ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время в связи с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией вопрос раннего выявления лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами и токсическими веществами, представляет значительную актуальность. Значение правильной ранней диагностики увеличивается также в связи с тем, что в ряде случаев молодые люди склонны скрывать заболевание. При этом известно, что на учете в наркологических диспансерах состоит меньшинство из числа лиц, допускающих систематическое потребление психоактивных веществ (ПАВ). Масштабы и темпы распространения наркомании в стране таковы, что ставят под вопрос физическое и моральное здоровье молодежи и будущее значительной ее части, социальную стабильность российского общества в уже ближайшей перспективе. Ассортимент нелегально потребляемых наркотиков расширяется, потребление наркотиков растет, а их потребитель молодеет. Все менее победными выглядят реляции правоохранительных органов о борьбе с незаконным оборотом наркотиков, при том, что наркотики становятся все более доступными, а число преступлений на почве наркотиков все увеличивается. Растут заболеваемость наркоманиями, частота осложнений и летальных исходов, набирает обороты эпидемия СПИДа среди наркоманов, а показатели эффективности деятельности государственной наркологической службы становятся все более скромными. Все жалуются на нехватку денег. Общество в растерянности.
Большинство стараются, как всегда, найти виноватых на стороне и возмущенно требуют в очередной раз "усилить", "ужесточить", "покончить", "изолировать", "навалиться всем миром", при этом "не поступиться принципами" и "не капитулировать" перед наркоманами. Ученых никто не слушает. Зарубежный опыт сходу отвергается как не соответствующий российской ментальности. Система правового, медицинского, социального и прочего обеспечения реабилитации наркоманов одновременно с мощной пропагандистской кампанией против наркотиков созданная во многих странах, к сожалению, не находит поддержки и находится в зачаточном состоянии, у нас. Робкие голоса сторонников диалога и альтернативных подходов заглушаются обвинениями в их принадлежности к наркомафии. Опасность наркотической пандемии в нашей стране чрезвычайно велика, а противостояние ей неадекватно слабое. За последние несколько лет не реализована до конца ни одна антинаркотическая программа, как на федеральном и на местном уровнях. В результате отсутствия должного финансирования следующие изменения: · сократилось на треть количество наркологических диспансеров в целом по России; · сократилось число наркологических коек на 60 процентов, а количество врачей -наркологов на 25%.
Государственные наркологические структуры в такой ситуации, не могут удовлетворить существующую потребность. Но даже и там где удалось сохранить медицинский потенциал отсутствие современной лечебной, диагностической, реабилитационной и правовой базы не дает возможности его реализовать.
За последние пять лет количество потребителей наркотиков в стране возросло примерно в три с половиной раза и, по мнению специалистов, при сохраняющейся тенденции число лиц, злоупотребляющих наркотиками, в России уже к концу десятилетия может превысить уровень в три миллиона человек. Таким образом, с учетом, прежде всего, возрастной категории большинства наркоманов (13-25 лет), под угрозой оказывается фактически все новое поколение страны. Особое беспокойство российского общества должен вызывать тот факт, что за последнее десятилетие в 6,5 раз увеличилось число женщин, употребляющих наркотики.
Однако есть все основания полагать, что на самом деле ситуация выглядит еще более тревожно, чем показывает статистика. За последние пять лет количество потребителей наркотиков в стране возросло примерно в три с половиной раза и, по мнению специалистов, при сохраняющейся тенденции число лиц, злоупотребляющих наркотиками, в России уже к концу десятилетия может превысить уровень в четыре миллиона человек. Так в истекшем 2000 году учтенная заболеваемость наркоманиями в Приморском крае увеличилась на 11%, а токсикоманиями на 187%. Особую тревогу вызывает распространение наркомании в молодежной среде. Почти 80% потребителей наркотиков - лица в возрасте до 30 лет. Быстрыми темпами наркомания распространяется среди подростков, молодых женщин, девушек. В настоящее время 12-14 летние наркоманы явление ординарное, их доля в общем, числе наркоманов достигла 25% рубежа. Особую тревогу вызывают данные о заболеваемости детей в крае увеличившуюся на 131%, а подростков на 144,% . По данным УВД в течение 2000 года число преступлений, связанных с наркотиками увеличилось - на 36%, число лиц, привлеченных к уголовной ответственности - на 77%. Растет число преступлений, связанных с наркотиками среди несовершеннолетних - за 2000 год они выросли на 43%.
