Основы психосоматики (Кулаков С.А, 2003)

Приложения

Вопрос к матери: «Вы чувствуете себя виноватой из-за чего-то?» — «Нет». — К сыну: «Что-то беспокоит тебя? Что бы это могло быть?» — «Я действительно не знаю». — Кматери: «Как выдумаете, почему ваш сын употребляет наркотики?» — «Даже не знаю. У него нет никаких желаний, он забросил учебу, занятия спортом». — «И как долго он в таком состоянии?» — «Три месяца. Вот уже три месяца, как он катится по наклонной плоскости». — «После чего все это началось? Чтото произошло?» — «Не могу вспомнить ничего особенного». — «Ктонибудь пытался ему помочь?» — «Нет». — «Почему?» — «Ну, лично я уже сыта по горло». — «Вы сами сильно напряжены?» — «Немного». —

«И как долго все, что происходит с вашим сыном, вас тревожит?»...

Линейные вопросы по поводу проблем способствуют формирова­ нию клинической гипотезы: у клиента есть какое-то расстройство.

Циркулярные вопросы

Эти вопросы задаются, чтобы специалист мог также разобраться в ситуации клиента, но основаны они уже на циркулярной природе психических явлений. Мотив, лежащий в их основе, — исследователь- ско-раскрывающий. Психотерапевт действует как ученый, желающий получить новое открытие. Ведущая установка при постановке гипо­ тез интеракционная и системная. Делается допущение, что одно яв­ ление как-то связано с другим. Вопросы формулируются для выяс­ нения устойчивых картин взаимоотношений в кибернетической цепи, которые связывают личность, объект, действия, восприятия, идеи, чувства, события, установки, контекст.

Системный психотерапевт может начать интервью следующим образом: «Какая проблема привела вас к нам?» — «Беспокоюсь по по­ воду болезни моего мужа». — «Кто еще беспокоится?» — «Свекровь». —

«Кто больше всего?» — «Я». — «Кто меньше всего?» — «Мой муж». — К мужу: «Что делает ваша жена, когда беспокоится о вашей пробле­ ме?» — «Она «наезжает», в основном насчет моих друзей». — «Что вы делаете или чувствуете по этому поводу?» — «Я стараюсь сдерживать

себя, но внутри злюсь».

Стратегические вопросы

Для вопросов этого вида характерна коррективная функция. Спе­ циалист ведет себя как учитель, инструктор, судья, сообщая членам

281

Основы психосоматики

семьи, как они ошибаются и как должны себя вести (в непрямой фор­ ме, в виде вопросов). На основе гипотезы, составленной о семейной динамике, психотерапевт приходит к заключению, что имеет место дисфункция семьи и, задавая стратегические вопросы, пытается зас­ тавить семью измениться. Директивность психотерапевта может быть скрытой, но все проходит через контекст, время и интонацию.

Примеры задавания стратегического вопроса жене, которая бес­ покоилась по поводу болезни мужа: «Когда вы собираетесь заняться своей жизнью и начать искать работу?», «Что, по-вашему, помогает большинству людей находить другие решения, кроме ухода в бо­ лезнь?», «Что удерживает вас от злоупотребления алкоголем, если в вашем подъезде живут алкоголики?».

Рефлексивные вопросы

Рефлексивные вопросы — это вопросы, способствующие личнос­ тному росту индивидуума или семьи путем стимуляции ответов, ко­ торые позволят членам семьи создать новые конструктивные уста­ новки и поведение.

Остановимся подробнее на некоторых вопросах из этой группы, так как они слабо освещены в отечественной литературе.

Проблемные семьи иногда так озабочены трудностями в настоя­ щем или несправедливостями в прошлом, что живут так, как будто у них «нет будущего». Иногда семьи, живущие настоящим или про­ шлым, не могут ответить на рефлексивные вопросы сразу, но они ча­ сто продолжают работать над ними дома. Ожидания будущего ока­ зывают влияние на поступки и поведение в настоящем. Через эту связь данная группа вопросов осуществляет свои рефлексивные эффекты.

