е з ы и о б щ и й уровень активности, манеру общения. Пространственно-временные пред­ ставления, их с ф о р м и р о в а н н о е ^ .

Поведение, внешний вид (особенности позы, мими­ ки, жестов, выражение лица, манера держаться, стран­ ности в поведении). Психомоторное поведение. Ми­ мика скудная (живая). Выражение лица: веселое, гру­ стное, угрюмое, злобное, задумчивое. Жестикуляция: активная, неактивная, полное ее отсутствие, двига­ тельная заторможенность.

252

Приложения

Контакт, его характер. Исследуются особеннос­ ти вступления в контакт, невербальные признаки ком­ муникации: пассивное, агрессивное или уверенное поведение («Продуктивному контакту недоступен. На обращенную к нему речь реагирует не сразу. На во­ просы не отвечает»).

Настроение (описание). Аффекты. Следует наблю­ дать за такими аффектами, как тревога, депрессия, страх, чувство вины, агрессия, апатия. Эмоциональ­ ная сфера, вегетативный компонент эмоций, вырази­ тельность («Ребенок безразличен к своему состоянию или эмоционально устойчив, тревожен либо сильно взволнован; боится темноты, высоты, полетов в само­ лете, толпы, открытых пространств, тяжелого заболе­ вания»).

Познавательная сфера. Внимание (устойчивость, переключаемость, отвлекаемость, привлекаемость, истощаемость). Память (кратковременная, долговре­ менная, наличие патологических нарушений памяти).

Характеристика мышления: 1) по темпу, 2) по структуре, 3) по наличию (отсутствию) продуктивных нарушений («Ребенок отмечает состояния, при кото­ рых ему трудно справиться с потоком мыслей; иногда бывают состояния, при которых он перестает узнавать слова при чтении, плохо понимает значение длинных фраз; бывают мысли о том, что он может выкрикнуть какую-нибудь непристойность, ругательство»).

Конкретность — абстрактность мышления, умение определять сходства, различия, исключить лишнее, составлять рассказ, определять последовательность по сюжетным картинкам или по программному матери­ алу, читать стихи, понимать метафоры, «крылатые» выражения, пословицы и поговорки; счет в прямом и обратном порядке, чтение и письмо.

Оценка интеллекта. Запас общих сведений и пред­ ставлений об окружающем мире. Суждения и крити­ ка. (Для оценки способности ребенка к правильному суждению и критике можно спросить, что, по его соб­ ственному мнению, вызвало необходимость консуль-

253

Основы психосоматики

тации, как он относится к отклонениям в своем пове­ дении, кто и что ему может помочь.)

Наличие психотических симптомов — галлюцина­ ций, бреда, расстройств восприятия («Ребенок слы­ шит голоса, которые звучат внутри, носят дружелюб­ ный характер»). Он отмечает ощущение инородного тела на коже (внутри живота, в голове). Подросток испытывает ощущения, когда окружающие предметы кажутся ему искаженными (странными, непохожими на себя, необычной формы (уменьшенной, увеличен­ ной), расположенными на более дальнем (близком) от него расстоянии, чем это на самом деле), совсем не­ знакомыми. Ребенок ощущае* временами уменьше­ ние (увеличение) своего тела (частей тела) при за­ крытых (открытых) глазах. Он отмечает чуждость соб­ ственных мыслей, чувств. События, происходящие с ним, наблюдает как бы со стороны.

Суициды — жестокое обращение — сексуальное злоупотребление — э м о ц и о н а л ь н о е отвержение — злоупотребление родственниками психоактивными веществами.

Особенности личности подростка

Физическое состояние: рост, вес, физические осо­ бенности. Соматический статус, включая оценку по­ лового развития. Соответствие физического развития возрасту: ретардация, акселерация.

Характеристика степени личностной зрелости. Временная перспектива (жизненные планы).

«Условная приятность» (вторичная выгода) симп­ томов.