Владивосток сегодня является одним из самых неблагополучных городов России по распространенности наркомании. Ежегодный прирост зарегистрированных лиц потребляющих наркотики и сильнодействующие вещество составляет в среднем 26%, а среди несовершеннолетних 28%. Число лиц с диагнозом наркомания, токсикомания зарегистрированных в системе здравоохранения в пересчете на 100000 населения, превышает российские показатели соответственно в 3 и 3,5 раза. Очень сложная ситуация складывается в высших и средних учебных заведения края, в колледжах и лицеях при вузах. Так по данным управления по незаконному обороту наркотиков от 10 до 70% студентов пробовали или регулярно употребляют наркотические препараты. Характерно то, что в учебных заведениях с преимущественно платным обучение, число наркоманов значительно выше чем, там, где большинство студентов обучается бесплатно.
В то же время медицинские мероприятия по раннему выявлению, противодействию распространению наркомании остаются во многом стихийными и до сих пор проводятся разрозненно отдельными лечебными учреждениями и медицинскими службами. Особое беспокойство вызывает тот факт, что 68% наркоманов это безработные, тунеядствующие подростки и молодежь. Предлагаемые методические рекомендации могут быть использованы работниками службы занятости, социальными работниками, психологами работающими в структурах по трудоустройству и занятости среди подростков и молодежи для раннего выявления наркомании в качестве учебного пособия.
В НАЧАЛО
Глава 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ В ОБЛАСТИ НАРКОЛОГИИ
Наркоманиями - называется группа заболеваний, характеризующихся стойким влечением к регулярному употреблению психоактивных веществ с целью получить удовольствие или поддержать состояние психического и физического комфорта. Общность всех наркоманий определяется наличием в их клинической картине трех "больших наркоманических синдромов": психической зависимости, физической зависимости и измененной реактивности организма к употребляемому веществу.
Психоактивное вещество - химическое вещество, способное вызывать при однократном приеме эйфорию, либо другие желательные с точки зрения потребителя психотропные эффекты, а при систематическом приеме - психическую и физическую зависимость. Введение определенных средств в организм приводит к появлению в ограниченном временном интервале эйфории, стимуляции восприятия, психического и физического возбуждения, расслабления, сна, галлюцинаций. Психоактивные вещества (ПАВ) вызывают у индивида эмоционально-позитивные и нейтрализуют эмоционально-негативные состояния.
Наркотическим веществом (наркотиком) называется вещество, удовлетворяющее медицинскому, социальному и юридическому критериям:
вещество или лекарственное средство должно оказывать специфическое (стимулирующее, седативное (расслабляющее), галлюциногенное и др.) действие на центральную нервную систему, что является причиной его немедицинского потребления;
потребление вещества имеет большие масштабы, и последствия этого приобретают большую социальную значимость;
вещество в установленном законом порядке признано наркотическим и включено в список наркотических средств.
Наркотическая интоксикация - состояние, развившееся после употребления психоактивного вещества, имевшего своей целью удовольствие или поддержание состояния психофизического комфорта. Термин предложен для разграничения данного состояния с острой интоксикацией, под которой традиционно подразумевается отравление с острыми проявлениями, повлекшими за собой более или менее продолжительное расстройство здоровья или смерть. Наркотическая интоксикация в частных случаях может протекать незаметно для окружающих, стабилизировать или улучшать состояние индивида.
Психическая зависимость - состояние психического комфорта в наркотической интоксикации и болезненное влечение к употреблению психоактивного вещества с целью вновь ощутить желаемый гедонический эффект или подавить явления психического дискомфорта. Влечение может осознаваться или не осознаваться, носить навязчивый, труднопреодолимый характер, сопровождаться или не сопровождаться борьбой мотивов, а также проявляться не менее остро и интенсивно, чем жажда или голод.
Физическая зависимость - состояние физического комфорта в наркотической интоксикации и явления абстиненции (абстинентный синдром, синдром отмены) при внезапном прекращении употребления вещества. Регулярное употребление психоактивных веществ приводит к перестройке регуляторных систем организма, реализованной на всех биологических уровнях. Само вещество включается в естественные биохимические процессы, протекающие в организме, в том числе и в нервной системе, нарушая нормальное прохождение информации с одного нервного окончания на другое. ПАВ начинает выступать в роли регулятора этих процессов. Поэтому внезапное прекращение употребления данного вещества сопровождается нарушением биохимических реакций, что и определяет патогенетическую сущность абстиненции как системной реакции организма.
