Основы психосоматики (Кулаков С.А, 2003)

Приложения

СВЕДЕНИЯ О МЕНСТРУАЦИИ

Возраст начала менструации:

Знали ли вы об этом?

Да

Нет

Это шокировало вас?

Да

Нет

Регулярны ли они?

Да

Нет

Продолжительность:

Болезненны ли они?

Да

Нет

Влияют ли они на ваше настроение?

Да

Нет

Дата последней менструации:

Поставьте отметку в соответствующую графу:

Никогда

Редко Иногда

Часто

Ежеднев­

но

Мышечная слабость Транквилизаторы Мочегонные средства Диетические средства Марихуана Гормональные препараты Снотворные Аспирин Кокаин Болеутоляющие Наркотики Стимуляторы

Галлюциногены (например, ЛСД) Слабительные Сигареты Табак (специальный)

Кофе

Алкоголь Противозачаточные средства Витамины Недоедание

Переедание Употребление несвежей пищи Диарея Запор Метеоризм Тошнота Рвота

221

Основы психосоматики

	Никогда Редко	Иногда	Часто	Ежеднев­
				но

Изжога

Головокружение Сильное сердцебиение Усталость Аллергия Высокое давление

Боли в грудной клетке Сдавленное дыхание Бессонница Повышенная сонливость Прерывистый сон

Раннее пробуждение утром Боли в ушах

Головные боли

Боли в спине

Легко образуются синяки или кровоподтеки

Другие:

Приложение 3

КЛИНИКО-БИОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД

Сбор информации

П ри наличии множества факторов риска, высокой коморбидности и нескольких зон возможной дисфункции, связанных с упот­ реблением алкоголя или наркотиков, современная оценка пациен­ тов с психосоматическим расстройствами требуеттщательного сбора анамнеза.

Предлагаемый оценочный алгоритм предназначен для тех специ­ алистов и учреждений, которые нацелены на диагностику и психоте­ рапию как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Алгоритм представляет собой универсальную форму, которую можно исполь­ зовать с некоторыми модификациями у детей, подростков и взрос­ лых в качестве диагностического инструментария перед проведени­ ем индивидуальной, групповой и семейной психотерапии.

Семейный анамнез

Прародительские семьи. Генеалогия семьи матери пациента. Гене­ алогия семьи отца пациента. Характеристики прародительских семей (состав, особенности характеров, взаимоотношения между членами семей, заболевания и т. д.).

Родительская семья. Возраст при вступлении в брак, условия, при которых он заключен, наличие предыдущих браков, причины разво­ дов. Наличие в семье других членов (кто, в каких отношениях, воз­ раст и т.д.). Краткое описание членов семьи и микросоциального окружения (использование генограммы и экокарты).

Недавние изменения в составе семьи и окружении. Семейные надежды и планы.

Демографическая информация .

223

Основы психосомаптки

Культура и классовое происхождение, как и специфические особенности семьи, влияют на возникновение и сущность проблем, поэтому на них необходимо обращать внимание при сборе информации.

Системный подход предполагает изучение не только непосредствен­ ного семейного окружения, но и всей экосистемы пациента. Описа­ ние микросоциального окружения (живущих рядом друзей, родствен­ ников и соседей) помогает нам узнать нюансы семейного жизненного пространства. Кто еще вовлечен в жизнь пациента? Кто из соседей или дальних родственников может быть включен в обсуждение проблемы? Кого из значимых Других мы не учли в обсуждении? Живет ли семья в коммунальной квартире, или снимает квартиру, или живет в общежи­ тии, где есть новорожденный ребенок, который постоянно кричит? За­ полнен ли дом фотографиями и детскими рисунками или он увешан коврами и антиквариатом, что считается более важным для этой суп­ ружеской пары, имеющей маленького ребенка?

Недавние изменения в организации семьи — это любые сдвиги в семье или ее социальном окружении.

Общая характеристика семьи: состав (полная, неполная), гармо­ ничная, проблемная, асоциальная; стадия ее жизненного цикла, се­ мейные истории и мифы, горизонтальные и вертикальные стрессо­ ры.

История жизни нескольких поколений, связанная с важной те­ мой, отражающей предъявляемые жалобы, ограничивающие взаимо­ действия, установки.

Подробнее с семейно-диагностическим интервью можно позна­ комиться в Приложении 4.