Внутренняя картина болезни (как понимает подро­ сток свои симптомы, их значение). Объяснения (по­ нимание) родственников (матери, отца, других род­ ственников) по тем же критериям. Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отноше­ ния к ним (эгодистонное, эгосинтонное расстройство),

й^,. Знает ли ребенок причину обращения к специалисту,

Приложения

может ли он прямо обсуждать эту тему или это следует делать опосредованно (через разговоры и игру в куколь­ ный театр, через рисунки, с помощью методики вза­ имного рассказывания сказок, с применением методов гипноза, с использованием психодиагностических ме­ тодов). Стало стандартной психиатрической практикой оценивать степень «понимания болезни» пациентом — для того, чтобы провести различие между психотика­ ми и непсихотиками.

Самооценка (адекватная, низкая, завышенная). Мотивы поведения. Надо исследовать мотивы по­

ведения, особенно в сексуальной сфере и сфере агрес­ сии. Обратить внимание на иерархию мотивационнопотребностной сферы, выяснить блокировку основных потребностей, определить временную перспективу

Защитные факторы (ресурсы): личностные, семей­ ные особенности, опыт и знания, предохраняющие от факторов риска и способствующие быстрому восста­ новлению душевных сил.

Способность к адаптации, устойчивость к стрессу. Копинг-механизмы (механизмы совладания с трудно­ стями и со стрессом). Защитные системы. Наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения (не­ вротические механизмы защиты — бессознательные способы редукции эмоционального напряжения).

Ресурсы и положительные особенности ребенка

Подчеркивание наиболее важных проблем, кото­ рые могли бы послужить ключом к психотерапевти­ ческому воздействию.

Получение и н ф о р м а ц и и о мотивации пациента к работе с психологом.

Улучшение, отмеченное после первого контакта.

Диагноз

Содержит информацию, отражающую биопсихо­ социальные причины происхождения проблемы или расстройства. Заключение должно отражать диагноз,

255

Осиовы нсихосаматики

необходимость проведения дифференциального диаг­ ноза, в случае проведения психодиагностического исследования — необходимость изучения конкретных психических функций, например, мышления.

Все данные для удобства анализа отразить в карте исследования подростка (табл. 1), визуальное изучение которой позволит не только продумать полный клини­ ческий диагноз, но и решить, нуждается ли подросток в более тщательном психопатологическом анализе.

Карта первичного приема подростка

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Дата заполнения

Состоит ли на учете у психиатра (нарколога)

Анонимное обращение

Адрес

Кто обратился: ребенок, родители, представители учреждения, про­

чие (нужное подчеркнуть)

Д и а г н о с т и ч е с к ие категории	Описание
Жалобы
Генетический анамнез (наследственность)
С е м е й н ый анамнез
С кем живет ребенок (состав семьи)
Психологическая характеристика семьи
Актуальность материальных проблем для
семьи
Генограмма семьи
Истори я развития ребенка
Анамнез заболевания
Наркологический анамнез	Алкоголь эпизодически
	Алкоголь постоянно
	Наркотики эпизодически
	Наркотики постоянно
	Табакокурение
	Другие виды психоактивных веществ

256

Диагностические категории	Описание
Мотивы потребления психоактивных
веществ
Ресурсы и положительные особенности
подростка
Соматический статус, включая оценку
полового развития
Неврологический статус
Чувствительность
Двигательная сфера
Тремор
Состояние зрачков
Прочие сомато-неврологические нарушения
Психический статус
Сознание
Поведение, внешний вид
Эмоциональная сфера
Когнитивная сфера
Внимание, память, характеристика
мышления, оценка интеллекта
Наличие психотических симптомов
Критика своего поведения
Суицидные мысли и намерения
«Условная выгодность» симптомов
Социально-психологическая адаптация
Ресурсы и положительные особенности
подростка
Мотивация пациента к изменениям и
реабилитации
Клинический (психологический) диагноз
Данные психологического тестирования

Подпись консультанта

Пр и м е ч а н и е . Функциональный анализ симптомов или поведения: адекват­ ность возрасту и полу, специфичность психопатологии, коморбидность, ситуацион­ ные и временные параметры, условия появления, негативные и позитивные послед­ ствия.