Абстинентный синдром - комплекс психопатологических, вегетативных, неврологических и соматических расстройств, появляющихся вслед за прекращением регулярного употребления психоактивного вещества, причем постоянными симптомами являются психический и физический дискомфорт и выраженное влечение к принимаемому веществу. Абстинентный синдром при различных формах токсикомании имеет как общие неспецифические проявления, так и специфические черты. К неспецифическим проявлениям можно отнести резкое усиление тяги к употребляемому веществу, быстро нарастающую астенизацию (повышенная утомляемость, истощаемость произвольного внимания и целенаправленной деятельности, рассеянность, функциональное затруднение мыслительных процессов, падение физической и нервно-психической трудоспособности, эмоциональная неустойчивость, расстройства сна), тревогу, депрессивный аффект, вегетативные нарушения (потливость, сердцебиение, тошнота, дрожание конечностей и др.). Характер специфических расстройств определяется фармакологическими особенностями употребляемого вещества. Так, при опиатной абстинеции отмечаются костно-мышечные боли, тошнота или рвота, диарея; насморк или чихание, слезотечение, образование "гусиной" кожи или периодический озноб и др. При барбитуровой абстиненции - головная боль, бессонница, чувство недомогания или слабости, проходящие зрительные, слуховые галлюцинации, эпилептиформные припадки, и т.д.
Синдром измененной реактивности организма заключается в модификации центральных эффектов психоактивного вещества и развитии к нему толерантности. Модификация проявляется изменением действия психоактивного вещества на психику индивида и типичного течения наркотической интоксикации.
Толерантность - способность переносить возрастающие дозы употребляемого вещества и, одновременно, потребность в постепенном увеличении дозы для достижения желаемого эффекта. Толерантность проявляется исчезновением защитных реакций организма, например рвоты при интоксикации алкоголем или опиатами.
Хроническая интоксикация психоактивными веществами, вне зависимости от их фармакологических свойств, сопровождается постепенным развитием психоорганического синдрома со стойкими астеническими, эмоциональными, интеллектуальными, мнестическими и другими нарушениями. В свою очередь, психоактивные вещества определяют темп прогредиентности (нарастание тяжести симптомов), представленность и выраженность различных симптомов. Прогредиентность испытывает значительное влияние и от индивидуальных особенностей потребителя. Токсикомании у лиц с психическими расстройствами, легко формируются, приводят к быстрому нарастанию тяжести симптомов дефицитарного (негативного) круга, основной характеристикой которых являются симптомы ущерба, изъяна, недостаточности психической деятельности (снижение энергетического потенциала, снижение уровня личности, регресс личности, амнестические расстройства и др.), а также вызывают изменение уже имеющейся патологии.
Внезапная отмена психоактивного вещества сопровождается декомпенсацией, обнажением или возникновением психических нарушений различных регистров. Эти расстройства начинают доминировать в клинической картине постабстинентного периода. Структура постабстинентного периода включает общемозговые, астенические, поведенческие и депрессивные проявления различной степени выраженности. У больных с неотягощенным различной патологией развитием, постабстинентные расстройства в большинстве случаев имеют преходящий характер и исчезают одновременно с остаточными проявлениями абстиненции. Психические нарушения, связанные с сопутствующей психической патологией или являющиеся последствием длительной наркотизации (алкоголизации), не исчезают одновременно с редукцией остаточных проявлений абстинентного синдрома, а приобретают динамику, соответствующую частной нозологической принадлежности. Таким образом, в частных случаях клиническая картина наркомании может быть представлена широкой палитрой психических и соматических расстройств.
Ремиссия при наркомании представляется как результат взаимодействия различных факторов. Факторами - предикторами являются биологические механизмы, обеспечивающие адаптационные резервы организма при отмене наркотика. Факторами - индукторами являются механизмы психологической защиты от возврата к наркотизации (алкоголизации). Факторы - предикторы формируют биологическую почву для реализации целей пациента, лежащих вне плоскости наркомании, которые не могут быть реализованы при условии регулярного злоупотребления. В свою очередь установка на реализацию этих целей и программа по их реализации являются пусковыми, индукционными факторами формирования ремиссии. Факторы - индукторы вызывают деструкцию аддиктивного поведения и способствуют формированию нового поведения, направленного на достижение поставленных целей. В частных случаях наркомании представленность и взаимодействие этих факторов имеют индивидуальные различия, но длительная и качественная ремиссия всегда являлась результатом их оптимального сочетания. В отечественной наркологии динамика наркоманий представляется как трехстадийный процесс. Выделение стадий в какой-то мере искусственно и условно, не лишено противоречий, но удобно для практики. Стадии наркомании отражают не только динамику больших наркоманических синдромов, но и выраженность психических нарушений, связанных с употреблением психоактивных веществ.
