Антиоксидантная терапия.

Назначение антиоксидантов является патогеническим методом коррекции поздних гестозов. Необходимость их применения обусловлена тем, что при гестозе выявлено значительное снижение концентрации и суммарного содержания липопротеидов эритроцитарной мембраны, что ведет к ее дестабилизации и нарушению биоэнергетических процессов клетки. В качестве антиоксиданта рекомендуется маслянный раствор a-токоферола-ацетата в суточной дозе 50 мг перорально (курсовая доза-700 мг), при тяжелых формах гестоза-300 мг внутримышечно.

Общий механизм действия антиоксидантов, результатом которого является стабилизация мембраны, заключается в смешении конкурентных отношении свободно-радикального и ферментного окисления в пользу последнего.

Ликвидация периферической вазоконстрикции

1.синдофарм 0,002 - 3р.(сублингвально).

2.а-адренолитики: а)пирроксан 0,015-0,03 3 р. или 1-3 мл 1% р-р в/в и в/м;

б)тропафен 1%-2.0 мл 2-3 р. в/в.

3.в-адреноблокаторы:а)анаприлин 10-20 мг 3-4 р.;

б)обзидан 20-40 мг 2-4 р.

4.клофеллин (обладает а-адреномиметическим действием, гипотензивный эффект связан с уменьшением сердечного выброса и снижением периферического сопротивления) по 0,075 мг 2-4 раза или 0,5-1% р-р 1.0 на 20 мл физ.р-ра в/в.

5. метилдофа (допегит) 250 мг - 3 р.

Гипотензивная терапия

Осуществляется после нормализации макро- и микрогемодинамики.

1.дибазол 1% 4-6 мл в/в и в/м 3-4 р. в сутки.

2.папаверина гидгохлорид 2% 2.0 3-4 р.

3.препараты из 1 и 5 групп

Ганглиоблокаторы во время беременности применять только по строгим показаниям при безуспешных попытках коррекции выраженной гипертензии другими методами), так как под их влиянием увеличивается несоответствие микроциркуляторного русла и ОЦК, резко ухудшается состояние плода (феномен "обкрадывания плода").

В родах для быстрого и эффективного снижения А/Д рекомендуется применение нитропрусида натрия (30 мг на 500 мл 0.9% р-ре хлорида натрия в/в капельно), начиная со скорсти 6-8 капель в минуту, постепенно повышая скорость инфузии до достижения уровня нормотонии (или нитроглицерина) 15 мл-на 400 мл физ. р-ра в/в капельно, медленно-8-12 кап. в мин.

Метаболическая терапия, применение антигипоксантов.

1.унитиол 5% 5.0 -2-3 р. в/м и в/в.теоритической предпосылкой для применения унитиола является установленное снижение концентрации и содержания тиоловых групп эритроцитов при гестозе.

2.аскорбиновая кислота 5% 5.0-10.0 в/м и в/в 2-3 р.

3.витамин В6 -5.0-10.0 в/в и в/м 2-3 раза.

4.цитохром С -5.0 в/в 2-3 р.

5.глютаминовая кислота 0.25 -3 р.

терапия фето-плацентарной недостаточности включает инфузии реоглюман-гепариновой и реополиглюкин-гепариновой смеси, альбумина, применение дезагрегантов (трентал, курантил, эуфиллин); антиоксидантов (токоферол 30%-100 мг в/м), антигипоксантов (цитахром c 5.0 в/в и др. препараты из 7 группы); введение сигетина 1% по 2 мл в/в 2-3 р., ежедневную оксигенотерапию. Лечение - под контролем КТГ и УЗИ. При эффективности терапии курс лечения 5-10 дней (в зависимости от выраженности фпн).

восполнение дефицита железа диктуется необходимостью его широкой распространенности при гестозах (до 87% при длительном течении), и усугублении хронической гипоксии материнского и плодового организмов при данном осложнении.

