Основы психосоматики (Кулаков С.А, 2003)

			Приложения
Сколько вам было лет:
Причина смерти:
Возраст брата (братьев):				Возраст сестры (сестер):

Существенные детали о братьях и сестрах:

Если вас воспитывали не родители, то кто заботился о вас и в какой период?

Опишите особенности характера своего отца (или лица, заменяюще­ го вам отца) и его отношение к вам (в прошлом и сейчас):

Опишите особенности характера своей матери (или лица, заменяю­ щего вам мать) и ее отношение к вам (в прошлом и сейчас):

К а к и м и способами ваши родители наказывали вас?

Опишите атмосферу в вашей семье (т. е. там, где вы выросли). Опи­ шите отношения между родителями и детьми

Доверяете ли вы своим родителям? Да Нет

К а к правило, вы ощущаете любовь и уважение со стороны своих ро­

дителей? Да Нет

Если у вас есть мачеха или отчим, укажите ваш возраст, когда ваши родители вновь вступили в брак:

Кто-нибудь (родители, родственники, друзья) повлияли на ваш вы­

бор супруга, профессии и т. д.? Да Нет

Если да, пожалуйста, кратко опишите это: Школьные предметы, по которым вы успевали:

Школьные предметы, по которым вы не успевали: Ваше образование:

Отметьте те моменты, которые имели место в вашем детстве/в под­ ростковом возрасте:

Счастливое детство Недостаток друзей

211

Ос и овы психосома т ик и

Несчастливое детство

Школьные проблемы

Эмоциональные проблемы

Финансовые проблемы

Поведенческие

Правонарушения

Сильные

религиозные убеждения

Смерть близких родственников

Использование наркотиков

Проблемы со здоровьем

Употребление алкоголя

Отвержение

Суровые

наказания

Сексуальное насилие

С е р ь е з н ы е

запугивания и насмешки

Нарушения пита­

ния

Другие:

О П И С А Н И Е СУЩЕСТВУЮЩИХ П Р О Б Л Е М Опишите своими словами суть ваших основных проблем:

Оцените серьезность ваших проблем по следующей шкале:

Немного расстраивают			Умеренно расстраивают
Очень серьезные			Крайне серьезные

Полностью выводят из строя Когда начались ваши проблемы?

Что, как вам кажется, усиливает ваши проблемы? Что вы пытались сделать для улучшения ситуации? Насколько вы удовлетворены вашей жизнью в целом?

Совсем не удовлетворен 1234567 Полностью удовлетворен

Оцените общий уровень напряжения в течение прошлого месяца: Расслаблен 1234567 Напряжен Ожидания относительно терапии

В нескольких словах: что вы думаете о терапии в целом?

Как долго, по вашему мнению, должно длиться ваше лечение?

Какими качествами, по вашему мнению, должен обладать идеальный терапевт?

212

Приложения

МОДАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ С У Щ Е С Т В У Ю Щ И Х П Р О Б Л Е М Цель следующего раздела — помочь вам подробно

описать существующие проблемы и выявить то, что могло остаться незамеченным. Это позволит нам со­ ставить комплексную программу лечения и приспосо­ бить ее к вашим специфическим потребностям. Сле­ дующий раздел организован в соответствии с семью модальностями: поведением, чувствами, физическими ощущениями, представлениями, мыслями, межлично­ стными отношениями и биологическими факторами.

ПОВЕДЕНИЕ

Отметьте те виды поведения, которые часто свойственны вам:

Переедание

Трудности с концентрацией

Прием наркотиков

Нарушения сна

Неуверенность

Фобии

Эксцентричное поведение

Чрезмерная трата денег

Злоупотребление алкоголем

Частая смена работы

Слишком тяжелая работа

Бессонница

Откладывание дел «на потом»

Бессмысленный риск

Импульсивность

Лень

Потеря контроля

Проблемы с питанием

Попытки суицида

Агрессивное

поведение

Принуждение

Плач

Курение

Вспышки ярости

Уход

Нервный тик

Другое:

Какими особенными талантами или навыками вы гордитесь?

Что вам нравится делать?

Что вам не нравится делать?

Как вы проводите свободное время?

Какие виды хобби и проведения досуга нравятся вам или позволяют

расслабиться?

Сложно ли вам получать удовольствие от отдыха, выходных и отпуска?

