Глава 3
ВЫЯВЛЕНИЕ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ НАРКОМАНИЯМИ, ОБУСЛОВЛЕННЫМИ ПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОСТИМУЛЯТОРОВ.
В настоящее время большинство из психостимуляторов, потребляемых систематически с целью одурманиявания, отнесено к классу наркотиков. В России наиболее распространен первитин, менее - амфетамин (фенамин), эфедрон (обработанный с помощью окислителей эфедрин), кокаин. По классификации Всемирной организации здравоохранения кокаин выделяется особо от других стимуляторов в силу некоторой специфики его эффекта, однако авторы настоящего пособия сочли целесообразным изложить его свойства в той же главе, тем более что среди молодежи призывного возраста потребление кокаина распространено незначительно.
Как и все больные нарко- и токсикоманиями, потребители психостимуляторов могут во время осмотра находиться в состоянии одурманивания, выхода из одурманивания (с признаками дебюта абстиненции), разгара абстинентного синдрома, а также вне наркотического эксцесса. Однако, в случае потребления стимуляторов в состоянии одурманивания можно наблюдать больного существенно реже, чем при других формах зависимости от ПАВ. Это обусловлено прежде всего кратковременностью опьянения (в среднем 1, 5 - 2 часа), а также выраженностью нарушений поведения, зная о которых больной стремится ограничить социальные контакты. Наконец, наркотические эксцессы при потреблении стимуляторов (особенно первитина и амфетамина) носят, по аналогии с терминологией клиники алкоголизма, "запойный" характер, и получение в состоянии эксцесса повестки из военкомата не является для больного руководством к действию. Тем не менее, в некоторых случаях можно наблюдать картину одурманивания, обусловленного приемом психостимулятора.
Эйфорический эффект достижим при приеме внутрь, внутримышечно и внутривенно. Наиболее распространен внутривенный способ введения (за исключением кокаина, потребляемого обычно интраназально). Начальная фаза, характеризующаяся "блаженным" погружением внутрь себя, переживанием приятных теплых волн, движущихся по телу, чувства полета, приятного озноба, сладостного ощущения роста волос на голове, легкости тела, с течением систематического потребления ПАВ достаточно скоро в существенной степени укорачиваются, (а у кокаинистов фактически отсутствует с самого начала потребления), и окружающие видят состояние, наиболее близкое к (гипо) маниакальному. Обследуемые испытывают прилив творческих сил, потребность в психической и физической деятельности. Они обсуждают с собеседником "важные" отвлеченные от основной темы вопросы, суетливы и болтливы. Ассоциации поверхностны, больные отвлекаемы, стремятся навязать окружающим свое общение, гордятся и восторгаются самими собой, хотя продуктивность их деятельности откровенно невелика. Повышенная психомоторная активность наблюдается на фоне выраженной эйфории.
На выходе из состояния опьянения клиническая картина меняется: эйфория и благодушие постепенно редуцируются, нередко сменяются подавленностью с тоскливо-злобным оттенком настроения. Характерны чувство слабости, опустошенности, повышенная чувствительность на обычные внешние раздражители. В ряде случаев на первый план выступает адинамия (вялость, обездвиженность).
Абстинентный синдром можно разделить на две стадии. Для первой характерно нарастание тревожно-боязливого возбуждения с чувством опасности со стороны окружающих вплоть до развития обрывочных идей отношения и значения. Индифферентные события, раздражители больные воспринимают как относящиеся лично к ним, имеющие "особый", только им ведомый смысл. При этом уровень дезинтеграции личности все же чаще не достигает значительной степени, и больные не нуждаются в помещении в психиатрический стационар. Стадия возбуждения длится до 3-4 суток, после чего сменяется стадией адинамии. Больные слезливы, тоскливы, истощаемы, пессимистичны в оценке своего состояния. Характерны патологические ощущения в теле по типу сенестопатий (разнообразные боли, ощущения жжения, холода, тяжести, наполнения, электризации, движения, имеющие неприятный, тягостный характер и не связанные с каким либо соматическим заболеванием). Типична также сонливость, нередко днем. Общая продолжительность абстинентного синдрома до полутора месяцев.