1)Вопросы, ориентированные на будущее.

2)Выяснение целей и задан семьи, личных целей или целей для других.

Примеры вопросов: «Что вы планируете сделать для карьеры?», «Как долго вы считаете необходимым учиться?».

3)Выдвижение на первый план потенциальных последствий, кото­ рые могут возникнуть, когда определенные устойчивые картины по­ ведения будут продолжаться: «Если ваш муж не прекратит злоупот­ реблять алкоголем, как он это делает сейчас, что может произойти с вашими отношениями?», «Как насчет пяти лет спустя?», «Какие от­ ношения между отцом и сыном могут быть результатом этого?».

282

Пр и л о ж е н и я

4)Исследование катастрофических ожиданий. Задаются вопросы типа «Что самое страшное может произойти?», «А если произойдет, что будет ужасно?». Если пациентами опыт (и сама жизнь) воспри­ нимается как серия катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести их к восприятию реальности. Это способ разоблачения скрытых проблем.

Вопрос для родителей, страдающих гиперопекой: «Чего вы бои­ тесь, когда ваша дочь возвращается так поздно?», «Что самое худшее приходит в голову?». Для дочери: «Что, по-твоему, больше всего пу­ гает твоих родителей?», «Какие ужасные вещи, по их мнению, могут произойти, из-за чего они не спят ночью?». Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, чтобы члены семьи не чувствовали себя высмеянными психотерапевтом. Одновременно па­ циентов стимулируют к поиску альтернатив.

5)Исследование гипотетических возможностей. Вопрос для доче­ ри; «Полагаешь ли ты, что твои родители могут быть обеспокоены возможным употреблением тобой наркотиков и алкоголя?», «Боятся ли они того, что ты можешь забеременеть?», «Боятся ли они даже упо­ минать о своих страхах, предполагая, что это может обидеть тебя?». Вопросы для родителей: «Если вы расскажете о своих беспокойствах дочери, считаете ли вы, что она воспримет это как потерю доверия? Ка к вмешательство в ее личную жизнь?».

6)Представление гипотетических возможностей позволяет пси­ хотерапевту задействовать его собственные идеи в процессе совмест­ ного создания будущего «идентифицированному пациенту» вместе с семьей. Вопрос к мужу при обсуждении условий заболевания жены: «Как она, по вашему мнению, сможет сидеть в бухгалтерии при ее подвижности и общительности?».

7)Рассмотрение историй и постановка дилемм. Вопрос к мате­

ри: «Представьте себе, что ваша дочь встречает молодого человека, который ей очень нравится, а он волнуется за нее и пытается рту- чить ее от наркотиков. Думаете ли вы, что она больше будет слуш^р его, нежели вас, родителей?» К дочери: «Что, по-твоему, твои ро­

дители могут сделать, ™™* У з н а ю т ' ч т о о н и м е е т большее влияние

на тебя, чем они? Ъу^			т о н и И ДаЛЬШе	Н е р а з Р е ш а т ь т е б е
или о н ^ будут п о о ш ^			т ь времяпрепровождение с такими друзь-
ями?»	меуашчностного восприятия.			«О чем он, по ваше-
Ь) Исследование		п о п ы т к е суИцйда?» Вопросы этого подтипа
му мнению, думал пр-				г	"

283

Основы шихоататики

базируются на поведенческих картинах и могут включать или не вклю­ чать личность, к которой они адресованы.

9) Исследование межличностных взаимодействий. «Что выделаете, когда он приходит в состоянии алкогольного опьянения?»

В системной семейной психотерапии «триадные вопросы* отражают использование серии вопросов, которые адресованы к третьей персоне об отношениях между двумя (или более) другими.

10) Вопросы, направленные на изменения контекста. Каждое каче­ ство, значение или контекст могут рассматриваться как отличитель­ ная черта по контрасту с другими — противоположными или комп­ лементарными качествами, значениями и ситуациями. Вопросы, на­ правленные на изменение контекста, нацелены на извлечение наружу того, что скрыто или вытеснено. Легко забыть, что «плохое» суще­ ствует только по отношению к хорошему и что печаль и отчаяние воз­ никают как противоположность радости и счастью.