С этой целью рекомендуется назначение венгерского препарата конферона каждая капсула которого содержит 250 мг сульфата железа и 35 мг дипектилсульфосукцината натрия, способствующего быстрой всасываемости и хорошей усвояемости препарата. Конферон должен назначаться беременным, у которых содержание гемоглобина менее 110 г/л, эритроцитов - менее 3.9*10^12/л. Суточная доза препарата, назначаемая в комплексе с аскорбиновой кислотой, составляет 750 мг, курс -2-3 недели. Эффективность ферротерапии должна оцениваться по показателям гемоглобина, сывороточного железа и общей жалезосвязывающей способности сыворотки крови. При необходимости достижения быстрого терапевтического эффекта в лечении анемии рекомендуется сочетание перорального приема препаратов железа с внутривенными инфузиями кровозаменителя полифункционального действия полифера. Инфузии полифера должны проводиться после достижения клинического улучшения и снижения артериального давления при лечении гестоза. Курсовая доза составляет 2-3 внутривенных введения препарата с интервалами в 2-3 дня.

На фоне инфузий полифера процесс нормализации показателей обмена железа протекает активнее, т.к. железо содержащееся в полифере, легче вступает в синтез гемоглобина, особенно при соблюдении условий для такого синтеза за счет включения в терапевтический комплекс белковых препаратов.

При длительном течении позднего гестоза в послеродовом периоде сохраняются, наряду с резидуальными симптомами заболевания и патологические следовые реакции эритрона. На основании данных выявленных остаточных явлений нарушенений функционального состояния эритроцитов всем родильницам, перенесшим длительный гестоз, в послередовом периоде необходимо назначать:

токоферол (50 мг в сутки - перорально в течение 2-3 недель);

донаторы сульфгидрильных групп - метионин -0.5-3 раза в течение 2 недель, либо унитиол 5%-5.0 в/м в течение 7-10 дней; аскорбиновую кислоту 0.5-3 раза -10 дней; при сохранении анемии - конферон по 250 мг 3 раза в течение 3 недель.

Назначение комплекса указанных препаратов, улучшающих метаболизм эритроцитарной системы, позволило снизить процент анемии (через 6 месяцев после родов) в 3.5 раза, процент гипогалактии - в 2.4 раза.

Таким образом, улучшение метаболизма красных клеток крови путем назначения широко известных медикаментозных препаратов является реальной возможностью для снижения осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода при таком часто встречающемся осложнении беременности, как поздний гестоз.

т а б л и ц а 1

Медикаментозная коррекция позднего гестоза в зависимости от степени

его тяжести и длительности течения

-----------------------------------------------------------

клинические формы методы коррекции и их продолжительность

позднего гестоза

-----------------------------------------------------------

1 2

-----------------------------------------------------------

предгестоз

щадящий режим труда и отдыха (дневной сон), элекросон , ЛФК ,

сбалансированная диета, оксигенотерапия (кислородно-витаминно-травяной коктейль), витаминотерапия (витамин "С" 0.5-3 р.-2нед., вит."А", галаскорбин), антиоксиданты (токоферол 30 мг -3 р.7дн., метионин 0.25-3 р.-7 дн), физиотерапия (УЗ или микро-волновая терапия волнами сантиметрового диапазона на область почек ). фитотерапия: толокнянка, почки и листья березы, полевой хвощ, ягоды и листья брусники, земляники, ягоды шиповника и ежевики - отдельно или в виде сборов: 2 ст. л. листьев и 2 ч. л. ягод заварить в 500 мл крутого кипятка, настоять 40 мин. и пить в горячем виде за 30 мин до еды 3 р. в день курсами по 2 мес. с перерывами 20 дней .

гестоз легкой

степени

отвар корня валерианы, настойка пустырника, курантил 0.025-3 р., эуфилин 0.15-3 р.,токоферол ацетат 30 мг -2р., сиднофарм А(недлительное 0.002 2-3 р.,метионин 0.25-3р., течение) аскорбиновая кислота 0.5 -3 р.,фитотерапия

(см.лечение предгестоза).

Б (длительное

течение)

инфузионная терапия : реополиглюкин-гепариновая, реоглюман- гепариновая смесь 400.0 в/в кап. 2-3 дня. седативная терапия : отвар корня валерианы, триоксазин 0.3 -2 р.,седуксен 15 мг 2 р. дезагреганты, антиокагулянты: курантил 2.0 -2 р. в/в или 0.025 -3 р.перорально, эуфилин

0.15 -3 р., гепарин 10.000 ЕД в сутки. антиоксидантная терапия : токоферол

100 мг в сутки - 10 дней в/м, унитиол 5%-5.0 в/в или в/м 2-3 раза,

аскорбиновая кислота 5% - 10.0 в/в. периферические вазодилататоры:

сиднофарм 0.002 - 3 р.(под язык), клофеллин 0.00075 - 2р.,коринфар.