Больной наркоманией, вызванной потреблением стимуляторов, в "холодной" фазе процесса представляется обычно более измененным, нежели больной героиноманией. Характерно постоянное чувство дискомфорта, вызванное отсутствием наркотика. Мотивационная сфера грубо изменена. Быстро прогрессируют признаки нарастающего психоорганического синдрома (обусловленного в значительной степени воздействием кислоты, используемой при приготовлении наркотика, на центральную нервную систему). Больные грубоваты, нередко циничны, отвлекаемы, истощаемы, мало приспособлены для продуктивной общественно полезной деятельности. Нередко обнаруживается отчетливое интеллектуально - мнестическое снижение. Круг интересов ограничивается наркотиками и сопутствующими моментами бытия. Обычно выражены асоциальные тенденции. Суждения поверхностны. Возможны вспышки злобности вплоть до выраженного возбуждения, агрессивных действий. По окончании такого аффективного эксцесса обычно наступает период астении. Патологическое влечение к наркотику легко выявляется способами, описанными в предыдущей главе, и поэтому авторы не сочли необходимым описывать их еще раз (симптом патологического влечения к любому ПАВ выявляется и проявляется внешне аналогично независимо от разновидности нарко- или токсикомании).
Очень быстро нарастают явления психоорганического синдрома, характеризующегося ослаблением памяти, снижением интеллекта, недержанием эмоциональных реакций. Вегетативные расстройства также массивны и имеют место во всех фазах процесса. Характерны перепады уровня артериального давления, колебания пульса, уменьшение частоты сердечных сокращений или их учащение, холодность и синюшность кожных покровов, озноб, изменения величины зрачков, приступы обильного потоотделения. Характерны неритмичные быстрые беспорядочные движения (особенно в конечностях и шее). Отмечаются расстройства координации: наблюдается про- и ретропульсивная походка (неконтролируемые внезапные движения вперед или назад). Описаны паркинсоноподобные картины (обеднение мимики, монотонная скандированная речь, застывший взгляд, дрожание языка, пальцев). Отмечается грубое нарушение чувства голода-насыщения. Сексуальные нарушения (снижение либидо, импотенция), по мнению многих исследователей, также носит органический характер.
Учитывая стойкость описанных выше неврологических расстройств, авторы не стали выделять их особенности для разных стадий наркотического цикла. Пожалуй, целесообразно лишь выделить порывистость и неловкость движений вплоть до невозможности застегнуть пуговицу, наиболее характерную для абстиненции. При осмотре полости рта обращает на себя внимание распространенный кариес, атрофические изменения в полости рта, нередкие вяло протекающие ангины, часто грибковой этиологии.
У кокаинистов выражены атрофические изменения в полости носа, описаны изъязвления и даже прободения носовой перегородки, западение хрящевой части спинки носа. При осмотре кожных покровов обращает на себя внимание бледность. Больные обычно выглядят старше своих лет, характерны холодные конечности с синюшным оттенком. Часто встречаются пигментные пятна как следы замедленного заживления гнойничковых поражений. Как и у больных опийной наркоманией, отмечается сухость и дряблость кожи, ломкость волос и ногтей. Возможен дефицит веса.
Следы внутривенных инъекций несколько отличаются от таковых у героиновых наркоманов. Причина заключается в том, что под действием стимулятора больные менее сохраняют контроль за своим поведением, нежели лица, находящиеся под воздействием героина. Кроме того, повышение толерантности к ПАВ у больных, описываемых в данной главе, выражается скорее не в повышении "необходимой" разовой дозы, а в укорочении периода эффекта. Наконец, как уже отмечалось выше, наркотические эксцессы при потреблении стимуляторов носят длительный характер, сопровождаются многократными введениями токсиканта в организм. Описанные особенности приводят к тому, что у потребителей стимуляторов врач часто видит длинные "дорожки" из следов инъекций на открытых участках кожи, сделанные как бы нарочито для показа.
Специфических изменений со стороны внутренних органов, являющихся проявлением основного заболевания, не отмечается. Могут быть выявлены те же изменения, что и у опийных наркоманов, прибегающих к парентеральному введению токсиканта: увеличение и уплотнение печени, увеличение селезенки и лимфатических узлов (то есть проявления хронического, чаще вирусного гепатита, немого периода ВИЧ-инфекции, сопутствующих заболеваний, обусловленных снижением иммунитета).
Может обнаруживаться некоторое ускорение или замедление ритма сердечных сокращений. В целом создается впечатление, что скриннинг- диагностика наркомании, вызванной потреблением наиболее распространенных стимуляторов (первитин, амфетамин, эфедрон), несколько проще в условиях массовых осмотров, чем выявление потребителей дериватов опия.
Основные отличия, обнаруживаемые при обследовании, следующие:
Колебания психофизической активности от гипоманиакального состояния (повышенный фон настроения, увеличение психофизической активности) до адинамии при частом отсутствии усредненного фона, соответствующего норме, характерно больше для потребителей психостимуляторов.
Относительно раннее появление стойких органических расстройств нервной деятельности, раннее развитие психоорганического синдрома более характерно для потребителей психостимуляторов.
Хаотичность и множественность следов от инъекций в большинстве случаев более характерно для потребителей психостимуляторов.
В НАЧАЛО