Пример вопросов для матери, погруженной в проблемы болезней сына: «Когда последний раз вам было хорошо вместе с мужем?», «Какие праздники вы отмечаете?», «Какие вещи вы больше всего любите?» Жен­ щина вдруг начинает понимать, что они с мужем живы, у них хорошая зарплата, квартира и т. д., а они давно не ездили вместе в отпуск.

С помощью вопросов можно изучить противоположный контекст. Пример. «Кто из членов семьи больше всего радуется ссоре?», «Кто будет испытывать грусть и потерю, когда конфликт вдруг прекратится?».

Изучение противоположного значения

Пример. «Кто мог бы первым подумать, что отец злится, потому что он беспокоится о проблемах семьи больше других?»

Внесение парадокса.

Примеры. «Как хорошо ты воруешь?», «Можешь ли воровать еще лучше, чем сейчас?», «А мог бы ты воровать у директора школы?».

Присоединение к пугающему импульсу Примеры, «Почему ты до сих пор не убил себя?», «Какие идеи и

мысли должны умереть?» «Существует ли какое-то плохое поведение, которое надо похоронить?». Такие вопросы, задаваемые подросткам, могут способствовать снятию психоэмоционального напряжения или дать свежий взгляд на ситуацию.

284

Приложении

Некоторые типы рефлексивных вопросов позволяют семьям снять уникальность их проблем. Индивидуумы и семьи, приходящие на прием к психотерапевту, нередко воспринимают себя как «ненормаль­ ных». Специалист может помочь воспринимать их ситуации менее болезненно, сравнивая их проблему с ситуациями или событиями в жизни других клиентов.

Пример. «Как выдумаете, выражаете ли вы свое несогласие более или менее открыто, чем в знакомых вам семьях?» (Проведение кон­

траста с социальной нормой.)

Пример. «В большинстве семей на этой стадии мальчики — ближе к отцу. Что удерживает его так близко к матери?» (Проведение кон­

траста с нормами развития.)

Пример. «Все семьи имеют трудности, связанные с выражением отрицательных эмоций. Когда вы впервые обнаружили, что у него проблема агрессии?» (Социальная нормализация.)

Пример. «Несмотря на то, что большинство семей сталкиваются с проблемами детей, убегающих из дома, что заставляет вас так бурно реагировать?» (Возрастная нормализация.)

В ходе интервью могут задаваться вопросы, исследующие гипоте­ зы и текущий процесс. Проиллюстрируем их примерами.

Рассмотрение текущего процесса. «Когда твои родители дома, спо­ рят ли они так же, как тут? Или даже более бурно?»

Отражение собственного отношения. Как вы думаете, я не обидел вашу жену, задавая ей эти вопросы?»

11) Вопросы, открывающие пространство (ресурсные вопросы). Эти вопросы помогают клиенту найти собственные внутриличностные ресурсы для разрешения проблемы, увидеть себя в роли человека, спо­ собного контролировать проблемную ситуацию; вопросы помогают создать новую историю взаимоотношений пациента с проблемой, в которой возможен «счастливый» конец.

Об уникальных эпизодах, происходивших в реальности

Эти вопросы побуждают к поиску исключений из проблемной истории. На этом этапе клиент начинает создавать новую уникаль­ ную историю о своих взаимоотношениях.

Пример. «Бывали ли времена, когда раздражение могло бы влиять на ваши отношения, но ему это не удавалось?»

Пример. «Приходилось ли вам вдвоем противостоять каким-то культурным предписаниям и делать что-то по-своему, вопреки им?»

285

Основы психосоматики

Пример. «В каких ситуациях вы легко принимаете решения?» Пример. «Были ли случаи, когда вы противостояли мыслям о нар­

котиках дольше обычного?» Пример. «Я понимаю, что страхи все еще продолжают существен­

но сужать и ограничивать вашу жизнь. Нет ли у вас ощущения, что вы стараетесь изменить это? Вы можете сказать мне, что именно дает вам это ощущение?»

