Глава 4
ВЫЯВЛЕНИЕ ЛИЦ, ДОПУСКАЮЩИХ СИСТЕМАТИЧЕСКОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКОВ, СОДЕРЖАЩИХ ТЕТРАГИДРОКАННАБИНОЛЫ.
После алкоголизма потребление веществ, содержащих в качестве действующего начала тетрагидроканнабинолы - самый распространенный вид наркотизма в мире. В России эта разновидность наркомании наиболее известна под названием гашишизм (гашишемания). Гашиш представляет собой смолистое вещество, получаемое из листьев и побегов растений конопля индийская и конопля американская. Остальные сорта конопли ввиду низкого содержания ПАВ "промышленного" значения практически не имеют. Для обозначения этого же наркотика употребляются термины марихуана, анаша, банг, план, дурь и другие.
Как показывают результаты исследований, в России значительное количество лиц из числа молодежи с социально незрелой психикой допускает эпизодическое потребление гашиша (в основном в виде курения). Точное число гашишеманов, обнаруживающих зависимость от наркотика, неизвестно, но по некоторым данным весьма значительно. Ответ на этот вопрос затруднителен в связи с тем, что психическая зависимость от гашиша развивается медленно (по некоторым данным, нужно 2 - 3 года систематического курения), то есть имеется много переходных транзиторных стадий формирования наркомании. Еще более отставлено развивается абстинентный синдром (физическая зависимость) и еще через 2 - 3 года наступают признаки интеллектуального разрушения личности.
К сожалению, среди молодежи распространено мнение о гашише как о "легком" наркотике, потребление которого чуть ли не безопасно для здоровья. Исходя из этого посыла, больные могут потребить гашиш в любое время и можно реально наблюдать как непосредственное одурманивание, так и фазу окончания последнего (продолжительность одурманивания в среднем 2 - 3 часа). Если обследуемый является гашишеманом, то реально наблюдать абстинентный синдром ввиду значительной продолжительности последнего (от нескольких дней до 3 месяцев).
С точки зрения психиатра можно различить несколько фаз гашишного опьянения. Первая фаза, кратковременная и наблюдающаяся в основном на начальных этапах становления гашишной наркомании, развивается через 2 - 5 минут после курения. Она характеризуется чувством страха, тревожности, подозрительности, повышенной чувствительностью на обычные раздражители, вздрагивание. Продолжительность фазы 5 - 10 минут. Далее следует фаза легкости, расслабленности, благодушия. Зрачки расширены. Характерны нарушения восприятия пространства и схемы тела (психосенсорные расстройства). Это дает некоторым исследователям рассматривать гашишное одурманивание в основном как "буйство подкорки" при ослабленном влиянии корковых структур. При углублении интоксикации гиперактивность, нелепое поведение с неадекватным безудержным смехом, болтливостью, эйфория, память и внимание ослаблены, нарушаются процессы мышления. При выраженном опьянении, особенно у начинающих гашишеманов, имеют место разнообразные иллюзии, нарушается восприятие окружающего (пространственное и временное), резкое усиление насыщенности эмоций, головокружение, шум и звон в ушах, "смазанная речь" как при алкогольном опьянении, дрожание конечностей, пальцев рук. При последней фазе гашишного одурманивания (фазе астенизации) возбуждение спадает, нарастает астения, появляется повышенный аппетит до степени обжорства. Заметными становятся соматические признаки: сухость во рту, учащенный до 100 и более ударов в минуту пульс, блеск глаз, покраснение склер, зрачки могут быть расширены, их реакция на свет ослаблена.
Непосредственно после окончания состояния одурманивания обследуемый апатичен, медлителен, сонлив, хотя наступающий сон беспокойный, сопровождается бормотанием, вздрагиваниями.
Абстинентный синдром развивается после 4 - 5 часов после потребления наркотика, и его клиническая картина нарастает постепенно. Больные вялы, гиподинамичны, утомляемы, рассеяны. Их беспокоят неприятные болевые и болеподобные ощущения, не достигающие, впрочем, интенсивности патологических ощущений при абстинентном синдроме, вызванном потреблением дериватов опия. Характерны болеподобные ощущения в голове и области сердца. Настроение снижено, может иметь дисфорический оттенок. В ряде случаев фон настроения неустойчив, депрессия сменяется синдромом эмоциональной лабильности. Во всех случаях явления абстиненции сопровождаются мучительным, часто непреодолимым влечением к наркотику.
Вне наркотического эксцесса (в холодном периоде заболевания) можно выявить описанным в 2 главе способом патологическое влечение к ПАВ, а также облигатное для всех нарко- и токсикоманов изменение иерархии мотивов поведения. Признаков интеллектуально-мнестического снижения на ранних этапах гашишемании нет. При обследовании в состоянии одурманивания и абстиненции выявляются в основном вегетативные расстройства.
Интересно, что прием пищи и холодной воды действует отрезвляюще. В первые несколько суток состояния абстиненции могут иметь место мелкий быстрый тремор (дрожание), иногда мелкие подергивания мышц, колебания артериального давления, частоты пульса. Обычно на 5 - 7 сутки абстиненции вегетативные расстройства тускнут, на первый план выступают астено-депрессивные расстройства и сенестопатии. Гиперемия лица, чиханье, слюнотечение, слезотечение, гусиная кожа, болеподобные ощущения в мышцах - как при опийной абстиненции - в данном случае практически не встречается. При осмотре ротовой полости могут быть выявлены явления хронического стоматита, явления распространенного кариеса, сухость видимых слизистых оболочек, воспалительные процессы в носоглотке.
При визуальном осмотре кожных покровов отмечается бледность, иногда дистрофические изменения в коже и подкожно-жировой клетчатке, дефицит веса. Следы инъекций нетипичны. Наиболее типично изменение размеров и плотности печени, обусловленное токсическим гепатитом. Часто выявляются явления хронического бронхита.
При обследовании подозреваемого в систематическом потреблении гашиша, следует обратить внимание на состояние почек, так как к соматическим осложнениям гашишемании относится в числе прочих почечная недостаточность.
В НАЧАЛО