257

Приложение 7 СТРУКТУРНОЕ ИНТЕРВЬЮ ПО КЕРНБЕРГУ

Структурное интервью помогает провести четкие разграничения при дифференциальной диагностике (особенно пограничных состояний). Кроме того, оно дает информацию относительно прогноза и показа­ ний к психотерапии, а также представление о моти­ вациях пациента, способности к интроспекции и со­ трудничеству, позволяет оценить потенциальную воз­ можность психотической декомпенсации.

Структурное диагностическое интервью сочетает в себе психоаналитическое наблюдение, направленное на взаимодействие пациента и терапевта, с психоана­ литической техникой интерпретации конфликтов и защитных действий, проявляющихся в этом взаимо­ действии. Цель же данного подхода заключается в том, чтобы выявить как ключевые симптомы, в которых проявляется психопатология, так и лежащую за ними структуру личности.

Важной чертой данного подхода является его цик­ лическая природа. Образ ключевых симптомов, раз­ мещенных вдоль окружности (см. рис. 2), дает тера­ певту, переходящему от одного симптома к другому, возможность возвращаться столько раз, сколько это необходимо, к одной и той же теме, но в новом кон­ тексте, на более поздних стадиях интервью, заново проверяя свои первоначальные впечатления.

Терапевт концентрируется на важнейших симпто­ мах, исследуя их по мере того, как они проявляются здесь-и-теперь (т. е. в настоящем интервью), исполь­ зуя прояснение, конфронтацию, осторожную интер-

258

Приложения

Рис. 2. Процесс интервью: движение по ключевым симптомам

претацию и пристально следя за реакциями пациента, от которых во многом зависит структурный диагноз.

Перед терапевтом стоят одновременно три задачи. Он должен исследовать субъективный внутренний мир пациента, наблюдать поведение пациента в его взаимодействии с терапевтом в процессе интервью и быть внимательным к своим собственным эмоцио­ нальным реакциям на пациента, поскольку они по­ могают выявить природу скрытых объектных отноше­ ний. Терапевт оценивает все отклонения в эмоциях, мышлении или поведении пациента и открыто и так­ тично обсуждает с ним свои наблюдения, замечая при этом, насколько пациент способен чувствовать эмпа-

259

Or новы

психосомат ики

тию к переживаниям терапевта. С аналитической точ­ ки зрения необходимо оценить способность к интро­ спекции и инсайту, а с психопатологической — спо­ собность к тестированию реальности.

На основе анализа реакций пациента дифференци­ руются невротические, пограничные и психотические структуры. Поскольку у пограничных пациентов сохра­ нена способность к тестированию реальности, у них часто происходят неожиданные изменения и улучше­ ние функционирования в ответ на прояснения, кон­ фронтации и интерпретации терапевта. Хотя в то же время открывается пустота, хаотичность их личности и трудности их объектных отношений. В отличие от психотических пациентов, пограничные пациенты обычно сохраняют способность к интроспекции и к ин­ сайту относительно причин своего противоречивого поведения. Пациенты с психотической структурой не способны отделить свои фантазии от реальности, по­ этому, когда терапевт пытается прояснить некоторые события, в ответ он получает признаки нарушения те­ стирования реальности. Пациенты же с невротически­ ми нарушениями обладают целостной Я-концепцией, что вызывает у терапевта углубление эмпатии по отно­ шению к различным сторонам их конфликтов и реаль­ ной жизни.

Начальная фаза интервью

Хорошо начать интервью с нескольких последова­ тельных вопросов, которые ясно показывают пациен­ ту, чего вы от него ожидаете, а также предполагают возможные способы ответа. Вот пример типичного начала: «Мне интересно узнать, что привело вас сюда, в чем заключаются ваши сложности и проблемы, чего вы ожидаете от терапии, как вы сами смотрите на все это». Способность пациента понять серию вопросов и их запомнить позволяет судить о некоторых ключе­ вых симптомах. Более того, способность четко и ясно отвечать на вопросы свидетельствует о развитой сфе-

260