I стадия - характеризуется развитием психической зависимости и нарастанием толерантности при минимальной выраженности физической зависимости. Психическая зависимость характеризуется: желанием или чувством труднопреодолимой тяги к приему вещества, сосредоточенностью на употреблении вещества, которая проявляется в том, что ради приема ПАВ полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов. Формируется ритм наркотизации (алкоголизации). В клинической картине преобладают астенические расстройства с заострением личностных черт, эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью, нарушениями сна, повышенной отвлекаемостью, рассеянностью и плохим запоминанием. Эти явления купируются (уменьшаются или исчезают) при повторном употреблении психоактивного вещества. Другими словами, у больного, наряду с гедоническими эффектами, появляется психофизический комфорт в наркоманической интоксикации.
При II стадии "большие наркоманические синдромы" достигают в своем развитии максимальной выраженности. Влечение к употребляемому веществу не контролируемое. Абстинентный синдром тяжелый. Толерантность высокая. Ритм употребления психоактивного вещества окончательно сформиророван, наркоманические эксцессы учащаются. Меняется форма наркоманической интоксикации: эйфория и другие, связанные с переживанием удовольствия эффекты, существенно ослабевают. Достижение психофизического комфорта становится самоцелью наркотизации. Астения прогрессирует. Появляются выраженные эмоциональные расстройства и отчетливые личностные изменения. Проявляется соматическая патология, обусловленная злоупотреблением психоактивными веществами.
III стадия - характеризуется ослаблением толерантности, глубокими необратимыми психическими и соматическими расстройствами. Интеллектуальные и мнестические расстройства резко выражены. Больные резко астенизированы и эмоционально неустойчивы вплоть до недержания аффекта. Употребление психоактивных веществ не обеспечивает психофизического комфорта.
Эпизодическое употребление психоактивных веществ.
Употребление ПАВ носит случайный характер, обусловлено культуральными и средовыми традициями. Отсутствует ритм потребления. Сохраняются количественный и качественный контроль в токсикоманической интоксикации. Употребление ПАВ в ситуациях, сопряженных с риском, не характерно. Отсутствует аддиктивное поведение (потребитель не предпринимает активных попыток к поиску и приобретению ПАВ). Воздержание от ПАВ переносится легко. Характерные для наркомании психические расстройства (психическая и физическая зависимость, толерантность, эмоциональные нарушения и изменения личности) отсутствуют. Полное прекращение употребление ПАВ может произойти при осознании пагубных последствий наркомании.
Злоупотребление психоактивными веществами.
Употребление ПАВ обусловлено токсикоманической мотивацией, теряется связь с культуральными и средовыми традициями. Формируется ритм потребления. Утрачивается количественный и качественный контроль в токсикоманической интоксикации. Ослабляется ситуационный контроль. Возможно употребление ПАВ в ситуациях, сопряженных с риском. Формируется аддиктивное поведение (потребитель предпринимает активные попытки к поиску и приобретению ПАВ). Воздержание от ПАВ сопровождается эмоциональными нарушениями. Характерные для наркомании психические расстройства (психическая и физическая зависимость, толерантность, эмоциональные нарушения и изменения личности) не выражены. Употребление ПАВ продолжается, несмотря на осознание пагубных последствий наркомании.
Зависимость к психоактивным веществам.
Психоактивное вещество употребляется ежедневно или с вынужденными перерывами до нескольких дней. Сформирован ритм потребления. Употребление ПАВ обусловлено патологическим влечением к наркотику. Полностью потеряна связь с культуральными и средовыми традициями. Количественный и качественный контроль в токсикоманической интоксикации обусловлен толерантностью. Исчезает ситуационный контроль. Употребление ПАВ имеет место в ситуациях, сопряженных с риском (например, управление автомобилем или техникой). Ярко выражено аддиктивное поведение (потребитель полностью строит свою деятельность с учетом активного поиска и приобретения ПАВ). Воздержание от ПАВ сопровождается психическими и соматическими нарушениями абстинентного характера.
Характерные для наркомании психические расстройства клинически очерчены:
Сильная потребность или необходимость принять ПАВ
Невозможность контроля начала употребления, окончания или дозировки ПАВ
Характерный синдром отмены при прекращении или уменьшении приема ПАВ
Изменение толерантности в стороны увеличения для достижения эффекта
Отсутствие других интересов кроме связанных с ПАВ
Употребление ПАВ продолжается несмотря на явные пагубные последствия наркомании для здоровья и общественного положения, и осознание того, что дальнейший прием ПАВ может усугубить эти нарушения.
В НАЧАЛО