гипотензивная терапия (проводится при отсутствии эффекта от применения препаратов вышеперечисленных групп): дибазол 1% - 4.0 - 3 р.в/м, папаверина гидрохлорид 2% - 2.0 - 3р. п/к, магнезиальная терапия. антигипоксанты: витамин В6 - 5% - 5.0 - 10.0 в/в или в/м, цитохром "С" - 5.0 в/м, метионин 0.5 - 3 р. восполнение дефицита железа (при его наличии) конферон 0.25 - 3 р. 2-3 недели. Диуретики - только растительного происхождения (см. фитотерапию).

Гестоз средней

степени тяжести

отвар корня валерианы, триоксазин, седуксен 2;0 в/в или в/м; реланиум 2.0 - 2 р. в/м ; дроперидол 0.25 % - 3.0 - 2 р. (недлительное инфузионная терапия : реополиглюкин - гепариновая смесь 400.0 мл в/в капельно, криоплазма 150 мл + гепарин 5.000 ЕД, альбумин 200 мл; реополлиглюкин 400.0 + сульфат магния 25% - 30 мл в/в капельно. Инфузионная терапия проводится в течение 3-х дней . Гепарин 15.000 ЕД в сутки (10.000 ЕД п/к и 5.000 ЕД в/в капельно ) -7 дней; курантил 2.0 в/в 2-3 р.,эуфиллин 2.4% - 10.0 в/в 2-3 р.,; токоферол 200 мг в сутки в/м 7-10 дней, метионин 0.5-3 р.-2 нед., аскорбиновая кислота 5% -5.0 в/в - 3 р.-7 дней. Сиднофарм 0.002 -3 р., коринфар , клофеллин 1.0 в/м 2 р., дибазол 1% -4.0 - 3 р. в/в или в/м, папаверин 2% - 2.0 п/к -3 р., магнезиальная терапия. Витамин В6 -5% -10 в/в -3 р., цитохром "С" -5.0 в/в. При дефеците железа - конферон 0.25 - 3 раза

в течение 3-х недель. полифер 400.0 в/в кап. Диуретики – только растительного происхождения.

Б (длительное течение)

см. терапию при недлительном течении.

инфузнонная терапия проводится 4 дня, при достижении положительном эффекте после указанного курса - 1 раз в 2-3 дня номер 3-4 инфузионные среды: реоглюман-гепариновая смесь 400,0; гепаринизированная криоплазма (150, криоплазма + 5,000 ед гепарина), альбумин 10%- 200,0; реополиглюкин 400,0 + 30мл 25% сульфата магния в/в кап., со скоростью 20 - 24кап. в мин.

Гестоз тяжолой степени

седативная терапия:дроперидол 0,25%-3,0-3-4 р. в/в и в/м; седуксен и н ф у з и о н а я т е р а п и я: реополиглюкин-гепариновая, реоглюман-гепариновая смесь (5-6 мл/кг), криоплазма 150-200мл + гепарин 5.000 в/в кап., альбумин 10%(20%)-200,0 в/в кап. суточный обьем инфузионной терапии-1200-1600мл, скорость введения -20-24кап. в мин., под контролем А/Д, ЦВД, почасового диуризма. при эффективности-продолжительность 4-5 дня. дезагриганты, антиагриганты: курантил 2,0 3р. в/в,; эфиллин 2,4%-10,0 в/в 3-4р., гепарин 15-20.000 ед в сутки (10.000 ед п/к и 10.000 ед в/в капельно)-5-7 дней (лечение гепарином - под контролем свертывающей системы) 1раз в 2-3 дня, максимальная суточная доза - 350 ед/кг, лечение закончить за 2 дня до родов) а н т и о к с и д а н т ы :токоферол 300 мг 2 р. в/м - 7 дней, унтиол 5%-5,0 в/в 3 р., аксиоскорбиновая кислота 5%-10,0 в/в 3р. (7 дней). г и п о т е н з и в н а я т е р а п и я : дибазол 1% - 4 - 6,0 в/в или в/м., папаверин 2% - 2,0 п/к 4 р., клофелин 1,0 в/м или в/в 2 - 3 р., сиднофаром 0,002-3р. (коринфар), магнезиальная терапия(по Бровкину: либо- в/в капельно: 25% - 20-30мл + 400,0 реополиглюкина) 20 кап в мин. При высоких цифрах А/Д в родах - проведение управляемой нормотонии: нитропруссид натрия 30 мг + глюкоза 5%-500мл в/в кап. (в темной склянке), начиная с 6-8 кап., постепенно увеличивая до достижения уровня нормотонии.