История развития ребенка

Умение собрать и проанализировать информацию о развитии ре­ бенка, соответствии его симптоматики возрасту является показателем профессионализма психолога. Психосоматические расстройства или их эквиваленты как бы вплетаются в различные кризисные периоды.

Возраст, состояние здоровья и вид занятий родителей к моменту беременности. Здоровье родителей к моменту беременности, ее жела­ тельность, ожидание пола ребенка, радость или разочарование коголибо из родителей по поводу пола ребенка, его внешности, характера.

224

Приложении

Отмечается также наличие хронических заболеваний родителей, гене­ тической предрасположенности к наследственным заболеваниям с обеих сторон, множественные пороки развития у других членов семьи. Давность и характер предыдущей беременности. Предшествующие бе­ ременности, их желательность, исход. Наличие абортов, их мотивы, их влияние на супружеские отношения родителей. Наличие каких-либо зависимостей от психоактивных веществ или аналогов аддиктивного поведения (табакокурение, алкоголизм, наркотическая или токсикоманическая зависимость, безудержная трата денег). Физическое и пси­ хологическое состояние матери в течение беременности, осложнения во время беременности. Отношения между родителями в период бере­ менности с другими родственниками и членами семьи. Роды: сроч­ ность, продолжительность, отклонения в процессе родов, вмешатель­ ства. Не менее важным является ретроспективная оценка эмоциональ­ ного состояния матери в этот период («У меня были с л о ж н ы е отношения со свекровью, и я все время была в напряжении»).

Информация о развитии ребенка выявляется вплоть до момента обращения к специалисту по следующим этапам.

Раннее моторное

ипсихоэмоциональное развитие

Необходимо проанализировать характер «поведения» ребенка на первом году жизни в целом: спокойным или беспокойным был ребе­ нок, были ли проблемы с питанием, сном и т. п. в этот период (на­ пример, «ребенок плохо засыпая, путал день с ночью»). Определить

характер реакции на мокрые пеленки, тесное пеленание или облега­ ющую одежду (т. е. изменение порогов тактильной и проприоцептивной чувствительности). Отметить наличие «страхов» раннего возрас­ та: боязнь интенсивной перемены света, громких звуков, чужих лю­ дей, трудности привыкания к твердой пище, болезненная реакция на

1 В младенческом возрасте к психосоматическим расстройствам относят

\колики третьего месяца жизни, метеоризм, жвачку, срыгивание, функци- \

\ональный мегаколон, анорексию грудного возраста, остановку развития, | I ожирение, приступы нарушения дыхания, нейродермит, яктацию, спасти- ! I ческий плач, нарушения сна, раннюю бронхиальную астму, внезапную I

смерть младенца.

j

225

Основы психосоматики.

изменение режима, наличие симбиотической связи с матерью (непе­ реносимость ее отсутствия). В этой части анамнеза очень важно под­ черкнуть характер реакции ребенка на другого человека.

Вес ребенка при рождении, крик, характеристики периода ново­ рожденное™, его особенности.

Кто ухаживал за ребенком, особенности ухода (брали ли на руки, строго ли соблюдали режим, были ли противоречия среди ухажива­ ющих). Характер вскармливания, отношение к кормлению ребенка

иматери. Психомоторное развитие ребенка и реакция матери на до­ стижения ребенка. Также должны быть отмечены симптомы, имею­ щие отношение к неврологическому состоянию на первом году жиз­ ни (наличие мышечной гипоили гипертонии, частые срыгивания, дрожание (тремор) рук), беспричинные крики, судороги на фоне вы­ сокой температуры.

Выявляются сроки моторного развития (сроки возникновения новых моторных навыков), их последовательность. Особое внимание должно быть уделено наличию или отсутствию периода ползания и срокам его возникновения, отметить слишком ранние сроки встава­ ния на ноги (до 7 месяцев).

В таком же ключе (сроки возникновения и последовательность) анализируется и психическое развитие: эмоциональные реакции (пер­ вые улыбки, комплекс оживления, страха перед чужими лицами), ха­ рактер манипуляций с игрушками, особенности игровых действий (сопровождение игровых действий вокализацией и соответствующей мимикой) . Важным показателем собственно эмоционального разви­ тия ребенка в этом возрасте является изменение характера игровой активности в присутствии значимых лиц. Оцениваются понимание интонационной стороны речи взрослых, собственно обращенной речи и ее интонации, сроки и особенности речевого развития (гуле­ ние, лепет, первые слова, определение частей тела). При оценке ре­ чевого развития также отмечаются речевые реакции ребенка и изме­ нения их интенсивности и качества в присутствии взрослых.