Пример. «Итак, в течение двух прошедших недель конфликт про­ должался, но были ли моменты, когда вы хотя бы на мгновение чув­ ствовали надежду на примирение?»

О воображаемых уникальных эпизодах, используя вопросы гипотетического опыта

Пример. «Если бы один из ваших детей родился с серьезным забо­ леванием, сплотило бы вас это несчастье? Как, по вашему мнению, вы действовали бы вместе?»

Пример. «Что произошло бы, если бы вы не взяли на себя всю от­ ветственность за заботу о ребенке? Например, что бы произошло, если бы вы не встали ночью, когда ваш ребенок не мог заснуть?»

Пример. «Предположим, ты узнал, что твоя мать берет дополни­ тельную работу, чтобы оплатить твои занятия спортом, а не потому, что не хочет проводить с тобой больше времени. Как эта информа­ ция изменила бы твое отношение к происходящему?»

Пример. «Что было бы по-другому в том, как ты повзрослела, если бы твоя мама не умерла?»

Пример. «Если бы вы решили сделать это, с чего бы вы начали?» Пример. «Как вы представляете себя в роли студента? Вы измени­

ли бы свой стиль?»

Вопросы, касающиеся различных точек зрения.

Пример. «Что сказала бы ваша бабушка о том, как вы справляетесь с этой дилеммой?»

Пример. «Я считаю, вы готовы взять на себя эту ответственность. Что, по вашему мнению, позволяет мне так думать?»

Пример. «Как вы думаете, чему учится ваша дочь, когда видит, что ваш муж сам принимает все решения, касающиеся семьи? Именно этого вы для нее хотите? Что бы вы предпочли, чтобы она видела? Бывали ли ситуации, когда она видела то, что вы описываете?»

Пример. «Есть ли у вас друзья, которые оказывают на вас большое давление, когда речь идет о наркотиках? Есть ли у вас друзья, кото-

286

Приложения

рые удерживают вас от приема наркотиков? Чем отличается влияние на вас этих двух групп друзей? Какие качества видит в вас первая груп­ па друзей? Видит ли эти качества вторая группа?»

Пример. «Что вы знаете о себе такого, чего не замечает ваша семья во время всех этих разбирательств?»

Вопросы, ориентированные на другие временные рамки и контексты. Пример. «Я понимаю, что в этом споре гнев действительно взял над вами верх..., но мне интересно, бывали ли ситуации, когда вы

были способны справляться с гневом?» Пример. «Лень влияла на все области вашей жизни или только на

выполнение домашних заданий?» Пример. «Я думаю, сомнения в собственных силах лишает тебя

уверенности в школе. Но когда ты рассказывал об игре в баскетбол, то я представила тебя совсем другим: уверенным в себе, смелым, ак­ тивным. Ты понимаешь, почему это произошло?» (Этот вопрос от­

носится также к вопросам точки зрения.)

Пример. «Я вижу, что вы переживаете это как проблему всей своей жизни. Давайте сравним периоды вашей жизни. Были ли времена, когда отчаяние играло менее важную роль?»

Пример. «В какой период вашей жизни вы чувствовали себя в наи­ большей безопасности?»

Пример. «В какой период вашей жизни вы были меньше всего под­ вержены панике? О каком случае вы вспомнили, когда я задала этот вопрос?»

Приложение 9

ХАРАКТЕРИСТИКИ УРОВНЕЙ НАРУШЕНИЯ

Характеристики		Уровни нарушений
	Психотический	Пограничный	Невротический
Центральная	Безопасность	Автономия	Идентичность
проблема
Характер тревоги	Тревога	Тревога сепарации	Тревога наказания
	уничтожения		и потери контроля
Конфликт развития	Оральный:	Анальный: сепара-	Эдипов конфликт
	симбиотический	ция-индивидуация
Тип конфликта по	Базовое доверие	Автономия или стыд	Инициативность
Эриксону	или недоверие	и неуверенность	или вина
Объектные	Монад ические	Диадные	Триадные
отношения
Чувство Я	Затопленное	Втянутое в сражение	Ответственное