Да Нет

213

Основы психосоматики

Если да, пожалуйста, объясните:

Если бы можно было исполнить два любых желания, что бы вы зага­

дали? _

ЧУВСТВА Отметьте те чувства, которые вы часто испытываете:

Злость

Надежда

Раздражение

Беспомощность

Грусть

Спокойствие

Депрессия

Ревность

Беспокойство

Ощущение себя несчастливым

Страх

Скука

Паника

Тревога

Активность

Одиночество

Зависть

Удовлетворение

Чувство вины

Возбуждение

Ощущение счастья

Оптимизм

Конфликтность

Напряженность

Стыдливость

Раскаяние

Отчаяние

Другое:

Перечислите пять своих основных страхов: 1.

2.

3.

4.

5.

Какие позитивные ощущения вы недавно испытывали?

Что наиболее вероятно может заставить вас потерять контроль над вашими чувствами?

Опишите ситуации, когда вы чувствовали себе спокойным и расслаб­ ленным?

Приложения

Ф И З И Ч Е С К И Е О Щ У Щ Е Н И Я Отметьте физические ощущения, которые характерны для вас:

Боли в животе

Серные пробки

Боль или жжение при мочеиспускании

Слезящиеся

глаза

Менструальные проблемы

Прилив крови

Головные

боли

Тошнота

Головокружение

Проблемы с кожей

Сильное сердцебиение

Сухость во рту

Спазмы в мускулах

Горящая или зудящая кожа

Напряжение

Боль в грудной клетке

Половые нарушения

Частое

сердцебиение

Неспособность расслабиться

Не нравятся прикосновения

Желудочные

расстройства

Полное отключение

Звон в ушах

Чрезмерное

потение

Оцепенение

Проблемы

со зрением

Желудочные боли

Проблемы

со слухом

Утомление

Судороги

Боли в спине

Тремор

Обмороки

Тики

Другое:

Какие ощущения приятны вам? Какие ощущения неприятны вам?

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Отметьте, что характерно для вас:

Я считаю себя:

Счастливым

Слабым

Страдающим

Попавшим в ловушку

Не справляющимся

Подвергающимся насмешкам

Успешным

Неразборчивым

Подвергающимся преследованию

Обсуждаемым

Агрессивным

Беспомощным

Обижающим дру-

215

Основы

психосоматики

гих

Управляющим

Потерявшим контроль

Другое:

У меня бывают:

Приятные сексуальные образы

Соблазнительные

образы

Неприятные детские образы

Образы любви

Негативные телесные представления

Другое:

Неприятные сексуальные образы

Образы одиночества

Опишите очень приятные образы, представления, фантазии:

Опишите самые неприятные образы, представления, фантазии:

Опишите ваше представление совершенно «безопасного места»:

Как часто у вас бывают ночные кошмары?

М Ы С Л И

Отметьте то, что характерно для вас:

Сообразительный

Неадекватный

Уверенный в себе

Смущенный

Стоящий специалист

Раздражительный

Честолюбивый

Бестолковый

Впечатлительный

Наивный

Верный

Честный

Надежный

Некомпетентный

Сожалеющий о содеянном

Тревожный

Никуда не годный

Конфликтный

Никчемный человек

Нарушения концентрации внимания

Бесполезный

Имеющий проблемы с памятью

Злой

Привлекательный

Помешанный на чем-нибудь

Неспособный

принять решение

216

Приложения

Морально деградирующий

Раздумывающий о суициде

Тактичный

Упорный

Отклоняющийся от нормы

С хорошим чувством юмора

Непривлекательный

Трудолюбивый

Неприятный

Нежелательный

Ленивый

Ненадежный

Нечестный

Другое:

Как вы считаете, какие ваши мысли или идеи были наиболее сумас­ шедшими?

Преследуют ли вас какие-нибудь мысли? Да Нет

Если да, что это за мысли?

Что беспокоит вас и портит ваше настроение или негативно отража­ ется на поведении?

По каждому из следующих пунктов, пожалуйста, обведите кружком цифру, которая наиболее точно отражает ваше мнение:

	Абсолютно	Не	Не	Согласен	Полностью
	не согласен	согласен	уверен		согласен
Я не должен ошибаться	1	2	3	4	5
Я должен все делать хорошо	1	2	3	4	5
Когда я не знаю что-нибудь,	1	2	3	4	5
я должен притворяться, что
знаю
Я не должен раскрывать	1	2	3	4	5
личную информацию
Я — жертва обстоятельств	1	2	3	4	5
Моей жизнью управляют	1	2	3	4	5
внешние силы
Другие люди более	1	2	3	4	5
счастливы, чем я
Очень важно нравиться	1	2	3	4	5
людям
Будь осторожен; не рискуй	1	2	3	4	5
Я не заслуживаю счастья	1	2	3	4	5
Если не замечать свои	1	2	3	4	5
проблемы, то они исчезнут
Я должен сделать других	]	2	3	4	5
людей счастливыми

217

Основы психосоматики

Абсолютно

Не

Не

Согласен

Полностью

не согласен

согласен

уверен

согласен

Я должен стремиться быть

1

2

3

4

5

совершенным

Существуют два способа

1

2

3

4

5

действия — правильный и

неправильный

Я никогда не должен

1

2

3

4

5

расстраиваться

М Е Ж Л И Ч Н О С Т Н Ы Е О Т Н О Ш Е Н И Я

Отношения с друзьями

Вы легко заводите друзей?