Отдельно отмечаются заболевания и/или травмы первого года жизни. В соответствии с современными теоретическими представле­ ниями (аналитическими, когнитивными) о психическом развитии ребенка трудно переоценить значение информации об этом периоде жизни для анализа последующих этапов развития и возможных про­ блем ребенка.

226

Приложения

Оценка развития ребенка в период от 1 года до 3 лет

Выявляется, в первую очередь, где находился ребенок в этот пе­ риод (в домашних условиях с матерью, с другими родственниками, например с бабушкой, с няней или с чужими людьми, в дошкольном учреждении, в Доме ребенка и т. п.). В случае, если ребенка помести­ ли в ясли или детский сад, должны быть отмечены характер и проте­ кание периода адаптации к детскому учреждению и детскому коллек­ тиву.

Также отмечаются значимые изменения в семейном и социаль­ ном статусе родителей, произошедшие в этот период, и их влияние на общее состояние обследуемого ребенка («горизонтальные стрес­ соры»: развод или смерть одного из родителей, рождение младшего ребенка, переезд на новое место жительства и т. п.).

Анализируются темпы, сроки и особенности речевого развития, в том числе возраст, когда появилось местоимение «я», появление про­ стых и сложных фраз, качество произношения звуков, элементы сло­ вотворчества, знание элементарных детских стихов, телевизионных передач. В случаях асинхронного (слишком раннего или слишком позднего) речевого развития анализируются способы привлечения ре­ бенком внимания взрослых, адекватное использование при этом ми­ мики и жестов.

Далее выясняются особенности эмоционального развития и раз­ вития коммуникативных навыков: характер привязанности и отно­ шения к близким родственникам (в том числе степень независимос­ ти от них), особенности игровой деятельности (какие предметы или игрушки вызывали наибольший интерес, в каких условиях и какие действия с ними производились). Например: охотно играл в кубики и складывал конструкции, аналогичные показанным, только в при­ сутствии взрослого; предпочитал неигровые предметы (шуршание газетами, пересыпание гаек и т. п.). Протекание начала «кризиса трех лет».

Для этого возрастного периода важно также оценить наличие и характер страхов (фобий), их стойкость и соответствие возрасту (ти­ пичность или несоответствие имеющихся страхов этому возрасту, их выраженность). В этом же разделе необходимо оценить такой важ­ ный показатель эмоциональной стабильности, как сон: его особен­ ности в этот период (скрежет зубами во сне, психомоторное возбуж-

227

Ос новы психосоматики

дение, наличие или отсутствие периодичности подобных проявле­ ний), а также характер засыпания ребенка.

При необходимости отмечаются особенности познавательных интересов, например, интересовался машинами, знал определенное количество автомобилей различных марок.

Анализируются сроки созревания большого моторного акта (уме­ ние бегать, возможность производить согласованные движения: мар­ шировать, лазать вверх и вниз по лестнице, кататься на велосипеде, а также наличие других элементарных бытовых навыков, указывающих на уровень развития мелкой моторики: самостоятельная еда, застеж­ ка молний и завязывание шнурков).

Отмечаются сроки формирования самостоятельных навыков оп­ рятности (в первую очередь, когда стали приучать к горшку и насколь­ ко трудно проходило формирование этого навыка).

Выясняются (со слов близких или из медицинской карты) особен­ ности состояния здоровья ребенка, на фоне которого протекало его развитие: частота заболеваний, их тяжесть, наличие травм и госпита­ лизаций в этом возрастном периоде. Здесь же отмечаются признаки неврологического неблагополучия: частые боли в животе, аффектив­ но-респираторные приступы, беспричинный подъем температуры и др. Подобные проявления, выявленные психологом, отмечаются им как факторы, осложняющие психическое развитие ребенка, и иногда тре­ буют консультации специалиста с медицинским образованием.

История развития ребенка в период от 3 лет до 5-5,5-летнего возраста

Основные разделы и показатели психологического анамнеза это­ го периода тождественны предыдущим. Также выявляются семейные и социальные условия, основные характеристики познавательного, в том числе речевого, эмоционального и моторного развития ребенка, состояние его здоровья на этом этапе в целом.

В то же время необходимо отметить «ведущие» показатели разви­ тия ребенка в этот период: длительность, тяжесть и особенности про­ текания «кризиса трех лет»; адаптация в детском учреждении: уме­ ние общаться со сверстниками, возможность адаптации в детском коллективе, приспособление к требованиям социального окружения, наличие специфических реакций на посещение детского учреждения; особенности игры как ведущей деятельности этого возраста.