а н т и г и п о к с а н т ы: цитохром "С" 5,0 в/в - 3 р., витамин В6 1,0 в/в -3 р.

в о с п о л н е н и е дефицита ж е л е з а: полифер 400,0 в/в кап. номер 2-3

через день, конферон 0,25-3 р.-3 нед. Диуретики - только при отсутствии

эффекта от инфузионной терапии (реоглюман), после восполнения дефицита

ОЦК, при гематокрите не более 35% (однократно) лазикс 20-40 мг с переходом

на фитотерапию.

с р о к и л е ч е н и я б е р е м е н н ы х с г е с т о з а м и, п о к а з а н и я

к д о с р о ч н о м у р о д о р а з р е ш е н и ю

В результате комплексной терапии беременных с гестозами может быть достинут положительный эффект, частичный либо отрицательный (отсутствие эффекта).

В случае достижения положительного эффекта от проводимой терапии беременность продолжается до срока жизнеспособного плода или срока наступления родов.

При частичном эффекте от терапии допустимо пролоногирование беременности до срока жизнеспособного плода.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии показано досрочное прерывание беременности. Сроки возможного проведения определяются степенью тяжести гестоза и длительностью его существования.

п о к а з а н и я к д о с р о ч н о м у р о д о р а з р е ш е н и ю

1. гестоз легкой степени при отсутствии эффекта от лечения:

а). при недлительном течении в течении 3-х недель;

б).при длительном течении-в течении 2-х недель.

2. гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от терапии:

а).в течение 7-10 дней при недлительном течении;

б).5-7 дней при длительном течении.

3. гестоз тяжелой степени-при безуспешности проведениякомпексной интенсивной терапии в течение 1-2 суток.

4. ослсжненный гестоз:

а).преэклампсия-при неэффективности теравпии в пределах 3-5 часов;

б).эклампсия-немедленное родоразрешение.

5. гестоз, сопровождающийся выраженной гипотрофией плода и фпн.

С целью досрочного родоразрешения больным с гестозом назначается создание ускореного гормонально-энергетического фона, при "зрелой" шейке матки проводится медикаментозное родовозбуждение по схеме (Штейна-Курдиновского) со вскрытием плодного пузыря и последующим введением утеротонических средств (внутривенное введение окситоцина 5 ие на 500мл 5% р-ра глюкозы; энзапроста 1 мл на 5% р-ре 500 мл глюкозы - до 30 кап. в мин).

Показания к операции кесарева сечения при гестозах во время беременности:

1.эклампсия при неподготовленных родовых путях - показано немедленное родоразрешение на фоне интенсивной комплексной терапии

2.преэклампсия - при неэффективности интенсивной терапии на протяжении 3 - 5 часов и отсутствии биологической "зрелости" шейки матки.

3.гестоз тяжелой степени - при безуспешном проведении терапии в течении суток (и неподготовленных родовых путях).

4.осложненные формы гестоза:

а)подозрение на кровоизлияние в мозг;

б)кровоизлияние в сетчатку;

в)амавроз;

г)отслойка сетчатки;

д)коматозное состояние;

е)острая почечная недостаточность;

ж)преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

5.гестоз, сопровождающийся выраженной фето-плацентарной недостаточностью и пренатальной гипотрофией плода.

6.отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения, сочетание гестоза с акушерской паталогией (тазовое предлежание и т.д.).