Да

Нет

Сохраняете ли вы отношения?

Да

Нет

У вас было много свиданий во время учебы в институте?

Да

Нет. В колледже?

Да

Нет

Вас когда-нибудь серьезно задирали или дразнили?

Да

Нет

Опишите любые отношения, которые дарят вам:

Радость:

Огорчение:

Оцените, насколько расслабленно и удобно вы обычно чувствуете себя

в большом обществе: Очень расслабленно	1234567 Очень беспо­
койно

Есть ли у вас один или несколько друзей, с которыми вы можете по­

делиться самыми сокровенными мыслями? Да Нет

БРАК (ИЛИ Б Л И З К И Е О Т Н О Ш Е Н И Я )

Как долго вы знали своего супруга/супругу до обручения?

Как долго вы были обручены, прежде чем поженились/вышли замуж? Как долго вы состоите в брачных отношениях?

Сколько лет вашему супругу? Его/ее профессия?

Опишите вашего супруга/супругу:

Что вам больше всего нравится в вашем партнере?

218

Приложения

Что вам меньше всего нравится в вашем партнере? Какие факторы снижают ваше удовлетворение браком?

Отметьте, пожалуйста, на шкале, насколько вы удовлетворены вашим

браком: Очень недоволен(льна) 1234567 Очень доволен(льна) Как вы ладите с друзьями и семьей вашего партнера?

Очень плохо	1234567 Очень хорошо
Сколько у вас детей?
Пожалуйста, укажите их имена и возраст:

Кто-нибудь из ваших детей доставляет особые проблемы?						Да
		Нет. Если да, пожалуйста, опишите:
Что вы можете сказать о вашем предыдущем браке?

СЕКСУАЛЬНЫЕ О Т Н О Ш Е Н И Я Опишите отношение вашего партнера к сексу. Обсуждаете ли вы в доме вопросы о сексе?

Когда и как вы получили ваши первые сведения о сексе?

Когда вы впервые осознали свои собственные сексуальные импуль­ сы?

Вы когда-нибудь испытывали тревогу или чувство вины за сексуаль­

ные отношения или мастурбацию?			Да		Нет
Если да, пожалуйста, объясните:

Можете ли вы описать детали вашего первого и последующего сексу­ ального опыта?

Вы довольны вашей нынешней сексуальной жизнью?			Да		Нет.
Если нет, пожалуйста, объясните, почему:

Были ли у вас когда-либо гомосексуальные отношения или реакции? Если да, опишите их Пожалуйста, отметьте любые моменты относительно секса, которые не обсуждались выше:

219

Основы психосоматики

ДРУГИЕ О Т Н О Ш Е Н И Я Есть ли какие-нибудь проблемы в ваших отношениях с людьми на

работе? Да Нет

Если да, пожалуйста, опишите: Пожалуйста, закончите следующие фразы: Меня обижает, когда люди Я могу шокировать вас

Мой супруг (друг/подруга) описали бы меня как Мой лучший друг думает, что я Люди, которые не любят меня,

Сейчас вы переживаете из-за каких-либо прошлых случаев отверже­

ния или любовных неудач?			Да	Нет
Если да, пожалуйста, объясните:

Б И О Л О Г И Ч Е С К И Е ФАКТОРЫ Что-нибудь беспокоит вас сейчас в вашем физическом состоянии?

Да Нет

Если да, пожалуйста, опишите:

Пожалуйста, укажите лекарства, которые вы сейчас принимаете:

Вы питаетесь три раза в день, сбалансированно?			Да				Нет
Вы регулярно занимаетесь физическими упражнениями?					Да		Нет
Если да, то каким видом спорта и как часто?

Пожалуйста, перечислите ваши медицинские проблемы и проблемы со здоровьем у членов вашей семьи:

Пожалуйста, укажите, подвергались вы когда-либо операциям (ука­ жите даты):

Пожалуйста, перечислите физические недостатки, которые есть у вас:

220