10.Дневник наблюдения.
16.02.15г. Общее состояние удовлетворительное.Физиологические отправления в норме. Температура тела в норме. Кожа и слизистые умеренно бледные. Дыхание свободное, везикулярное. Язык влажный, с серым налетом. Живот не вздут, симметричен, мягкий, безболезненный Жалобы на плохое настроение, голоса. Астенизирована, неряшлива. Речевому контакту доступна формально. На заданные вопросы отвечает тихим голосом, по существу, неохотно, односложно. Сохраняют актуальность галлюцинаторные переживания. Мнестико-интеллектуально снижена по органическому типу. Критика отсутствует. АД 140/80, ЧДД 17, ЧСС 74.
Назначения:
Галоперидол 1,0 в/м 2 раза в сутки
Анафранил 2,0 в/м 2 раза в сутки
ПК-мерц 500,0 в/в кап 1 раз в сутки
Феназепам 2,0 в/м на ночь
19.02.15 г Общее состояние удовлетворительное.Физиологические отправления в норме. Температура тела в норме. Кожа и слизистые умеренно бледные. Дыхание свободное, везикулярное. Язык влажный, розовый. Живот не вздут, симметричен, мягкий, безболезненный Жалобы на слабость, неустойчивое настроение. Астенизирована, неряшлива. Эмоционально маловыразительна. Доступна формальному контакту, ориентирована правильно во всех видах, на заданные вопросы отвечает тихим голосом, неохотно, односложно, содержание своих переживаний полностью не раскрывает. Обстановкой не тяготится. АД 140/80, ЧДД 17, ЧСС 74.
Назначения:
Галоперидол 1,0 в/м 2 раза в сутки
Анафранил 2,0 в/м 2 раза в сутки
ПК-мерц 500,0 в/в кап 1 раз в сутки
Феназепам 2,0 в/м на ночь
24.02.15 г Общее состояние удовлетворительное.Физиологические отправления в норме. Температура тела в норме. Кожа и слизистые умеренно бледные. Дыхание свободное, везикулярное. Язык влажный, розовый. Живот не вздут, симметричен, мягкий, безболезненный Жалобы не предъявляет. Контакту доступна формально. Ориентирована правильно во всех видах, на заданные вопросы отвечает тихим голосом, односложно, неохотно, содержание своих переживаний полностью не раскрывает, но отмечает, что «голоса стали тише». Внимание неустойчивое, мышление паралогичное, ригидное, с соскальзыванием. Мнестико-интеллектуально снижена. Критика отсутствует.АД 140/80, ЧДД 17, ЧСС 74.
Назначения:
Галоперидол 1,0 в/м 2 раза в сутки
Анафранил 2,0 в/м 2 раза в сутки
ПК-мерц 500,0 в/в кап 1 раз в сутки
Феназепам 2,0 в/м на ночь
11.Диагноз при поступлении
Органическое бредовое расстройство
12.Клинический диагноз и его обоснование
Учитывая жалобы больной на общую слабость, плохой сон, неустойчивое настроение, данные анамнеза: «Со слов больной еще в молодости отмечала у себя частые перепады настроения, "то плакать, то смеяться хотелось". Психически больна с 2002 года, когда стала, по словам соседей сожителя, неадекватной, без причин кричать на людей, выяснять отношения по пустякам, драться, агрессивно отвечать на простые вопросы, подобные инциденты сменялись замкнутым состоянием больной, она закрывалась в комнате, молчала. В то время больная работала секретарем, работоспособность не была снижена, взаимоотношения с окружающими ухудшалось. Нарушения сна, аппетита не отмечалось. Лечение не проводилось. С течением времени состояние ухудшалось. Впервые была госпитализирована по просьбе сожителя после очередного агрессивного состояния, закончившегося дракой. Неоднократно лечилась в психиатрических больницах, последняя госпитализация в СКИБ №1 в марте 2013 года. Настоящая госпитализация по направлению КПД в связи с обострением состояния - стала «слышать голоса», появились страх, тревога. В начале заболевания пациентка отмечала у себя частые перепады настроения, "то плакать, то смеяться хотелось". По словам соседей сожителя, неадекватной, без причин кричать на людей, выяснять отношения по пустякам, драться, агрессивно отвечать на простые вопросы, подобные инциденты сменялись замкнутым состоянием больной, она закрывалась в комнате, молчала. Взаимоотношения с окружающими ухудшалось. Нарушения сна, аппетита не отмечалось. Лечение не проводилось. С течением времени состояние ухудшалось.
Критика к собственному состоянию нарушена, данные подтверждены показаниями соседей, сожителя. У пациентки и сожителя неоднократно случались драки на фоне приступов больной, вследствие которых она получала ЧМТ с потерей сознания, что обусловило органическую составляющую бредового расстройства.
Со слов больной психоактивные вещества в течение жизни не употребляла. Употребление алкоголя и курение в небольших количествах подтверждает, «по праздникам употребляю алкоголь, когда выпью могу позволить себе сигарету». Случайных преднамеренных отравлений в течение жизни не было.
Учитывая данные обследования: ЭЭГ от 05.02.2015г
Выраженные изменения БЭА мозга с нерегулярным альфа-ритмом спиком мощности на низких частотах, повышенным содержанием альфа-волн в передних отделах. повышенным индексом медленных колебаний, стертыми зональными различиями, тенденцией к невысокой полиморфной вспышечной активности без типичных эпи-знаков. Дисфункция диэнцефальных неспецифических структур с низкой реактивностью коры, консультацию дерматовенеролога от 05.02.2015г.Сифилис нервной системы, прогрессивный паралич. А также данные психического статуса: качественное нарушение восприятия в виде императивных вербальных слуховых галлюцинаций, расстройства мышления по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо») и по содержанию (высказывание бредовых идей отношения и воздействия, а также формирование паралогичных умозаключений, память снижена (в основном фиксационная), отмечаются соскальзывающие ассоциации.Обнаружены расстройства внимания в виде патологической прикованности, отмечено некоторое снижение эмоциональной активности, гипомимия, выявлены признаки депрессивного синдрома, нарушения в двигательно-волевой сфере в виде гипобулии. Критика к болезненному состоянию отсутствует. Поставлен диагноз:
Основное заболевание - Органическое бредовое расстройство в связи со смешанным заболеванием (ЧМТ, нейросифилис)
Осложнения основного заболевания - нет
Сопутствующие заболевания – ДЭП 2 степени сложного генеза. Прогрессирующий паралич. Сифилис нервной системы.