228

Приложения

В связи со свойственной этому возрасту дифференциацией мотор­ ных функций должно быть выяснено также наличие фактора леворукости или амбидекстрии (отсутствие стойкого предпочтения какойлибо руки или ноги) в семье или у других родственников.

В дошкольном возрасте наблюдают такие психосоматические расстройства, как запор, понос, «раздраженный кишечник*, боли I

в животе, циклическая рвота, отказ от жевания, анорексия и булимия, энкопрез, энурез, ожирение, нарушение сна, лихорадка и др.

История развития ребенка в период от 5,5 до 7 лет

Старший дошкольный возраст рассматривается преимущественно как «подготовительный» к дальнейшему обучению в школе. Поэтому внимание как родителей, так и воспитателей детских дошкольных уч­ реждений направлено преимущественно на когнитивное развитие де­ тей. Иногда только при достижении ребенком этого возраста родители начинают замечать, что у него имеются какие-либо проблемы психоло­ гического плана — от нарушений речи до невозможности адаптации к правилам поведения. В этом плане сбор дан ных об особенностях разви­ тия ребенка в указанный период его жизни, как правило, не представ­ ляет особого труда: родители достаточно хорошо помнят его.

Несоответствия результатов развития ребенка успехам других де­ тей или непохожесть его на других заставляют родителей чаще обра­ щаться именно к психологу. Психолога в первую очередь должны ин­ тересовать проблемы, возникшие в этот период, или нарастание ра­ нее имевшихся проблем как в плане поведения ребенка, так и в плане познавательного развития. Также важно отметить уровень «готовно­ сти» к школьному обучению (знал ли буквы, умел ли читать слоги, владел ли прямым счетом до десяти).

С другой стороны, психологу необходимо выяснить такие неспе­ цифические особенности, как повышенная истощаемость и снижен­ ная работоспособность, темповые особенности ребенка (быстрый — медленный, «копуша»), повышенная возбудимость и трудности ре­ гуляции собственного поведения на фоне явных признаков истоще­ ния или без них, эмоциональная лабильность (неустойчивость настро­ ения, легкость перехода от смеха к слезам и наоборот).

229

Основы шшосоматики

Точно так же, как и для предыдущих периодов, важно отметить в дошкольном возрасте наличие частых респираторных заболеваний или обострение хронических, тяжелых инфекционных заболеваний, последствий травм, хирургических операций, в той или иной степе­ ни повлиявших на психическое развитие ребенка; взаимоотношения с матерью, отцом (в треугольнике), со сверстниками; способность к

ролевой игре; желание и умение рисовать. Если ребенок посещал дет­ ский сад, — как строил взаимоотношения с воспитателями, с деть­ ми; сон ребенка, наличие страхов, «кошмаров»; заболевания, психи­ ческие травмы, реакции на них.

Готовность ребенка к школе в познавательной, коммуникативной, волевой сферах, «школьная зрелость».

У детей школьного возраста и подростков к числу психосоматических

расстройств относят мигрень, «ростовые боли*, рекуррентные боли меняющейся локализации, нарушения сна, приступы гипервентиляции, обмороки, вегетососудистую дистонию, бронхиальную астму, нервную анорексию, булимию, ожирение, язвенную болезнь желудка и двенад­ цатиперстной кишки, язвенный колит, энурез, энкопрез, нейродермит,

расстройства менструального цикла и др.

Развитие ребенка в младшем школьном возрасте (от 7 до 10-11 лет)

Отмечается характер протекания процесса адаптации к регуляр­ ному обучению (трудности адаптации, трудности поведения, непе­ реносимость нагрузок, выполнение домашних заданий) и собствен­ но трудности овладения программным материалом по отдельным предметам базового школьного компонента. Необходимо отметить сроки и условия возникновения отмечаемых жалоб, например: не­ возможность работать в условиях обучения в классе, в ситуации уве­ личения объема нагрузки и темпа прохождения материала к концу второй четверти первого класса по программе (1—3). Отмечается воз­ никновение сопутствующих симптомов (энуреза, тиков, заикания, выраженной двигательной расторможенности и неуправляемости) как нарвду с вышеописанными проблемами, так и изолированно в качестве реакции на начало регулярного обучения. Проводится ана­ лиз ситуаций усугубления эмоционально-личностных проблем (на-